个性化PPH荷包缝合治疗重度环状混合痔的临床研究

自1998 年意大利学者Longo 首次报道应用吻合器痔上黏膜环切术( PPH 术) 治疗脱垂性痔以来, 因其手术方式符合肛门部位解剖生理, 且操作简单、术后恢复快, 在国际上得以广泛应用。国内自2000 年引进PPH 术后, 至今已有十几年之久, 随着PPH 术的逐渐推广, 专

正文

自1998 年意大利学者Longo 首次报道应用吻合器痔上黏膜环切术( PPH 术) 治疗脱垂性痔以来, 因其手术方式符合肛门部位解剖生理, 且操作简单、术后恢复快, 在国际上得以广泛应用。国内自2000 年引进PPH 术后, 至今已有十几年之久, 随着PPH 术的逐渐推广, 专家学者们对PPH 术也产生了一些新的认识, 并对其技术作了改进与创新, 不同的操作方式所产生的近期疗效有差异。针对不同的病人采用荷包缝合的方式也有差异,以下就我科采用单荷包缝合法与双荷包缝合法以及微创式外剥内扎辅助治疗重度环状混合痔的体会报道如下。

1 临床资料

例1:PPH双荷包法治疗重度环状混合痔一例(患者杨谋恩,男、43岁,肛门坠胀伴脱出一年余,近期加重不能自行还纳。入、出院日期:2012228--201236,住院号:1210458 ,附图片)

例2:PPH单荷包术+小切口微创外剥内扎术治疗重度环状混合痔一例。(患者黄承华,女,57岁,入出院日期:2012、2、13--2012、2、24.住院号:1207712.肛门肿物脱出数年伴大便带血,便后肛口脱出物不能还纳4天急诊入院,入院后予以手法复位,同时用泰宁栓+消炎痛栓纳肛,辅以脱水消肿抗炎等保守治疗两天)

例3:PPH单荷包+外剥内扎术治疗重度环状混合痔伴部分粘膜脱垂一例(患者乔宗英,女,58岁,住院号:1206310,入出院日期:2012、2、6--2012、2、21,痔疮病史多年,此次因便后痔脱出不能还纳两天急诊入院,入院后予以还纳、脱水消肿、抗炎等处理,局部炎症稍控制后行手术治疗,并附图片)

例4:PPH单荷包治疗环状混合痔一例(患者王玉梅、女、29岁,住院号:1213207入出院日期:2012、03、13—2012、03、20,肛门肿物脱出6年,症状加重,近期疼痛不适,不能回纳入院。)

2 纳入标准

依照2000 年4 月中华医学会外科分会肛肠学组制订的《痔诊治暂行标准》[ 1] :I 度: 痔核较小, 不脱出, 手纸带血或滴血;II度: 痔核多大于1 cm2 , 脱出可自行还纳, 滴血或射血, 量多; Ⅲ度: 痔核大, 界限不清, 易脱出, 需手还纳, 便血少或不出血; Ⅳ度: 痔核脱出常呈环状, 脱出嵌顿或不能还纳, 便血少或大便带血。内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重,呈环状脱出肛门外,脱出的痔块在肛周呈梅花状时,称为环状混合痔。本组病例以此为标准纳入研究范围。

3 手术方式

采用常州瑞索斯医疗器械公司生产的一次性肛肠吻合器,型号:XXG-34(附标签) 。 术晨行清洁灌肠至排除清水样大便。采用腰麻或硬膜外麻醉。患者取左侧卧位, 暴露肛门, 常规碘伏手术野消毒, 铺巾。扩肛器内芯缓慢扩肛后, 放入扩肛器, 并缝合固定于肛缘皮肤。单荷包缝合组: 以痔核上缘为界, 自最大痔核处开始顺时针沿黏膜下层做一道荷包缝合;双荷包缝合组: 在齿线上4 cm 处, 自左侧卧位6 点(胸膝位9点)处开始顺时针在直肠黏膜下层做第一个荷包缝合, 然后在第一个荷包下方1~ 2 cm 自左侧卧位12点处顺时针做第二个荷包缝合, 对脱垂严重的, 第二个荷包位置可适当向下, 将部分脱垂严重的痔核上部包括在内。将张开到最大限度的PPH 吻合器头端插入到荷包缝合线的上方, 收紧缝线并打结, 用钩线器将打结后的缝线分别在相应的吻合器侧孔处钩出并打结, 向手柄方向用力牵引打结线, 使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内, 收紧吻合器至安全仓, 打开保险装置并击发, 压迫30 s 后, 将吻合器逆时针方向打开取出, 仔细检查吻合部位, 出血部位用可吸收线缝扎止血。术中及时选择回缩不明显的外痔做梭形切口,剥离外痔静脉丛,如外痔较大则向两边潜行剥离,每次切剥3 ~5处,保留齿线,充分止血。术后适当应用抗感染、止血药。次日起给予流质饮食。

