急性心肌梗死的介入治疗新观点

急性心肌梗死(AMI)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的策略选择至关重要, 关键在于尽早、尽快开通梗死相关动脉,最大程度挽救濒死心肌。综合美国2009年ST段抬高型心肌梗死指南及2008年ESC的PCI指南和2009年中国PCI指南、2010年ESC心脏再血管化指南中急性ST段抬高

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急性心肌梗死(AMI)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的策略选择至关重要, 关键在于尽早、尽快开通梗死相关动脉,最大程度挽救濒死心肌。综合美国2009年ST段抬高型心肌梗死指南及2008年ESC的PCI指南和2009年中国PCI指南、2010年ESC心脏再血管化指南中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急诊PCI:潍坊市中医院急救中心李臣文

急诊PCI:2007和2009年ACC/AHA/SCAI和2010 ESC心脏再血管化指南关于 急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南推荐:尽一切努力减少时间延误是非常重要的,特别是发病开始2小时内的患者。STEMI患者就诊于具备PCI条件的医院,直接PCI应作为首选策略(Ⅰ类/A),要求就诊至球囊扩张(door-balloon)时间<90min;STEMI患者就诊于无PCI条件的医院,如果时间延迟从接诊病人到完成PCI球囊扩张在120min内者,不要溶栓,而立即转运病人至有24小时提供急诊PCI的医院或急救中心。如果时间延迟大于2小时或大于90min的年龄小于75岁的新近发生的前壁大面积心肌梗死患者,除非有禁忌证,应在就诊30min内接受溶栓治疗(Ⅰ类/B),然后转入有PCI条件的医院,并应在3-24小时之间行造影和PCI。高危患者,溶栓治疗出血风险高,症状发作4小时后就诊的患者应立即转送至有急诊PCI条件的医疗机构,低危患者也应在溶栓后考虑转送,特别是症状持续,怀疑溶栓失败的患者。

易化PCI和补救性PCI概念现在已经不主张再使用。高危STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时,可在溶栓或抗栓治疗同时,尽快转运病人至可行PCI的医院或转运经验丰富的介入医生到有介入设备等条件的医院就地抢救。溶栓失败后需立即紧急PCI。易化PCI是指为提高STEMI患者冠脉开通率,在拟行直接PCI前给予溶栓药物和/或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗策略。2007年ACC/AHA/SCAISTEMI指南推荐,低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时采用易化PCI策略(Ⅱb类/C)。2008年ACC会议TRANSFER-AMI研究结果的公布使易化PCI再次成为焦点。TRANSFER-AMI研究将1030例高危STEMI患者溶栓后随机分为转运PCI组(无论溶栓成功与否均转运行PCI)和保守治疗组(溶栓失败者行补救PCI)。结果显示,转运PCI组30天死亡、再次心肌梗死、心衰、复发心绞痛或休克等复合终点事件发生率显著低于保守治疗组(10.6%比16.6%,P=0.0013)。2008年ESC会议公布的CARESS-AMI研究1年随访结果得到相同结论。CARESS-AMI研究是一项在欧洲(意大利、波兰和法国)进行的比较溶栓后立即转运PCI与溶栓后保守治疗的随机对照试验。600例接受半量溶栓药物(瑞替普酶)、阿司匹林、肝素及阿昔单抗等药物治疗的STEMI患者随机分为转运PCI组(299例)和保守治疗组(301例),其中保守治疗组溶栓90min后若仍有持续ST段抬高、胸痛或血液动力学不稳定者,则行转运PCI(最终保守治疗组35.7%患者行转运PCI)。1年随访结果显示,与保守治疗组相比,转运PCI组死亡、再次心肌梗死、因心衰住院、中风及顽固心绞痛等复合终点事件发生率有降低趋势(12.1%比17.3%;P=0.08);如果将靶血管再次血运重建(TVR)加入到复合事件中,转运PCI组复合终点事件发生率显著低于保守治疗组(21.1%比49.0%;P<0.000001)。有学者认为,与评价易化PCI与直接PCI优劣的ASSENT-4和FINESSE研究不同,TRANSFER-AMI研究和CARESS-AMI研究未设直接PCI组,其结果只表明无论何原因接受溶栓治疗的STEMI患者早期行转运PCI是明显受益的。因此,2008年ESC的PCI指南推荐溶栓成功后24h内常规行冠状动脉血管造影和PCI(无论有无心绞痛/心肌缺血,I/A),这一策略显著减少了溶栓成功后的再梗死率。

