普通外科手术关键技巧-----直肠癌根治术

[总结版]首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师,是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会,这是我整理外科之路老师的帖子。1、直肠指诊不要满足于发现肿瘤或活检确定肿瘤,还要对肿瘤进行仔细的探查!肿瘤的中心一般是肿瘤原发位置,组

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[总结版]

首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师,是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会,这是我整理外科之路老师的帖子。

1、直肠指诊

不要满足于发现肿瘤或活检确定肿瘤,还要对肿瘤进行仔细的探查!肿瘤的中心一般是肿瘤原发位置,组织浸润最深。但是两侧的溃疡中心并不一定是肿瘤的中心。不知什么原因,在后壁,溃疡面积扩展的较快,在前壁相对较慢。

肿块的活动度要从两方面看。一、肿瘤整块的活动度,说明肿瘤外侵的程度和深度。二、肿块各个边缘的活动度,说明肿块扩展的方式和范围。

残留正常直肠粘膜的位置,可以作为手术游离的突破点!

周边器官的情况。与阴道或前列腺粘连或侵犯有明显差别,手术中的差别更大。

肿块下缘与肛门的距离,决定了切除后重建方式。常用的手测法误差较大,如果有可能,建议测量肿块下缘与齿状线的距离。方法:右手食指向上顶住肿块下缘,使一侧直肠粘膜拉直。左手食指伸入肛管,至于齿状线,两指并拢一起退出,测量长度!最好前后左右分别测量。

保留1~2厘米齿状线以上直肠粘膜是维持术后排便功能的最低要求!!!

切除肿瘤下直肠2厘米是肿瘤切除的最低要求!!!

如果行联合切除,建议亲自切开直肠观察与直肠指诊的差别!!!

2、切口选择

对于可能进行腹壁结肠造口的病人,必须术前和病人一起确定造口位置,虽然对病人来说比较残酷,但是,一个不合理的造口更可怕!医生的一个选择、一个决定,会对病人的生活造成巨大的影响!!!常规采用右侧旁正中或正中绕脐切口,即使有绝对把握保留肛门,也不要轻易选择左侧切口,万一吻合口瘘,万一肿瘤复发!开腹后最好采用腹膜连续缝合护皮。不要随便改变已经形成的切口习惯,就像赛车手不要随便更换赛车一样!

3、腹腔探查

以前,开腹后首先要探查肝脾有无转移结节,腹主动脉旁有无肿大淋巴结-----现在,这些问题更多地依靠术前影像学检查!

肿块探查是重点。需要明确肿瘤位置、大小、与腹膜反折的关系、活动度,以及淋巴结情况,确定手术切除方式及范围。确定结肠是否还有其他的肿瘤或息肉也非常重要!

本来,这个过程不会有问题,但是还是有一种情况经常被搞错:直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠下端肿瘤,经常会与左侧盆腔发生粘连,肿瘤体积较大时会封堵整个盆腔入口,容易误以为肿瘤与盆壁固定而放弃切除。

4、确定手术方式

对于有腹主动脉及其主要分支动脉旁淋巴结肿大的病例,需要行扩大根治术。扩大根治术由于游离切除范围大,可能严重损害盆腔自主神经,造成严重的排尿功能和性功能障碍,因此,扩大根治同时必须是功能性扩大根治!

是否保留肛门通过术前检查可以初步判断。但是,手术中还要根据保留结肠的长度、局部肿瘤外侵及淋巴结转移情况、手术切除能否彻底(肉眼下)、术后局部复发的风险、术后排便功能保留情况等最后决定。

无论病人及家属对保留肛门有多大期望,无论术前你对病人作出什么样的保证,不到最后一刻,能否保留肛门,或者说是否应该保留肛门还是一个未知数!!!真正决定手术方式的不是医生,不是病人,也不是家属,更不是工具书,而是病情!!!

