慢性肾功能衰竭的饮食治疗

经过多年临床经验积累,目前比较一致的看法是,当病人肾功能处在早、中期损害阶段,即肾小球滤过率(GFR) 大于25毫升/分钟左右时,蛋白摄入每日每公斤体重为0.6克左右比较适宜,同时必须补足热量。近年,有人还主张补充必需氨基酸制剂或α酮酸氨基酸制剂。但这类制剂价格较高 ,限制了其使

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经过多年临床经验积累,目前比较一致的看法是,当病人肾功能处在早、中期损害阶段,即肾小球滤过率(GFR) 大于25毫升/分钟左右时,蛋白摄入每日每公斤体重为0.6克左右比较适宜,同时必须补足热量。近年,有人还主张补充必需氨基酸制剂或α酮酸氨基酸制剂。但这类制剂价格较高 ,限制了其使用范围。
在低蛋白膳食中,要以优质蛋白质为主,如奶类、蛋类、鱼类及瘦肉类,膳食中热能必须充足。每公斤体重最少为35千卡。在膳食中如何提高优质蛋白质量,降低植物蛋白质的量,现在临床经常采用麦淀粉来作为热能的主要来源。也可用玉米淀粉、土豆淀粉代替大米和面粉。因淀粉中植物蛋白低,每100克含0.4~0.6克的植物蛋白,而面粉中的植物蛋白为每100克含有6~10克。临床上将节约植物蛋白质来用动物蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉等加以补充,从而满足体内的生理需要。这样可以满足热能需要,另一方面还可纠正体内氨基酸代谢异常。
除淀粉外,膳食中还可采用含热量高,蛋白质低的食品作为热能的主要来源,如土豆、山药 、芋头、地瓜、藕、南瓜、粉丝、荸荠、藕粉、菱角粉、荸荠粉、团粉等,含非必需氨基酸高的食品应限食,如干豆类、豆制品,硬果类及谷类等。

(1)蛋白质的摄入量
现将一些临床化验数值标准作为参考依据来限蛋白质的摄入量列表如下:
慢性肾功能衰竭限蛋白质摄入量标准
(GFR) 血清肌酐(Scr) 血尿素氮(Bun) 蛋白质摄入量
肾功能不全期 20~40 <4(353.6) <40(14.28) 0.7~1.0
早期尿毒症期 10~20 4~8 40~80 0.5~0.6
尿毒症期 5~10 8~12 80~120 0.4~0.6

晚期尿毒症期 <5 >12 >120 0.3~0.4
注:晚期尿毒症限蛋白质严格。只宜短期,1~2周后即应采取其他措施。
儿童病人因存在生长发育的因素,对此类病人蛋白质限量最好不低于1.0~2.0克/ 公斤体重/日。优质蛋白质还要占50%以上。热能必须供给充足。经常观察血尿素氮变化可判断所供给的量与质是否得当。

(2)必需氨基酸饮食疗法
近十年来尿毒症饮食治疗的一个进展是,当肾功能恶化单采用高生物价低蛋白饮食已不能保 持 适当的尿素氮水平时,必需再降低蛋白质的摄入量,同时加入必需氨基酸制剂。常用的剂型有粉剂、片剂、糖浆等,尚可静脉供给。粉剂可以和麦、玉米淀粉做成各种点心进食。 
慢性肾功能不全患者血浆必需氨基酸比例低而非必需氨基酸高。有些学者发现上述饮食利用好,易于获得氮平衡。有学者认为口服必需氨基酸能促进肝脏蛋白合成,静脉注射则促进肌肉合成。采用必需氨基酸,蛋白质摄入量比高生物价低蛋白饮食更低,既能满足体内必需氨 基酸的需要,容易获得氮平衡,又能减少氮代谢产物;同时可减少磷的摄入量,故能减轻钙质沉积对肾单位的损害。此外,蛋白质的选择不限于高生物价蛋白,这样有利于调节病人口味,使患者更易于接受。

