2013年胃食管反流病最新指南

AJG:胃食管反流疾病的诊治指南胃食管反流疾病是消化系统最常见的疾病类型之一。该类疾病被定义为胃内容物反流进入食道、口腔和/或肺引起的症状的综合。美国宾夕法尼亚大学爱因斯坦医疗中心胃肠病学部Philip O. Katz等人对胃食管反流疾病的诊断和治疗以及复杂并发症的处理等进行了整

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AJG:胃食管反流疾病的诊治指南胃食管反流疾病是消化系统最常见的疾病类型之一。该类疾病被定义为胃内容物反流进入食道、口腔和/或肺引起的症状的综合。美国宾夕法尼亚大学爱因斯坦医疗中心胃肠病学部Philip O. Katz等人对胃食管反流疾病的诊断和治疗以及复杂并发症的处理等进行了整理,形成胃食管反流疾病诊疗指南发表在2013年6月The Americanjournal of Gastroenterology上。

(一)胃食管反流病的诊断

1. 对胃食管反流病的推断诊断可以建立在存在烧心、反流等典型症状基础上。根据经验采用质子泵抑制剂在建立诊断中推荐应用(推荐强度为强,循证证据为中级)。

2. 疑似因胃食管反流病引起的非心因性胸痛在进行规范治疗之前需进行诊断评估(推荐强度:有条件的推荐,循证证据为中级)。对存在胸痛的患者在进行消化系统检查之前需排除心脏疾病引起的可能(推荐强度为强,循证证据为低)。

3. 诊断胃食管反流疾病不推荐应用钡剂造影(推荐强度为强,循证证据为高)。

4. 对存在典型胃食管反流症状的患者不推荐进行上消化道内镜检查。在存在警报症状或可能出现并发症的高危患者推荐进行内镜筛查。对于不存在巴瑞特食管以及无新发症状的患者不推荐反复复查内镜(推荐强度为强,循证证据为中)。

5. 对反流性食管炎患者不推荐进行远端食管粘膜活检(推荐强度为强,循证证据为中)。

6. 在术前评估中建议食管测压,但对诊断胃食管反流病无作用(推荐强度为强,循证证据为低)。

7. 非卧床的食管反流检测在考虑患者是否需要内镜治疗或手术治疗时建议进行。该项检查也是评估患者对质子泵抑制剂是否耐受的评估方法,特别适用于对胃食管反流病存在疑诊的情况(推荐强度为强,循证证据为低)。非卧床的食管反流检测是评估反流与症状相关性的唯一方法(推荐强度为强,循证证据为低)。

8. 无论食管存在巴瑞特食管的病变长度的长短,都不需要依赖非卧床的食管反流检测明确胃食管反流病的诊断(推荐强度为强,循证证据为中等)

9. 并不推荐对胃食管反流患者常规进行幽门螺杆菌感染情况的检查,同样根除幽门螺杆菌治疗也不是常规抗反流治疗方案的组成部分(推荐强度为强,循证证据为低)。

(二)胃食管反流病的治疗

1. 对于超重及近期体重上升明显的胃食管反流病患者推荐进行控制体重处理(推荐强度:有条件的推荐,循证证据为中级)。

2. 夜间反流症状明显的胃食管反流病患者推荐在睡前2-3小时不要进食,并且可适当在入睡时抬高头部(推荐强度:有条件的推荐,循证证据为低级)

3. 常规球部消化的食物一般容易诱发反流(如巧克力、咖啡、酒精、酸性或辣的食物)在进行针对胃食管反流病治疗的过程中建议避免摄取(推荐强度:有条件的推荐,循证证据为低级)。

4. 为了减轻症状以及促进腐烂食管炎愈合,推荐进行疗程为8周的质子泵抑制剂治疗,不同的质子泵抑制剂类型在疗效方面并无显著差异(推荐强度为强,循证证据为高)。

5. 传统的延迟释放的质子泵抑制剂类药物推荐在进餐前30-60分钟服用以获得对pH值最佳控制效果(推荐强度为强,循证证据为中)。新型质子泵抑制剂可能使药物服用时间更加灵活而不受进餐时间的影响(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中)。

