胸腔镜在肺癌治疗中的应用现状及进展

肺癌是当前危害人类生命和健康最严重的恶性肿瘤,根据世界卫生组织协会分支机构国际癌症研究协会(IARC)和美国癌症协会报告,我国2011年世界人口调整肺癌男性发病率为45.0/10万,女性发病率为19.9/10万,近年来肺癌的发病率呈明显上升趋势。外科治疗仍然是主要手段,肺癌的标准

正文

肺癌是当前危害人类生命和健康最严重的恶性肿瘤,根据世界卫生组织协会分支机构国际癌症研究协会(IARC)和美国癌症协会报告,我国2011年世界人口调整肺癌男性发病率为45.0/10万,女性发病率为19.9/10万,近年来肺癌的发病率呈明显上升趋势。外科治疗仍然是主要手段,肺癌的标准术式为肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫术。目前胸部后外侧切口是标准开胸切口,其不利之处是皮肤切口长24~30cm,需切断胸壁主要肌肉和切除或切断肋骨,如果开胸时动作粗暴或关胸草率,术后易发生上肢活动受限和持续切口疼痛,使一些年龄较大、肺功能差的患者由于不能耐受手术而失去手术机会。随着器械外科技术的不断完善,推动了微创外科技术的发展,目前微创手术治疗肺癌主要包括3种手术方式,即完全性电视胸腔镜手术(C-VATS)、胸腔镜辅助小切口手术(a-VATS)、小切口开胸手术(MT)。自1992年第1例对肺门解剖彻底的胸腔镜肺叶切除术以来,这一手术目前已广泛开展,但很多医生还不适应这种技术,所以只有不到10%的肺叶切除术是通过胸腔镜完成的。胸腔镜在以下几方面仍存在较多争议。现对胸腔镜在肺癌治疗中的应用现状及进展作一综述。

一、术式标准

辅助切口的长度是多少?是否使用肋骨撑开器?通过辅助切口观察术野还是仅通过监视器观察术野?辅助小切口直视下操作算不算胸腔镜手术?C-VATS具有如下特点:(1)完全腔镜下操作,解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。(2)手术切口明显缩短,肺癌的电视胸腔镜手术(VATS)主操作孔缩短为3~5cm,胸壁肌肉切断少,出血量少,愈合后瘢痕少。(3)不撑开肋骨,对肋骨无牵拉,术后恢复快。(4)标本取出方便。a-VATS是在胸腔镜辅助下做一个肋间小切口,术者通过小切口撑开肋间,将VATS与MT结合起来,取长补短,更易做到解剖性肺叶切除。

二、手术适应证和禁忌证

适应证主要为<3cmⅠ期周围型肺癌及部分Ⅱa期肺癌、胸腔无严重粘连、肺裂发育较完整者。禁忌证为肿瘤较大、中央型肺癌、纵隔淋巴结转移、不能耐受单肺通气麻醉、严重胸腔粘连者。胸腔镜肺叶切除术随着器械设备的不断发展,其适应证也在不断的扩充,卜梁等报道直径≥5cm肺癌的全胸腔镜肺叶切除术,直径≥5cm和直径<5cm者在中转开胸率、手术时间、术中出血量和并发症发生率、手术彻底性、淋巴结清扫站数、枚数、局部复发率、1年生存率方面比较差异无统计学意义(P>0.05),认为全胸腔镜肺叶切除术治疗部分肿瘤直径≥5cm的非小细胞肺癌(NSCIC)是安全可靠的。自Kirby等最早报道胸腔镜肺叶切除术后,胸外科医生开始尝试将胸腔镜应用于更为复杂的肺癌手术,Cedars-Sinai医学中心在胸腔镜肺叶切除术达到1500例时,有13例实施胸腔镜袖式肺叶切除术。Nakanishi报道134例胸腔镜肺叶切除术,其中5例同时做了支气管成形,术后均未出现与成形有关的严重并发症,随访患者均存活,无肿瘤复发。Schmid等报道了达芬奇机器人辅助胸腔镜行右肺上叶切除术,整个手术时间364min,术后9d拔出胸管,第14天纤维支气管镜示吻合口良好愈合,15d出院。而肺叶切除是胸腔镜典型的、有代表性的手术。

三、肿瘤学意义的彻底性

一些胸外科学者对胸腔镜肺叶切除术的肿瘤学彻底性有所顾虑,目前多数观点认为对Ⅰ期NSCLC可行、Ⅱ期有争议、Ⅲ期属禁忌证。2006年版美国国家综合癌症网(NCCN)中规定,任何途径的肺癌根治术需要能够完成3组N2淋巴结清扫,D’Amico等分析了NCCN的数据,胸腔镜下肺叶切除术纵隔淋巴结清扫站数和枚数与传统开胸手术比较差异无统计学意义(P>0.05)。Yan等做了详尽的Meta分析,胸腔镜肺叶切除术与常规开胸手术持久漏气、心律失常、肺炎、死亡、局部复发的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),全身复发率、5年病死率比较差异有统计学意义(P<0.01),认为在早期NSCLC,胸腔镜下肺门与纵隔淋巴结清扫与传统手术相比范围和程度相当,对临床早期NSCLC患者是可接受的。日本的Sagawa等对29例Ⅰ期肺癌患者首先进行了胸腔镜肺叶切除和纵隔淋巴结清扫,然后由另一组胸外科医生采用标准后外侧切口开胸再进行淋巴结清扫,结果显示胸腔镜右侧手术平均切除40.3(23~73)枚淋巴结,平均遗漏1.2(0~6)枚淋巴结;胸腔镜左侧手术平均切除37.1(23~51)枚淋巴结,平均遗漏1.2(0~4)枚淋巴结,结论胸腔镜手术仅残留淋巴结2%~3%,在Ⅰ期肺癌可以接受。