5、游离

要想将直肠及肿瘤切除,必须切断、分离许多结构,具体结构书上有详细描述,我就不多说了。具体执行这些操作时,要讲究顺序、层次、手法。

一、合理的顺序

应该是前面的操作不会对后面的操作造成不良影响,最好能够为后面的操作提供便利,或者简化操作!

例如:乙状结肠与左侧腹膜的粘连会影响直肠上动脉的处理、骶前间隙的显露、左侧输尿管和生殖血管的保护,就要首先彻底分离。虽然可以绕过复杂的粘连区,从乙状结肠系膜左页下方分离,但是会影响输尿管的显露,不利于关闭盆底腹膜和系膜裂孔。

例如:结扎切断直肠上动脉有利于骶前间隙的寻找、显露和分离,可以防止肿瘤细胞术中扩散,可以减少下一步游离直肠时的出血,还可以有30分钟的时间观察预留结肠的血运情况,就应该先进行,而不要最后切除时才进行。

例如:先显露输尿管,后游离直肠两侧。先正后方骶前间隙,再侧后方直肠旁间隙,两侧腹膜,直肠前间隙,最后侧韧带。

把你所有的操作做成卡片,组合一下,看看你现在的顺序是否合理,是否还有更合理的顺序!!!

6、切除

一、切除的范围以及保肛的底线前面已经提及,如果适合保留肛门,应该行全直肠系膜切除。这个保证根治效果的步骤,似乎明显增加了术后吻合口瘘的发生率。大家首先想到的原因就是远端直肠血运障碍,有人认为是术式本身造成的,是为了根治效果而付出的必然的代价!实际上,最主要的原因是在对直肠游离、切断和重建过程中,一些不经意的,不易察觉的损伤!

例如:过度牵拉直肠、紧贴直肠的钝性分离、直肠表面的电凝或缝扎止血、分离进入直肠肌层、残端关闭器的牵拉、扭动和过度组织压榨、直肠冲洗时意外损伤、吻合器过度上顶、双重机械吻合偏离正中、抵钉座粗暴推出-----

二、联合切除

许多腹部主刀仅仅将直肠中上段稍作游离,就交给会阴部操作的医生了,显得非常潇洒!到底什么结构留给会阴组操作更合适,什么结构必须经腹部完成哪?

首先骶前间隙下端必须经腹游离到尾骨尖,否则会阴组无法正常、顺利进入骶前间隙,况且,经腹游离到尾骨尖是很容易做到的。两侧最好游离到肛提肌,因为肛提肌以上结构距离肛门太过遥远,经会阴操作势必向下过度牵拉,极易造成侧方盆底神经的损伤。前方游离到前列腺底部或阴道后穹窿即可,建议将大部分前列腺或阴道后壁留给会阴组直视下处理。

会阴部切口可按肛周色素沉着边界作梭形切口,切口下方即为肛门括约肌的边缘。肛周脂肪组织非常疏松,一般不需电刀切开,可用手指分开,寻找、结扎、切断穿越其间的肛门血管。

一般采用先后方、再两侧、最后翻出直肠直视下分离前壁。后方先以尾骨尖为目标,到达尾骨尖后,不要急于在尾骨尖上缘切开!因为向下牵拉肛门的缘故,肛尾韧带是紧贴在直肠后壁的,此时切开,会进入更深的解剖层次。直接切割直肠后壁,又让人感觉很不舒服。
怎么办哪?停止向下牵拉直肠,向上推直肠,使肛尾韧带向上拉直,离开直肠,然后切断,可直接进入骶前间隙。两侧肛提肌切断面临相似的问题,但解决方法不同。当你用手挑起肛提肌时,最大的问题是无法直视想要切开的组织,助手使劲拉钩也没用,伸进两个手指也不行,盲目切开又担心出血!此时,实际上,一个小S拉钩就可轻松解决问题!以左侧为例:术者左手食指伸入左侧肛提肌后方轻轻钩起,助手用拉钩向右侧拉开直肠,这样,需要切断的肛提肌就在拉钩顶端和左手食指之间显露出来,直视下切断即可。然后,将直肠翻出,直视下从两侧向中间游离前壁。游离过程中仔细彻底止血,前列腺表面出血可钳夹后电凝或细针缝扎,阴道壁出血只能选择细针缝扎。

