下肢静脉曲张性溃疡验案一则

病案 方某,女,79岁。2011年6月17日入院。因“双下肢青筋迂曲20余年伴左小腿皮肤溃烂2月余”就诊。患者有下肢静脉曲张史20余年,2月前因皮肤瘙痒搔抓后出现左小腿皮肤溃破不敛,未予重视,疮面迅速扩大,范围约7cm×6cm,伴疼痛明显,先后至多家医院诊治,予静脉滴注抗生素,疮

正文

病案 方某,女,79岁。2011年6月17日入院。因“双下肢青筋迂曲20余年伴左小腿皮肤溃烂2月余”就诊。患者有下肢静脉曲张史20余年,2月前因皮肤瘙痒搔抓后出现左小腿皮肤溃破不敛,未予重视,疮面迅速扩大,范围约7cm×6cm,伴疼痛明显,先后至多家医院诊治,予静脉滴注抗生素,疮面仍迅速扩大,2周前患者出现发热,体温最高39℃,外院静脉滴注抗生素后身热退,但疮面扩大至整个小腿,疮面疼痛日夜不能缓解。患者否认糖尿病史。就诊时患者左小腿皮肤溃烂不敛,疮面疼痛较剧,影响夜寐,乏力,懒言,身热平,纳欠佳,二便调。诊见:患者形体消瘦,面色萎黄,精神较萎,左小腿见一巨大疮面,自膝下至踝部上方绕小腿一周,疮内见黄白色腐肉附着牢固难脱,脓水稀薄较少,疮面痛不可触,疮周皮肤肿胀瘀暗稍红,肤温偏高;双下肢浅静脉显露迂曲,可扪及结节,部分皮肤瘀暗。舌质淡暗,苔黄腻,脉弦细。辨为溃疡之湿热瘀阻证,治以清热利湿,和营托毒。方用四妙丸合萆薢渗湿汤加减,处方:苍术、桃仁各12g,黄柏、薏苡仁、粉萆薢、土茯苓、赤芍、车前草、忍冬藤各15g,川牛膝、泽泻各9g,生黄芪30g,皂角刺12g,生甘草6g。疮面外用九一丹、脉血康胶囊、清凉油乳剂、红油膏厚敷,每天1次,同时配合蚕食清创。10天后,患者诉疮面疼痛明显减轻,夜寐改善,精神好转,纳仍欠佳,查见左小腿疮内腐肉明显减少,疮底露出淡红色肉芽,部分疮中见白色皮岛生长,疮周肤红消退,肿胀减轻,黄腻舌苔渐化,前方去赤芍、土茯苓、车前草,加白术9g,茯苓、炒麦芽各15g,丹参30g。疮面外治基本同前。1周后,患者诸证改善,疮面腐肉基本已尽,部分见少量黄白色脓点,疮面肉色转红,分泌物色泽明净,疮中白色皮岛增多扩大,部分皮岛融合成片。舌质淡暗,苔薄白,脉弦细。辨为气虚血瘀证,治以益气化瘀,健脾升阳,补肾填精。方用补阳还五汤合补中益气汤、六味地黄丸加减,处方:生黄芪、鸡血藤、葛根、丹参各30g,党参、茯苓、淫羊藿、熟地黄、薏苡仁各15g,当归、桃仁各12g,白术、红花、地龙、川牛膝、炙甘草各9g。外用药有生肌散、脉血康胶囊、复黄生肌愈创油乳剂、白玉膏,每天1次。1周后,患者出院后门诊随访,查见疮面已愈合,续服前方以巩固治疗,同时嘱患者弹力绷带绑缚下肢以促进静脉回流,保护疮面,减少复发。

按语:本案患者年近八旬,有筋瘤病史,小腿经搔抓后染毒溃烂久不收口,其病机为脏腑虚衰,气血亏虚,脾虚中气下陷,气虚血瘀为本,湿热邪蕴为标,“急则治其标”,治以清热利湿祛邪,佐以和营托毒,方用四妙丸合萆薢渗湿汤加减。外治考虑到疮面巨大,腐肉附着牢固难脱,脓水稀薄较少,故用清凉油乳剂,红油膏厚敷煨脓祛腐,脉血康胶囊祛瘀化腐,待腐肉松动后配合蚕食清创以加速腐脱过程。经治疮面腐肉渐脱,疮周肤红消退,肿胀减轻,故方中清热利湿之品递减,酌加健脾化湿药物。后疮面腐肉基本已尽,湿热之邪十去八九,虚瘀之象渐显,“缓则治其本”,治以补虚活血,佐以清解余邪,方用补阳还五汤合补中益气汤、六味地黄丸加减,方中重用生黄芪大补元气,使气旺而血行,葛根升阳举陷,淫羊藿、熟地黄补肾填精。外治用脉血康胶囊活血生肌,复黄生肌愈创油乳剂煨脓长肉以加速疮面愈合。如此,分期辨证论治为主,标本兼治,内治与外治相结合,局部与全身治疗相结合,注重祛瘀化腐、活血生肌、煨脓祛腐、煨脓长肉的灵活应用,本案巨大慢性下肢溃疡收敛神速,疗效甚佳。

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