4 结果

所有患者手术后均顺利恢复,手术效果好(附有照片),术后无出血,次日饮食后,大便畅通,无便血,术后肛周外观良好。

5 讨论

PPH 术治疗脱垂性痔是基于“ 肛垫” 学说的理论,“ 肛垫理论”认为, 人体肛管内齿线上方有宽约1.5~2.0 cm 的环形组织带, 这个组织带厚而柔软, 认为其

是一高度特化的血管性衬垫, 由平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体。肛门表皮下平滑肌、联合纵肌在肛垫中起重要作用。联合纵肌由三层组成, 内

层是直肠纵肌的延长, 中层是肛提肌悬带, 外层是外括约肌顶环的延长。三层在内括约肌下方形成中心腱, 由腱分出很多纤维隔。由该中心腱发出的纤维有部分穿过内括约肌, 并与内括约肌纤维以及弹力组织纤维, 还有邻近的外括约肌的横纹肌纤维掺杂, 形成纤维复合体, 最终与肛门表皮下平滑肌相连续, 起到

悬吊肛管黏膜的作用。这种纤维复合体在齿线处最为致密, 且在肛管整个周径中, 左侧有一处, 右侧有两处, 即相当于截石位3、7、11 点的部位。

PPH 术的优势即是最大限度的避免将痔块切除,保留正常的肛垫, 通过环形切除齿线上方紧靠肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组织, 将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊, 同时切断位于黏膜和黏膜下层供给肛垫的血管, 使术后肛垫的供血减少, 痔块逐渐萎缩, 一方面缓解了症状, 另一方面有效地保留了肛垫的精细控便能力, 因此, PPH 术的关键是切除部分直肠黏膜及黏膜下组织。

PPH 术中的荷包处理, 关系到部分直肠黏膜切除的宽度、深度、完整性和痔体的悬吊、固定、断流作用等, 与手术的成败与否有着密切的关系。荷包的处理具体体现在缝合的高度、深度以及荷包缝合的种类等诸多环节的处理。

1) 荷包的高度: 荷包缝合的高度直接关系到痔核的悬吊、固定和痔体的减轻作用, 也与肛垫的保护、术后肛门疼痛、坠胀感和直肠狭窄有关, 与术后痔是否复发也有至关重要的影响。如果荷包缝合的位置过高, 手术所产生的对肛垫的向上牵拉和悬吊作用减弱, 手术效果差。如果荷包缝合位置过低, 常将部分肛垫一起切除, 虽然肛垫向上悬吊的效果明显, 但术中吻合口部位出血较多, 另外, 如果肛垫切除过多, 患者术后会出现肛门部不适, 大便次数增多。关于荷包缝合的高度, 国内外学者报道的差异较大, 国外有学者报道应在齿线上4~ 6 cm, 廖健南等[2] 认为荷包缝合在齿线上约3~ 4 cm 处为宜, 吻合后吻合口在齿线上1~ 2 cm, 既可达到理想的肛垫提吊又减少术中吻合口出血和肛门不适。大多数术者把齿状线作为荷包的定位依据或操作规范, 然而, 不少术者对单纯以齿状线决定荷包缝合的高度提出异议。齿状线的上方是内痔核, 内痔核上方的直肠下端才是要进行荷包缝合的位置, 作为参照物的齿状线距离荷包缝合处太远, 难以起到精确定位的作用。侯文英等[3] 认为, 有相当部分脱垂痔患者的齿状线已模糊甚至完全消失,加上扩肛、置肛门透明套筒后更是无法辨认, 同时有的患者痔核间大小相差很大且不对称, 齿状线也就不在一个平面上, 因而齿状线难以起到良好的定位作用。李胜龙等[4] 提出以痔核上缘为主要依据, 同时参考齿状线位置以及痔核大小进行荷包缝合的定位, 对于较小的痔核, 吻合口设计在痔核的正上方, 荷包缝合一般确定在其中较大痔核上缘的1.5~ 2.0 cm, 对于较大和巨大型痔核考虑将其上端作部分切除, 荷包缝合一般确定在其中最大痔核上缘的0. 5~ 1.5 cm处, 吻合口则设计在痔核的上半部。

2) 荷包的深度: 缝合的深浅, 主要关系到组织切除的宽度、完整性, 从而影响悬吊及断流效果。缝合过深, 容易将肌肉组织拉入切割槽中, 伤及直肠肌层或全层, 造成切割不均, 或导致术后直肠狭窄, 甚或出现吻合口瘘。对于女性患者而言, 还可能误伤阴道后壁而造成直肠阴道瘘。缝合过浅, 牵拉后进入钉仓的组织少, 将造成切除的组织也较少, 切除的宽度不够。此外, 缝合过浅, 容易出现黏膜撕裂及血肿, 并且吻合口不易与肌层粘连固定, 影响悬吊效果。合适的缝合深度应控制在黏膜下层, 防止深入肌层, 廖健南等[2]认为在此前提下, 缝线的深度尽量深, 好处有二点: 其一, 在吻合仓容积一定的情况下, 较深的缝线会带入更多的组织, 黏膜悬吊效果更好; 其二, 牵拉进入组织较多, 吻合组织较厚, 压力作用均匀, 止血效果好。具体操作上需要术者有较好的手感, 判断方法是缝合时进针顺利, 未出针时缝针可水平滑动, 有活动空间。