7 重建

一、原位重建

大部分医院采用器械吻合,部分经济不发达地区依然采用手工吻合。手工吻合无论显露、缝合、打结都会有一定的困难,不利于完成高质量的单层吻合。以下建议会有一些帮助,但是无法从根本上解决问题。彻底清除近端结肠内容物,远端直肠冲洗后消毒,最大限度减少吻合过程中污染。采用边切边缝的方式,两端直角钳应方向一致。
单纯肌层、粘膜下层缝合需要更轻巧的操作,更精细的缝合,如果没有相当的技巧和经验,不推荐使用。显露完成后,切开、缝合、打结、剪线等操作建议术者一个人完成,为吻合提供一个静态、清晰、稳定、可靠的环境。一次切开肠壁不低于三分之一,避免出现锯齿状切缘,或局部承受太大的拉力。缝合采用跨越式缝合,每缝合一针均妥善结扎,避免使用缝合线提拉肠壁,特别不要提拉未打结的缝合线。整个操作过程强调无张力原则。后壁缝合完成后,剪开剩余肠壁,直视下开放吻合前壁。采用二分之一缝合法,平均分散张力。前后壁缝合完成后,再缝两角,使所有吻合均为直视下平面缝合,避免张力下拐角缝合。如有可能,应行斜形吻合,即直肠前壁吻合口距齿状线稍远,后壁稍近。这样,吻合口呈斜形,降低了吻合口狭窄的风险。减少了因全系膜切除后血运稍差的直肠后壁长度,降低吻合口瘘的风险。顺应了直肠后屈的方向,而且更有利于直肠功能的保留。

器械吻合建议使用双重器械吻合,远端荷包线关闭后吻合操作难度不大,但吻合口内壁不够平整,术后吻合口水肿发生率较高且恢复较慢。双重器械吻合关闭远端时不要过度牵拉直肠,造成距离假相。张力较高时机械关闭后不要切断直肠,应撤除闭合器后无张力直视下切断。器械吻合时需要注意问题很多,关键是避免对残留直肠的二次损伤。

二、异位重建

腹会阴联合切除,腹壁人工肛门,应用时间久远,技术成熟,不再多说。虽然腹壁人工肛门不断有新的理论和技术出现,但是请记住,病人已经永远失去了天然的肛门及其精妙的功能,任何人工均无法代替。或许,在术后护理方面多想些办法更实际一些。

8 其他

淋巴结清扫、扩大清扫、保留自主神经的扩大根治术说起来比较简单,但是,实际操作起来,要求极高。真正需要的是精确的解剖知识,精细过硬的基本功,三言两语,于事无补!!!

再次提醒大家,无论什么样的老师,能够给与大家的,仅仅是一根拐杖、一个方向、一份鼓励、一份期望!路还是要自己一步一步走,山还是要靠自己一座一座的爬!

站友wuji1 wrote:在游离直肠后壁切断Waldeyer筋膜时显露教困难,特别是男性教肥胖的患者,有什么好的方法吗?

答:和女性相比男性骨盆较窄较深,如果加上肥胖,显露的确困难!

1、顺便提一句,外科医生对显露的要求差别很大,有的要全面显露,有的要区域显露,而有的医生仅仅需要局部显露!请体会一下其中的差别!单从完成手术操作来说,局部显露就足够了!

2、游离Waldeyer筋膜前,不要游离两侧和前面,以免创面出血影响视野。

3、先切断直肠上动脉,必要时切断乙状结肠,将直肠拉向下方。

4、将大S拉钩拉在直肠后壁上,比用力牵拉肠管效果更好。

5、全线平行推进,避免先中央打洞,后两翼展开,人为制造困难!

6、集中你的注意力在分离的间隙上!

7、多人显露,一人操作,提供静态界面。

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