急诊PCI:药物洗脱支架(DES)还是裸支架(BMS)?与BMS相比,DES显著降低再狭窄及再次PCI率是毋庸置疑的。2008年ACC会议Massachusetts研究结果的公布,为DES在AMI患者急诊PCI中应用提供了有力证据。研究对2003年4月至2004年9月间麻省非联邦所属医院的AMI患者资料进行回顾性分析,根据患者PCI资料分为DES组和BMS组(排除同时使用二种支架的患者),最终5258名患者完成2年随访。结果显示,与BMS组相比,DES组TVR率明显降低,而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。2008年TCT会议报告的HORIZONS-AMI研究是目前最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的随机对照试验。入选3006例STEMI患者,按照3:1比例随机分为DES组(Taxus支架)和BMS组(Express支架)。1年随访结果显示,DES组TVR率(4.5%比7.5%,P=0.002)和再狭窄率(10.0%比22.9%,P<0.0001)显著低于BMS组,而二组MACE(8.1%比8.0%)和支架内血栓(3.1%比3.4%)发生率相似。尽管Massachusetts研究和HORIZONS-AMI研究结果已显示出DES在AMI患者中应用的优势,但介入医生应充分评估DES的收益和风险,有选择性地应用。在DES植入过程中注意规范操作,减少因支架贴壁不良增加支架内血栓发生,同时注重双重抗血小板治疗。

此外,针对DES过度抑制血管内皮修复,增加血栓形成的缺点,促进内皮愈合的各种新型支架已开始应用临床,包括内皮祖细胞捕获支架(EPC捕获支架)、生物可降解支架以及采用双面激光微孔技术的Conor支架等。EPC捕获支架表面涂有抗体,能捕获自身循环中内皮祖细胞,促进血管内皮愈合,防止血栓形成并减少再狭窄发生。2008年TCT会议报告一项STEMI患者行直接PCI术中应用EPC捕获支架的临床研究。共入选321例STEMI患者,全部成功植入EPC捕获支架,双联抗血小板治疗1个月。1年随访结果显示,支架内血栓发生率、MACE发生率、再次心肌梗死率、TVR率及死亡率分别为0.9%、13.1%、3.7%、5%、7.5%,提示EPC捕获支架具有良好的临床预后,且需要双重抗血小板治疗时间更短,尤其适合不能耐受长期双重抗血小板治疗患者。DES聚合物载体持久存在是导致晚期支架内血栓的主要原因之一。BIOMATRIX支架是一种新型DES,以生物可降解聚合物(多聚乳酸)为涂层,药物是雷帕霉素衍生物BiolimusA9。2008年ESC会议报告LEADERS研究9个月随访结果显示,BIOMATRIX支架组与CYPHER支架组患者在心源性死亡、再次心肌梗死及TVR等主要终点事件发生率上无显著差异,BIOMATRIX支架能否减少迟发晚期血栓发生仍有待进一步随访观察。

血栓抽吸在急诊PCI中的应用价值: 血栓脱落引起微血管床栓塞是急诊PCI无复流发生的主要原因之一,目前关于血栓抽吸装置在急诊PCI中应用的争议较大。2008年EuroPCR会议报告的TAPAS研究是第一个证实血栓抽吸能够显著改善STEMI患者心肌灌注和预后的随机对照研究。入选1071名发病<12h的STEMI患者,在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组(535例)和单纯PCI组(536例)。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸(Export血栓抽吸导管)再行PCI。两组患者基线资料(包括临床和造影特点)无显著差异。结果显示,血栓抽吸组接近90%病例成功完成血栓抽吸,没有发生血栓抽吸相关并发症。与单纯PCI组比较,血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善,心肌blush分级0级和1级比率显著降低(17%比26%,P<0.001),心电图完全ST段回落(STR)率明显增加(57%比44%,P<0.001);随访1年,与单纯PCI组相比,血栓抽吸组全因死亡率(4.7%比7.6%,P=0.042)和心脏性死亡率(3.6%比6.7%,P=0.02)均明显降低,再次心肌梗死率也有下降趋势(2.2%比4.3%,P=0.05)。