6. 推荐在早餐前一次性服用一天剂量的质子泵抑制剂(推荐强度为强,循证证据为中)。对于一日单次服用质子泵抑制剂治疗效果欠佳的患者可根据个体调整用药次数及剂量以实现个体化治疗。对夜间反流症状明显、用餐时间不固定以及睡眠障碍的患者,推荐按照每日2次的方法服药(推荐强度为强,循证证据为低)。

7. 对质子泵抑制剂治疗无应答的患者可适当加大剂量(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)。

8. 对质子泵抑制剂治疗部分应答的患者,增加服用次数为2次或改用其他质子泵抑制剂类药物可以增加症状的缓解(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)。

9. 停用质子泵抑制剂后症状反复的患者推荐持续应用质子泵抑制剂。同时对于存在糜烂性食管炎以及巴瑞特食管等并发症的患者也推荐持续应用质子泵抑制剂(推荐强度为强,循证证据为中等)。对于需要长期应用质子泵抑制剂的患者需按照最低有效剂量服用,如采用按需治疗方案或者间断给药方案(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)。

10. H2受体拮抗剂可以作为不伴有糜烂性病变并且治疗后烧心症状有所缓解的患者在维持治疗阶段的选择性用药(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)。客观存在夜间反流的部分患者如果需要,可以在采用每日口服1次质子泵抑制剂治疗的同时加用夜间睡前服用H2受体拮抗剂的方案治疗(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)。

11. 当胃食管反流病患者未进行诊断性评估时,不推荐应用抑酸治疗联合促动力治疗和/或巴氯芬口服(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)。

12. 在非妊娠胃食管反流病患者中使用硫糖铝并无显著作用(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)。

13. 如果临床需要,妊娠女性使用质子泵抑制剂是安全的(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)

(三)胃食管反流病患者手术治疗选择标准

1. 手术治疗是可以长期缓解胃食管反流症状的治疗方案(推荐强度为强,循证证据为高)。

2. 对质子泵抑制剂治疗无应答的患者并不推荐采用手术方法治疗(推荐强度为强,循证证据为高)

3. 对于缺乏证据证实存在糜烂性食管炎的患者需要进行术前动态食管pH值检测。所以病人都需进行食管术前测压以排除贲门失迟缓以及食管硬化症(推荐强度为强,循证证据为低)。

4. 慢性胃食管反流病患者根据经验需行手术治疗时需充分考虑到手术治疗和药物治疗疗效相差并不明显,需要慎重选择(推荐强度为强,循证证据为高)。

5. 对于考虑进行手术治疗的肥胖型胃食管反流病患者,建议进行控制肥胖手术。胃改道手术对此类患者时很好的选择(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)

6. 并不推荐内镜下治疗以及传统胃底折叠术作为药物治疗以及传统外科手术治疗的替代治疗方案(推荐强度为强,循证证据为中等)。

(四)质子泵抑制剂应用的潜在风险

1. 随意更换服用的质子泵抑制种类可以被认为存在副反应(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)。

2. 对合并存在骨质酥松的患者推荐长期维持质子泵抑制剂治疗。除了存在其他髋骨骨折其他危险因素的患者,合并有骨质酥松的患者,并不作为影响质子泵抑制剂持续治疗方案的原因(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)

3. 质子泵抑制剂治疗是艰难梭菌感染的危险因素之一。对于可能出现艰难梭菌感染的高危患者需慎重用药(推荐强度为中等,循证证据为中等)

4. 短期应用质子泵抑制剂治疗患者出现社区获得性肺炎的可能性增加,但是这一现象在长期用药患者中并未观察到(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)。

5. 对于同时服用氯吡格雷的患者并不需要更改质子泵抑制剂治疗方案,因质子泵抑制剂应用并不会增加心血管事件的发生(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为高)。