(3)热能的供给
在低蛋白质(30~50克/日)膳食时热能供给必须充足。供给热能与氮之间的比例最好达到300 ~450千卡∶1克。热能每日摄入最少为35千卡/公斤体重。每日约2 000~2500千卡。

(4)钠与钾
若合并浮肿和高血压(舒张压大于110毫米汞柱),应限钠盐,限钠在40毫克当量/日(920毫 克/日)较为适宜(相当于无盐膳食)。若病人服用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时,不应再限钠盐,甚至还需补充。
若病人合并高血钾症时,摄入量每日应低于40~60毫当量(1560~2340毫克)。若每日尿量大于1000毫升和血钾量正常时不必再限钾摄入量。限钾膳食应避免食用果汁,慎重选食蔬 菜及水果。若病人每日尿量增多,大于1500毫升时应观察血钾含量,过低时还须补钾。

(5)钙与磷、镁
肾小球滤过率降至40~50毫升/分时,使磷的滤过的排出减少,导致血磷升高。若肾功能进一步恶化,血磷的升高不能控制,高血鳞及肾实质的损害使肾脏合成活性维生素D能力减退,血钙浓度下降,诱发骨质疏松。理想的治疗膳食应提高钙含量降低磷含量。含钙丰富的食品有牛奶、绿叶蔬菜、芝麻酱等。但有时因病情复杂难以达到理想目的时,临床一般按常规,以药物制剂加以补充调整。例如,成年人当肾小球滤过率(GFR)在2 0~25毫升/分,每日给病人口服钙剂(如碳酸钙,乳酸钙或柠檬酸钠)1~2克。为了减少肠道磷吸收,给病人口服氢氧化铝或碳酸铝乳胶,使与磷相结合排出体外。膳食中掌握磷摄入量的标准是当病人肾小球滤过率(GFR)小于25毫升/分时,膳食中每日的含磷量应在45~52毫当量(700~800毫克)。同时还不得停服氢氧化铝乳胶。
慢性肾衰病人由于长期限制饮食或继发甲状旁腺机能亢进,也抑制了镁的吸收,此时镁可能处于平衡状态。但当病人尿少时,若有大量镁负荷时就很难排出体外,体内过剩的镁可能产生血镁过高,此时应当限制摄入量。

(6)液体及水平衡
对病人掌握液体出入量平衡很重要。一般视排出量决定摄入量。排出量全日包括尿液、呼吸及皮肤蒸发和消化液等。一般经皮肤、呼吸等全日失水量约为700~1000毫升,而食物进入体内经过代谢作用还可产生一些水约每日300~400毫升,两者相减则每日除排出尿液之外总 失水量约为500毫升。故病人每日入液量可视前一日的排尿量再加上500毫升左右水作为补充的参考。但当病人合并发烧、呕吐、腹泻等症状时就应再多补充液体。当整体病情有所缓解后,入液量每日可在1200毫升左右。

(7)维生素的补充
病人因代谢异常及营养摄入量不足体内水溶性维生素水平会下降,又因钙、磷代谢异常影响活性维生素D的合成,故此各种维生素的补充对患者非常重要。

(8)碳水化合物与脂肪
慢性肾衰病人约有40%~60%合并有Ⅳ型高脂血症(糖类诱发的高甘油三酯血症),除由于内源 因素造成以外,与治疗膳食内容中碳水化合物及脂肪成分比例较高有一定关系。由于脂肪代 谢紊乱,诱发动脉粥样硬化。因此,在脂肪供给上要注意不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值 (P/S)。有的学者认为在一定热量供应下,P/S值以1∶1.5为佳。在以采用素油为宜。
总之,慢性肾衰的饮食应是低盐、低蛋白、高热量、适当微量元素及维生素饮食,再配合中药治疗可延缓肾功能衰竭进程,可减少或延缓肾功能衰竭血液透析时间。

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