CT、C臂联合导引椎体成形术对重度压缩性骨折的临床应用

时间:2009年06月17日17:51 来源:当代医学作者:李文华 陈志瑾 迟长功 童国海[摘要] 目的 探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗椎体病变引起的重度压缩性骨折及上胸椎压缩性骨折的技术操作和临床疗效。方法 回顾性分析了52例PVP患者,其中①组:46例共47个重度压缩的椎体

正文

时间:2009年06月17日17:51 来源:当代医学

作者:李文华 陈志瑾 迟长功 童国海


[摘要] 目的 探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗椎体病变引起的重度压缩性骨折及上胸椎压缩性骨折的技术操作和临床疗效。方法 回顾性分析了52例PVP患者,其中①组:46例共47个重度压缩的椎体,②组:6例共6个上胸椎压缩骨折的椎体,均在CT、C臂联合导引下经单侧椎弓根行PVP。①组:胸椎20个,腰椎27个,平均年龄72.5岁,平均骨折压缩程度75.6%;②组:平均年龄63.6岁,平均骨折压缩程度49.6%。所有患者均在术后行CT扫描以评价骨水泥充填情况及有无渗漏。疗效判断按WHO标准进行,并对结果进行分析总结。结果 两组共52例全部成功。平均手术时间:19min。平均骨水泥注入量:2.1ml。CT显示骨水泥均在椎体中充填满意,2例2个椎体发生椎旁少量骨水泥渗漏,未出现神经损害症状。术后随访有效率96.2%。结论 CT、C臂联合导引下PVP治疗重度及上胸椎压缩性骨折的方法安全、有效。


[关键词] 椎体成形术;CT;C臂;重度;上胸椎


Clinical significance of CT and C-arm fluoroscopy in vertebroplasty


LI Wen-hua , CHEN Zhi-jin, CHI Chang-gong , TONG Guo-hai


Department of Radiology. Huangdao Hospital of Traditional Chinese Medicine, Qingdao 266500,China:


Department of Radiology.Luwan branch of Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200025,China:


Department of Radiology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200025,China.


[Abstract] Objective To analyze the techniques and therapeutic effects of percutaneous vertebroplasty under CT and C-arm fluoroscopy guidance in treatment of severe compression fracture of the vertebrae and compression fracture of the upper thoracic vertebrae. Methods Retrospective analysis of 52 patients who underwent percutaneous vertebroplasty was done, out of ①group: 46 patients had 47 severe compression vertebral fractures. ②group: 6 patients had compression fracture of the upper thoracic vertebrae. Both groups underwent unilateral pedicle access PVP under CT and C-arm fluoroscopy guidance. ①group: 20 thoracic vertebrae, 27 lumbar vertebrae, average age 72.5 years, average compression degree 75.6%. ②group: average age 63.6 years,average compression degree 49.6. All patients underwent post procedure CT to determine bone cement filling condition and leakage condition. Therapeutic effect was judged according to WHO standard, and the results were analyzed and summarized. Results There were 52 successful cases in the two groups. Average procedure time was 19 min. Average injected bone cement volume: 2.1ml. CT showed satisfactory filling of the bone cement in vertebrae, leakage of bone cement into paravertebral space was observed in 2 cases. No nerve damage and associated symptoms occurred, follow-up rate post procedure was 96.2%. Conclusion Vertebroplasty under CT and C-arm fluoroscopy guidance is safe and effective in treatment of severe compression fracture of the vertebrae and compression fracture of the upper thoracic vertebrae.


[Key word] Vertebroplasty; Computed Tomography; C-arm fluoroscopy; Severe; Upper thoracic vertebrae


经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)是治疗椎体压缩性骨折(compression fracture of vertabral body,VCF)的一种微创新方法,它能增加椎体抗压性及稳定性,具有理想的止痛效果,使患者恢复活动功能[1-3]。目前在欧美地区PVP已逐渐成为椎体疼痛性病变的一线治疗方案[4-8]。


传统的PVP都是在C臂(DSA)或CT单独导引下进行,而本文的PVP均在CT、C臂联合导引下进行,并且全部成功。笔者通过对以往被列为禁忌症或相对禁忌症的胸腰椎重度SVCF及传统导向方法受限的上胸椎VCF病例的回顾性研究,旨在探讨此类患者在CT、C臂联合导引下行PVP的技术操作及临床疗效。


资料和方法


一、临床资料


笔者自2001年10月~2006年10月共收治VCF病例181例。对其中中下胸腰椎SVCF及上胸椎VCF病例共52例进行回顾性研究:


其中①组中下胸腰椎SVCF共46例,男14例,女32例;年龄51~93岁,平均72.5岁;节段分布及压缩程度(见表1):其中②组上胸椎VCF共6例,男2例,女4例;年龄52~71岁,平均63.6岁;节段分布及压缩程度(见表2)。


二、治疗方法


1.术前准备:所有患者术前均需检查凝血功能、血常规、肝肾功能、胸腰椎X线正侧位片和病变椎体的CT扫描。CT扫描需观察椎体后缘有无破裂。当X线显示有多个椎体呈压缩性改变时,需通过MRI来明确骨折的新旧程度。