(五)胃食管反流病的食管外表现:哮喘、慢性咳嗽以及喉炎

1. 胃食管反流可以看做是哮喘、慢性咳嗽以及喉炎患者的潜在影响因素。存在上述疾病的患者均需仔细评估以排除为胃食管反流所引起(推荐强度为强,循证证据为中等)。

2. 并不能够仅仅根据喉镜的结果诊断反流性喉炎(推荐强度为强,循证证据为中等)。

3. 对于有食管外症状而同时又有明显胃食管反流症状患者推荐进行诊断性质子泵抑制剂治疗(推荐强度为强,循证证据为低)。

4. 不推荐应用上消化道内镜诊断胃食管反流相关性哮喘、慢性咳嗽以及喉炎(推荐强度为强,循证证据为低)。

5. 对于存在食管外症状而无典型胃食管反流症状的患者在进行质子泵抑制剂诊断性治疗之前进行反流监测检查(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)。

6. 对质子泵抑制剂治疗无应答的患者需进行进一步的诊断性检查,该部分将在耐药性胃食管反流病中介绍(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)

7. 对于表现为食管外症状而对采用质子泵抑制剂抑酸治疗无应答的患者不推荐进行手术治疗(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)。

(六)利用质子泵抑制剂治疗难治性胃食管反流病

1. 解决难治性胃食管反流病的第一步即为使质子泵抑制剂治疗方案最优化(推荐强度为强,循证证据为低)

2. 对存在典型症状或消化不良的患者推荐进行上消化道内镜检查以排除非胃食管反流病病因所致(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)

3. 对于存在食管外症状的患者经质子泵抑制剂治疗后无明显应答反流症状持续,需进一步评估是否其他病因所致,并联合耳鼻喉科、肺部检查以及过敏症进行进一步评估(推荐强度为强,循证证据为低)。

4. 症状典型的难治性胃食管反流病患者,若上消化道内镜检查为阴性或经耳鼻喉检查、肺部检查及过敏原检查等评估后,需进行动态反流检测(推荐强度为强,循证证据为低)。

5. 可以采用任何药物形态进行反流检测(pH或pH电阻值)(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)。需采用电阻值pH检测药物以便对非酸性反流进行测定(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)。

6. 客观依据证实存在反流引起症状的难治性胃食管反流病患者可考虑采用抗反流治疗方案,包括手术或使用食管括约肌下段肌肉松弛抑制剂(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)。若检查结果为阴性证实并非胃食管反流引起相关症状,可停用质子泵抑制剂(推荐强度为强,循证证据为低)。

(七)胃食管反流病的相关并发症

1. 洛杉矶分类系统应该用于对内镜下糜烂性食管炎的表现进行分类(推荐强度为强,循证证据为中等)。对于分级为A的患者需进行进一步的检查证实存在胃食管反流病的表现(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)。

2. 对于重度糜烂性食管炎患者进行一疗程抗分泌治疗以排除潜在巴瑞特食管可能后需进行内镜复查(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)。

3. 存在消化性狭窄扩张的患者,需持续使用质子泵抑制剂治疗以改善吞咽困难和减少需要反复扩张的次数(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)。

4. 对于胃食管反流引起的顽固性、复杂性食管狭窄,可在病灶内注射皮质类固醇(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)。

5. 在对存在下段食管沙兹基环的患者进行扩张治疗后建议使用一种质子泵抑制剂治疗(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为低)。

6. 在流行病学中的胃食管反流病高危人群需考虑进行巴瑞特食管的筛查(推荐强度:有条件限制的推荐,循证证据为中等)。

7. 对于具有相同症状的巴瑞特食管患者及胃食管反流病但不存在巴瑞特食管的患者可以采用相似的治疗方案(推荐强度为强,循证证据为中等)。

8. 根据指南,对内镜发现巴瑞特食管病变的患者需定期进行内镜检查检测(推荐强度为强,循证证据为中等)。

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