3) 进针点的选择: 进针点的选择对PPH 术的整体疗效也有着不可忽视的影响。大多数术者将进针起始点选在胸膝位3、9 点位, 这对诸如6、12 点位脱垂较大的痔核悬吊效果较差。荷包的起止点, 是牵引线作用力最大的部位, 牵入切割槽的黏膜最多, 所以张振勇等[5] 选择痔核突出较明显的部位开始进针, 缝合1周后由同点出针, 使该处脱垂痔核上移效果更明显。本人仍选择由左侧卧位6、12 点位进针(相当于胸膝位3、9点位), 这样可以避免对女性患者因牵拉直肠前壁过多, 而引起阴道损伤, 产生直肠阴道瘘。

4)荷包缝合的种类: PPH 术究竟采用哪一种荷包缝合方式, 确存有很多争议, 莫衷一是。通常的单荷包缝合是指肛管直肠黏膜下的连续缝合, 操作简单,

手术时间短, 术中并发症少, 但因其只有一点牵引, 导致痔上黏膜切除宽度不够, 或者不完整、不均匀, 增加了肛缘水肿及痔复发脱出等术后并发症的发生率。本人在操作时在进针点的对侧预置或缝一针牵引线,这样可避免上述不足。傅传刚等[6] 报道单荷包切除直肠黏膜环平均宽度在1.5 cm 左右, 小于理论宽度, 对肛垫的提升作用有限。对于Ⅲ、Ⅳ期重度痔, 可采取双荷包缝合, 其黏膜的切除宽度可由两荷包间的距离控制, 可以达到有效的切除宽度及术后肛缘回缩效果, 对重度脱垂痔的治疗效果良好。因而多数人认为应视痔核脱垂程度来定缝合方式, 对于脱垂长度< 3.0 cm 作单荷包缝合完全能够达到治疗效果, 对于> 3.0 cm 者则宜行双荷包缝合。行双荷包缝合时, 两荷包之间的距离不宜超过1.5 cm, 距离过长则由于吻合器钉仓之间的容量有限, 部分双荷包间黏膜会卡于吻合口内, 导致吻合口愈合不良, 或钉合黏膜过厚, 导致钛钉回扣不良, 吻合口出血。柯长青等[7] 曾报道因双荷包缝合组织过宽, > 1.5 cm, 造成牵拉组织进入钉仓不均匀, 导致吻合口撕裂或钉合不全、钉合钉松动11 例。因此, 严江等[8] 行二次法吻合器痔上黏膜环切术, 在第一次PPH术完成后, 如发现尚有部分黏膜脱垂, 则再在原吻合口下方0.5~ 1.0 cm 处再进行全周的荷包缝合。

PPH 术中每一个环节的成败均会影响到手术的最终结果, 尤其是荷包的选择、荷包的缝合高度及深度, 对切除组织的完整性及切除组织的宽度有着直接

的联系, 从而关系到痔核悬吊、固定的临床效果。笔者认为,针对不同的病情,痔核脱出情况,应采取不同的手术方式,而不是一味的采用单荷包或双荷包,强调个性化的荷包缝合对PPH 术的发展更为有利。

参考文献:

[1] 中华医学会外科分会肛肠学组. 痔诊治暂行标准[J] . 中华外科杂志, 2000, 38(12): 891.

[2] 廖健南, 邱磊, 谢沛标, 等. PPH 手术荷包缝合技术的临床探讨( 附183 例报告) [J]. 结直肠肛门外科, 2008,14(3): 170-172.

[3] 侯文英, 李玉玮, 陈景良, 等. 痔上粘膜环形切除钉合术( PPH) 中荷包缝合的改进[J]. 结直肠肛门外科, 2008, 14(1): 14- 15.

[4] 李胜龙, 尹延宝. 吻合器痔上粘膜环切钉合术的荷包定位与缝合技巧[J] . 中国现代手术学杂志, 2005, 9( 6): 425-427.

[5] 张振勇, 张霓, 蔡碧波, 等. 重视痔上粘膜环形切除钉合术中的荷包处理[J] . 中华胃肠外科杂志, 2006, 9(2): 180.

[6] 傅传刚, 张卫, 王汉涛, 等. 吻合器环形痔切除术[J] . 中国实用外科杂志, 2001, 21(11) : 653- 655.

[7] 柯长青, 尤石俊. PPH 手术操作技术浅析[J] . 结直肠肛门外科, 2006, 12(3): 181- 182.

[8] 严江, 古松钢. 单次法和二次法吻合器痔上粘膜环切术治疗重度痔病的临床研究[J] . 河北医学, 2009, 15(7): 765-767.

医生推荐

医院推荐

 

高速代理IP全国工商数据库

多发性骨髓瘤,感染,糖尿病,便秘,感染,抑郁症,贫血,抽搐,脊柱侧弯,性病,。 诊疗文章网 

诊疗文章网 @ 2018