2.治疗设备及材料:CT、C臂透视机、COOK公司13G骨穿刺活检针及Muphy quick 1.0ml螺纹口注射器、Zimmer公司骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯PMMA)、18G穿刺针、消毒包一个以及经消毒的I型钡粉3g。


3.穿刺方法:“C”臂机置于CT床前,球管呈水平侧位放置,透视视野包括皮肤、整个椎体,病人俯卧于CT床,脚先进,在被手术的椎体皮肤上放置金属标记物。CT扫描,层厚、层距均3mm,选择其中一幅横断位图象设计进针路径,并测量进针的距离和角度。穿刺点局部皮肤麻醉,透视下18G 9cm穿刺针作导引,穿刺的角度、路径与测量相相符,CT扫描观察18G穿刺针的路径,然后调整角度,透视下顺着18G穿刺针的路径穿入13G骨穿针,用小槌敲入13G骨穿针至椎体中央前1/3处。调制骨水泥,在透视下注入骨水泥。最后再进行一次CT扫描,以观察骨水泥在椎体内的分布。


4.术后处理:嘱病人俯卧2小时,并观察生命体征,应用抗生素预防感染3天。术后5天病人出院,定期随访。


结果


1.52例患者的53个椎体均顺利地完成了穿刺,成功率为100%。经左侧椎弓根进针17例,经右侧椎弓根进针35例,骨水泥注入量为0.8~5ml,平均2.2ml。


2.临床疗效 (见表3) 疗效判断按WHO标准[9],CR:疼痛完全缓解,PR:部分缓解,MR:轻微缓解,NR:无缓解。随访时间6~48月,本组CR率88.5%,PR率7.7%,有效率为96.2%。其中骨质疏松所致的压缩性骨折效果最好(CR率为96.88%)。术后随访有一例骨质疏松患者先后出现相邻椎体的压缩性骨折,对病变椎体再次进行PVP治疗。


3.并发症 本组2例2个椎体发生椎旁少量骨水泥渗漏,未出现神经损害症状。其余术后CT复查,骨水泥均未发生渗漏,无临床并发症发生。


4 典型病例1


女80岁患者走路不慎跌倒,臀部着地,活动后胸背部疼痛,静止后相对缓解,深呼吸、咳嗽及久坐后渐进性加重,伴活动受限2周,保守对症治疗无效。胸腰椎侧位片示T4、T7、T12、L1压缩性改变,胸腰椎退变。MR示T7急性压缩性骨折。T7压缩程度约80%。采用PVP向T7椎体内注入PMMA1.3ml,椎体压缩程度恢复至70%左右。术后胸背痛明显好转,恢复了自理能力。图1-图4。


典型病例2


女54岁乳房癌术后15年,3月前发现肺部肿块,行穿刺活检诊断为肺癌。5月前无明显诱因出现进行性胸背部疼痛伴活动受限,严重影响睡眠。无外伤史,卧床休息无好转,T3、T8叩击痛(+),诊断为T3、T8椎体转移性肿瘤,T3椎体楔形变压缩程度约35%,T8压缩程度约10%(不在本文统计和研究范围之内)。对T3行PVP,注入PMMA2.0ml。术后患者轻度胸背痛及活动受限,余无明显不适主诉。图5-图7。


讨论


PVP的穿刺路线主要有三种途径:1、经椎弓根入路;2、椎弓根外侧入路;3、椎体侧后方入路。目前首选经椎弓根入路技术。传统的PVP椎弓根穿刺影像导向技术主要包括:1、单纯C臂(DSA)导引;2、单纯CT导引。


目前PVP治疗主要由骨科医生在C臂导引下经椎弓根入路来进行,这是因为骨科医生有着丰富的椎弓根螺钉植入经验。本两组共52例,笔者均采用CT、C臂联合导引下单侧椎弓根入路。下面就传统的椎弓根导向技术,及笔者采用的CT、C臂联合导向技术做如下探讨:


1 关于中下胸腰椎SVCF


胸腰椎VCF压缩程度>2/3(或>75%)的称为重度压缩骨折(SVCF)。Afshin Gangi等[10]认为当椎体压缩过扁,尤其是胸椎,使骨穿针置入困难等,风险明显增大,而被列为禁忌症或相对禁忌症。


1.1 单纯C臂(DSA)导引下椎弓根入路的PVP


患者取俯卧,局部麻醉后,正位透视病变椎体,显示穿刺侧椎弓根影,将骨穿针置于椎弓根上.然后穿刺针尖在侧位透视下从外上向内下,略向内侧倾斜旋转穿刺进入椎板,逐步深人到椎体后手感松弛,穿刺针尖到达椎体前部后,再做正位透视。明确穿刺针尖位置后,把球管转动到侧位状态,在侧位透视下注入造影剂,如无渗漏,即注入骨水泥。