四、胸腔镜与传统开胸手术治疗肺癌的比较

胸腔镜肺叶切除术与开胸手术相比具有创伤小、术中出血少、引流管时间短、住院时间短等优势。胸腔镜对全身免疫功能的影响,Tajiri等比较了63例a-VATS、168例C-VATS、61例标准后外侧开胸手术的肺叶切除术,发现前两者的肌酸磷酸激酶和C反应蛋白水平、失血量、疼痛视觉模拟评分、止痛药用量较开胸组低。Yim等通过测定血中肿瘤坏死因子、白细胞介素(IL)-1、IL-8和IL-10,结果显示VATS组明显低于开胸组,差异有统计学意义(P<0.01)。

五、胸腔镜肺叶切除术的安全性

McKenna和罗晓阳报道12年中完成的胸腔镜肺叶切除术1100例,结果手术病死率0.8%,无一例术中由于出血死亡,中转开胸手术仅2.5%,术后中位住院时间3d,术后84.7%患者无并发症。有报道比较66例VATS(VATS组)和686例传统开胸手术(开胸组)的安全性,VATS组有更少的肺不张(P=0.035)、更短的胸腔导管引流时间(P=0.029)和住院时间(P<0.001),手术病死率相似(VATS组0,开胸组1.6%,P=1.000)。Hennon等报道对分期晚的肺癌患者行VATS和传统开胸手术在术中失血量、手术时间、主要并发症、住院时间、生存率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。胸腔镜缺少常规及时有效的止血方法,多需要及时中转开胸手术,Park等报道了738例胸腔镜肺叶切除术,其中34例中转开胸手术,常见原因为淋巴结与血管致密粘连。虽然胸腔镜技术在肺癌外科中不能完全替代开胸手术,但在肺癌的诊断、分期和Ⅰ期肺癌中具有无可比拟的优势,胸腔镜与传统开胸手术优势互补。

六、作为肿瘤根治术的远期效果

Yamamoto等报道了胸腔镜肺叶切除术325例,其中21例(6.5%)中转开胸,术后随访66个月。其中ⅠA期总的生存率和5年无瘤存活率分别为85%和83%,ⅠB期分别为69%和64%,Ⅱ期分别为48%和37%,Ⅲ期分别为29%和19%,认为胸腔镜肺叶切除术与开胸手术5年生存率相当。多数学者认为目前证据支持对早期NSCLC行胸腔镜肺叶切除术可达到传统开胸的肿瘤学完全性切除,胸腔镜治疗Ⅰ期肺癌的远期疗效是令人满意的。

不同医学中心胸腔镜肺叶切除术的操作有很大不同,导致难以对此技术进行评价,远期结果存在争议。Fajah等认为因缺乏随机临床试验、病例选择偏差等人为因素,VATS患者比传统开胸手术患者肿块更小(P<0.001)、Ⅰ期比例更高(P=0.030)、淋巴结切除比例更高(P<0.001)、手术医生更有经验(P<0.001)、所在医院手术量更大(P<0.001);调整组间差异之后,两组患者早期死亡风险、长期病死率相当;RosweⅡPark癌症研究所的Nwogu等也得出了相似的结论。

CALGB39802是第一个关于标准胸腔镜肺叶切除术的前瞻性多中心临床研究,将胸腔镜肺叶切除术标准化为1个4~8cm的切口、2个0.5cm的操作孔、不撑开肋骨。共入组128例、直径≤3cm的周围性肺结节,其中111例是ⅠA期NSCLC,96例成功施行胸腔镜肺叶切除术,中位手术时间为130min,中位胸腔引流时间为3d,死亡3例,均与胸腔镜无关。

七、展望

2007年版美国NCCN肺癌诊疗指南中,提出对Ⅰ期NSCLC,VATS是一种可行的选择。VATS在肺癌外科领域虽然已应用10余年,但并未规范、普遍性推广应用。在胸腔镜下完成与传统开胸手术同等质量的胸外科手术,已成为21世纪胸外科医生追求的目标。由刘伦旭等提出的单向式全胸腔镜肺叶切除术,使难度很高的胸腔镜手术简化易行,标志着我国胸腔镜肺叶切除术的成熟。随着临床经验的不断积累、手术器械的改进、手术技术的提高,VATS会被越来越多的临床医生所应用,胸腔镜在肺癌治疗中的作用会进一步扩大。

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