TAPAS研究提示我们,对于STEMI患者无论基线情况(是否富含血栓),先抽吸血栓再行PCI能够明显改善心肌灌注并降低死亡率。对于STEMI患者,尤其冠状动脉造影提示“罪犯病变”富含血栓者(如血管闭塞段呈截断状,闭塞部位血栓长度>5mm,存在漂浮血栓伴病变远端持续造影剂滞留或不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过参考血管直径三倍等),一定先用血栓抽吸导管抽栓再行球囊扩张和/或支架植入。

血栓抽吸导管外径通常较大(如Diver导管外径4.7F),如“罪犯病变”本身或其近端有较严重狭窄,血栓抽吸导管通常很难通过病变,完成血栓抽吸。建议先用小球囊低压力预扩张后再使用血栓抽吸导管抽栓。如直接用较大球囊或较高压力预扩张可能引起大量血栓脱落,栓塞远端血管床,导致无复流。

有报道,68%AMI患者“罪犯病变”狭窄程度小于50%。对此类病变行血栓抽吸后,采用直接支架植入术既节省费用,又避免反复球囊预扩张引起血栓和斑块碎屑脱落导致慢血流和无复流发生。

采用血栓抽吸导管抽栓时需注意以下要点:①、抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸;②、不仅在闭塞段,在其远段血管也要进行血栓抽吸;③、血栓抽吸要有足够耐心,反复认真抽吸,可间断造影检验“罪犯血管”血栓抽吸效果;④、血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢,常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管,需在负压状态下撤出导管,用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸;⑤、回撤抽吸导管时要保持负压状态,避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端,甚至引起其他血管栓塞;⑥、撤出抽吸导管后,要回吸导引导管内血液(有时会回吸出小的气泡或血栓),避免可能出现的气体或血栓栓塞;⑦、血栓抽吸后需向冠脉内注射硝酸甘油,解除血管痉挛。

并非所有急诊PCI病例都适合采用血栓抽吸术并从中获益。术前需根据冠状动脉造影结果对“罪犯病变”血栓负荷情况进行评估。如“罪犯病变”为慢性高度狭窄基础上发生闭塞,血栓负荷很少,可不必先行血栓抽吸,且血栓抽吸导管也很难通过此类病变。TAPAS研究显示,血栓抽吸组STEMI患者中有54例改行单纯PCI。因此造影术后对AMI患者“罪犯血管”血栓负荷和狭窄程度等病变特征进行充分评估,再决定是否行血栓抽吸策略,将使AMI患者更大程度获益并提高手术成功率。

Proxis系统是近年研制的一种近端阻闭血栓保护装置,其工作原理是在病变血管近端扩张一个球囊封闭血流,PCI操作完成后,回吸血栓或其它破损斑块,再抽吸球囊恢复前向血流。2008年TCT会议上,Koch报告在STEMI患者中应用Proxis系统的PREPARE研究结果。284例发病<6小时的STEMI患者随机分为直接PCI联合Proxis系统组(141例)和单独直接PCI组(143例)。结果显示,研究的一级终点完全STR率(即刻STR率:66%比50%,P=0.009;30minSTR率:75%比66%,P=0.17;60minSTR率:80%比72%,P=0.14)和二级终点TIMI3级血流率(93%比87%,P=0.06)在近端保护装置组明显高于对照组,而包括死亡、心梗、中风、TVR及主要心脑血管不良事件(MACCE)等复合终点事件发生率也有降低趋势(4%比7%)。PREPARE研究表明,在STEMI患者中置入Proxis系统是安全可行的,可有效捕获病变血管内血栓碎片,达到更佳的微循环血流灌注。该研究局限在于,Proxis系统不适用于冠状动脉近端病变,且研究的样本量也相对较小。

择期PCI的新定义指:溶栓治疗后,3-24h内进行血管造影,必要时PCI,其目的在于及时溶解血栓,最快开通冠脉,改善左室重塑,改善顿抑或冬眠心肌的血流,防止梗死区域的扩展及延展,缩小梗死面积。近期研究结果和最新荟萃分析提示,在溶栓治疗后24小时内行PCI获益大于单纯溶栓治疗,同时风险并未增加。溶栓治疗后PCI的最佳时间窗应是溶栓后2-24h,最好在溶栓后6h左右。

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