该穿刺成败要点是穿刺针能否准确地经过椎板,由于受机器限制,操作者不能观察到骨穿针经过椎板的过程,穿刺过程中完全凭手感。如果针尖偏向椎板内侧,容易损伤脊髓; 针尖偏向椎板外侧,容易穿到椎体外侧;同时SVCF病变椎体由于压缩过扁,穿刺时极易穿透椎体上下缘的终板,导致穿刺失败。由于上述原因,操作过程中限制了穿刺角度,而使骨穿针尖时常位于椎体“Y”静脉的前端分支附近,从而增加了骨水泥静脉渗漏的风险。


Ebrheim等[11]研究发现,最窄的椎弓根在T4,宽度为3.8mm,其次是T5和T6,为4mm,而13G骨穿针的直径为3.2mm。骨穿针和狭窄的胸椎椎弓根直径非常接近,而且胸椎椎弓根与椎体中线之间夹角小甚至平行,单纯C臂导引下单侧椎弓根入路穿刺时,骨穿针不可能到达椎体中线的前1/3处,而且在骨穿针经过椎弓根时容易造成椎弓根骨折、组织创伤和神经血管损伤等。


于是刘爱华等[12]提出开展单纯C臂导引下双侧椎弓根入路的PVP。虽然可以相对不受胸椎椎弓根细小和椎弓根与椎体中线之间夹角小的限制,但是手术时间明显延长,许多患者无法忍受1、2小时的俯卧,体质严重虚弱者甚至不得不中断手术。而且也增加了病人受辐射的剂量,并且第一次注入的骨水泥会影响到第二次操作时侧位透视下的实时监控。


1.2 单纯CT导引下的PVP


目前亦有邓忠良等学者开展单纯CT导引下的PVP。单纯CT导引下的PVP,通过CT扫描能清晰的显示椎体、神经、脊髓的横断面解剖,具有定位准确、调整进针位置方便的优点,但是由于穿刺操作过程中,为了监视穿刺针而频繁地进出CT检查床,从而增加了手术时间,平均每个椎体约2h[13]。且同时要求患者保持同一位置“绝对”不动,加重了病人体位不适,亦导致部分患者无法耐受。更重要的是注入骨水泥时,为了避免骨水泥外漏,必须在适时动态的监控下进行,但是CT导引下的PVP显然不能做到,而且反复扫描也增加了病人受辐射的剂量。


2 关于上胸椎VCF


上胸椎包括胸1~5节段,由于该节段复杂的解剖结构,前方有胸骨及纵膈阻挡,后方有肩胛骨[14],C臂透视时显示非常困难。再者由于胸椎椎弓根狭窄、椎板平直等诸因素,导致穿刺难度显著增加,这些患者失去了该节段的PVP治疗机会。


3 关于CT、C臂联合导向单侧椎弓根入路技术


CT、C臂联合导向单侧椎弓根入路技术完全可以解决上述传统的PVP椎弓根穿刺影像导向技术存在的不足。


首先,通过CT扫描清晰地显示病变椎体及其周围结构,在横断位上可以精确地、合理地设计穿刺路线,完全不受诸如周围解剖结构复杂、椎弓根狭窄、椎板平直等因素的限制。穿刺路线应自椎体中线前1/3点起始,经椎弓根,至皮肤表面画出(如图8)。为减轻患者损伤,定位时先用18G穿刺针做导引。


第二,在穿刺过程中,笔者用小榔头将骨穿针敲入,这样可以很好地控制进针方向和深度,而不像骨科医生进针时用手钻,难以精确控制骨穿针。穿刺针在经过椎板过程中,分别在多次进行CT扫描监控下进行,使穿刺针安全地经过椎弓根是C臂+CT引导的一个要点,同时排除了单纯C臂引导下穿刺的经验性操作。C臂侧位透视加上CT的精确测量完全可以保证13G骨C臂穿针安全地经过椎弓根,到达椎体中线的前1/3,避开椎体的Y型静脉丛分支,大大降低骨水泥进入静脉回流系统的风险。


第三,穿刺到位后行骨水泥注射时,必须在C臂的侧位适时监控下完成,要遵循切勿过早,不能过量,不应过快的原则[15],以防止骨水泥渗漏。最后,再次行CT扫描以了解并记录骨水泥的具体分布情况。


实践证明,笔者采用的CT、C臂联合PVP导向技术,不仅能三维监测、准确定位、实时监控,而且明显地缩短了手术时间,平均手术时间仅为19分钟,很好地解决了部分病人不能长时间耐受的问题,从而使PVP完全可以成为胸腰椎SVCF及上胸椎VCF治疗的常规选择。


笔者认为由于放射科医生具有良好横断位的解剖知识,并且具备CT等大型设备的上岗资格,所以只要操作规范,PVP完全可以由放射科医生在CT、C臂联合导向下高质量地完成。


综上所述,本两组全部病例疗效确切且无严重并发症发生,说明在CT、C臂联合导引下,针对中下胸腰椎SVCF和上胸椎VCF的椎体行PVP安全、有效,并且明显地缩短了手术操作时间,扩大了PVP的适应症范围,具有较高的临床应用价值。


参考文献


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作者单位:山东 266500 山东省青岛市黄岛区中医院放射科(李文华 迟长功) 上海 200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院放射科(陈志瑾) 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科(童国海)


通讯作者:童国海 E-mail:tongguohai@vip.citiz.net

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