他汀治疗显著改善缺血性卒中患者预后

他汀治疗显著改善缺血性卒中患者预后2010年2月9-11日,第36届国际卒中大会(ISC)在美国洛杉矶召开,会场上,无论是关于卒中一级预防用药或二级预防靶标的热烈讨论,还是治疗-转运论坛的火爆程度,或者各项新治疗方法的相关报告,都反映了卒中治疗过程中临床医生关注的问题。而关于他汀

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他汀治疗显著改善缺血性卒中患者预后

2010年2月9-11日,第36届国际卒中大会(ISC)在美国洛杉矶召开,会场上,无论是关于卒中一级预防用药或二级预防靶标的热烈讨论,还是治疗-转运论坛的火爆程度,或者各项新治疗方法的相关报告,都反映了卒中治疗过程中临床医生关注的问题。而关于他汀在缺血性卒中患者治疗中相关作用的口头报告也给我们的临床实践带来很大启示。

调查显示,全世界每年有795000人罹患卒中。在美国,平均每40秒即有1人罹患卒中,每4分钟,就有1人死于卒中。而在中国,每12秒钟就有1例新发卒中患者,每21秒就有1人死于卒中。卒中已成为我国第一大致残和前三位致死疾病,这就是我国的卒中现状。鉴于此,卒中的一级和二级预防应引起广大医务工作者的重视。

动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要发病机制,而他汀作为抗动脉粥样硬化的基石药物,对动脉粥样硬化性卒中的疗效已得到多项临床研究的证实。本届ISC上,两项口头摘要报告中的研究再次证实了他汀治疗在改善缺血性卒中后生存率方面的益处。

缺血性卒中住院期间应用他汀可显著改善卒中后生存率

美国亚历山大(Alexander C Flint)等进行了一项研究,入组8837例缺血性卒中患者。对这些患者进行分析后的结果显示,他汀应用(卒中前、中、后)与卒中后生存率呈正相关(P值均<0.001);住院期间,他汀应用与生存率改善相关[比值比(OR)=0.35,P<0.001,图1],而住院期间停用他汀则会导致生存率大幅降低(OR=11.4,P<0.001,图2)。研究同时显示,这种生存率改善具有剂量依赖性(图3),而他汀应用越早、应用时间越长,患者死亡风险越低(图4)。为了排除适应证导致的可能混杂因素,应用相关技术进行分析后的结果证实了研究者最初的发现。

本研究结果显示:对于卒中患者来说,①住院期间应用他汀可显著改善生存率;②住院期间停用他汀显著降低生存率;③卒中后生存率与他汀间的关系具有剂量依赖性,在一定剂量范围内,他汀剂量越大,生存率改善程度越高;④越早应用他汀,生存率越高,死亡风险越低。

可见,他汀不仅仅应该作为患者的出院带药进行卒中的二级预防,还应该是缺血性卒中院内治疗的重要用药。

他汀是缺血性卒中院内治疗的重要用药

机制支持

基础研究表明,动脉粥样硬化性缺血性卒中发生的共同机制为:动脉粥样硬化发生后,由于脂质或血液有形物质在管腔内沉积后导致斑块形成和血管狭窄,严重的血管狭窄可导致局部脑组织低灌注损伤,而高血压等危险因素可以诱发不稳定斑块破裂或脱落,导致局部血栓形成或远端血管栓塞。

由此可见,动脉粥样硬化是引起缺血性卒中的重要原因。

研究证实

作为抗动脉粥样硬化的基石药物,他汀通过改善内皮功能、减少炎症、抑制凝血反应等多种途径稳定甚至逆转斑块的作用已得到多项循证医学证据的验证。

SPARCL研究显示,对于近期发生过卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)而无冠心病史的患者来说,阿托伐他汀80 mg/d可显著降低再发卒中风险及主要冠脉事件发生率。本届会议上公布的上述研究结果同样证实,缺血性卒中住院期间应用他汀可显著改善卒中后生存率。

本次会议上报告的另一研究证实,对于动脉粥样硬化性缺血性卒中患者来说,既往进行过他汀治疗与较小的梗死面积(IVol)(63 对 246 cc,P=0.01)、出院时美国国立卫生研究院神经功能障碍评分(NIHSS)较低(11 对 17,P=0.05)和较好的侧支循环(CPC)(P=0.04)相关。也就是说,他汀应用可能有利于正在进行血管内手术的动脉粥样硬化性缺血性卒中患者,使其预后更好。

指南推荐

《卒中》(Stroke)杂志近日发布的更新版《缺血性卒中及TIA二级预防指南》中,对有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者,如果LDL-C≥100 mg/dl、即使无冠心病,推荐应用有强化降脂效果的他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险(Ⅰ级推荐,证据水平B)。

动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者,即使无冠心病,将LDL-C降低50%或将LDL-C目标水平设定为<70 mg/dl(1.8 mmol/L)是合理的,可以取得最大获益(Ⅱa级推荐,证据水平B)。

动脉粥样硬化管理对于卒中预防和治疗的重要性已得到多项临床研究的证实,这对于我国这样一个卒中高发的国家来说尤为重要。而作为抗动脉粥样硬化的基石药物,他汀对于缺血性卒中,尤其动脉粥样硬化性缺血性卒中的疗效更加突出,这在国内外多项指南中都有建议。本届ISC会议上公布的研究再次证实了他汀治疗对于缺血性卒中患者预后的改善作用,并且及早、足剂量应用的患者获益更多。可见,对于动脉粥样硬化性缺血性卒中患者来说,入院即开始他汀治疗,可能是缩小指南与临床实践之间差距的有效手段。[4331501]

(首都医科大学宣武医院神经内科 武剑)

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