肺转移瘤的外科治疗

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以往学界认为,恶性肿瘤有了远处转秽即为手术禁忌证,患者没有手术机会,然而许多学者对这些“禁区”进行了尝试。首倒肺转移瘤切除是1927年Divis在欧洲报道的,美国Bumey和Churcliill在1939年对肾癌肺转移的患者进行了肺部转移瘤的手术切除,结果患者术后存活了23年。1

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以往学界认为,恶性肿瘤有了远处转秽即为手术禁忌证,患者没有手术机会,然而许多学者对这些“禁区”进行了尝试。首倒肺转移瘤切除是1927年Divis在欧洲报道的,美国Bumey和Churcliill在1939年对肾癌肺转移的患者进行了肺部转移瘤的手术切除,结果患者术后存活了23年。1947年Alexamler和Haidit回顾了24例接受手术治疗的肺转移瘤患者,发现13侧3年内无复发。1965年,Thomford等报道一组单侧多发肺转移瘤患者5年生存率达31%。随后众多国内外学者对肺转移瘤外科治疗方面进行研究,并扩大了手术适应证;从同侧单发转移瘤到同侧多发肺转移瘤,直至双侧多发肺转移瘤均可进行外科治疗。每一次新观点的产生都会形成一些共识,也同样引起一些争议。

肺转移瘤外科治疗的理论基础


肺内存在毛细血管网,具有滤过功能,加上全身静脉血都必须流经肺部。因此,当恶性肿瘤细胞发生血行播散时,最易到达肺部,种植形成转移瘤。据尸检报告,几乎1/3死于癌症的患者都存在肺转移,而这些转移多是孤立的,身体其他部位未发现转移灶。由于肺部往往是恶性肿瘤最初转移的部位,如果不切除转移瘤,肿瘤可能继续转移到其他器官,因此切除肺转移瘤有助干防止肿瘤扩散。某些肿瘤,特别是肉瘤在原发灶切除后又发生肺转移时,由于原发灶的组织学类型对于放化疗或其他治疗的效果较差,因此手术成为首选治疗,可获得良好的治疗效果。目前许多大宗病例报道显示,肺转移瘤的手术效果较好且并发症发生率及病死率较低,这成为肺转移瘤外科治疗的现实基础。


肺转移瘤外科治疗的手术指征


(一)共识


在肺转移瘤的治疗过程中,学界逐渐形成了关于肺转移瘤外科治疗手术指征的共识,包括以下几点:(l)原发灶必须完全得到控制;(2)全身其他部位未发现肿瘤转移;(3)患者必须能够承受开胸手术,且肺功能情况能够承受肺部分或肺叶切除;(4)原发肿瘤的组织学类型要明确;(5)估计肺转移瘤能够完全切除;(6)缺乏有效的非手术治疗手段。而原发灶的类型、肺转移瘤的数目、倍增时间、无瘤间期等指标并不是肺转移瘤外科治疗的手术指征,尽管这些指标是判断预后的重要依据。也有学者建议,对于无瘤间期< 12个月以及肺转移瘤数目(5个的患者,可以先通过CT观察3—6个月,如果肺转移瘤增大而数目没有改变,可以行手术切除,如果肺转移瘤数目增多了,则不适合手术。上述标准是总结以往肺转移瘤治疗的经验得出的,但是随着更多临床研究的开展,手术指征可能会发生变化,这取决于更加严谨的临床研究结果。目前的趋势是,随着化疗及垒身免疫治疗的不断进步,肺转移瘤的手术指征也相应有所扩大。


(二)不同肺转移瘤的手术指征


肺转移瘤可以大致分为4粪:(1)上皮来源肿瘤肺转移,如结肠癌、直肠癌、食管癌、乳腺癌等;(2)软组织肉瘤肺转移,如平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、混合型肉瘤、成骨肉瘤等;(3)生殖细胞肿瘤肺转移,如精原细胞瘤、睾丸癌、非精原细胞的胚细胞肿瘤;(4)黑色素瘤。各类的治疗方法及预后存在差异。


近20年化疔取得了突飞猛进的发展,因此,有2种对于化疗敏感的肿瘤即乳腺癌与生殖细胞肿瘤,在发生肺转移时不适合手术。既往乳腺癌肺转移瘤可以手术切除,但随着化疗及内分泌治疗的发展,外科切除乳腺癌肺转移瘤似乎意义不大,但单发肺转移瘤的患者可以考虑手术切除;而生殖细胞肿瘤肺转移瘤的患者一般不适合手术治疗,因为化疗效果非常好,只有极少部分患者适合手术。


上皮来源肿瘤肺转移瘤切除术后5年生存率达37%,肉瘤术后5年生存串达29%,黑色素瘤的预后最差;其中骨肉瘤肺转移瘤术后5年生存率达32%,而软组织肉瘤只有10%;在上皮来源的肿瘤中,结直肠癌肺转移瘤手术切除效果较好,5年生存率可达45. 3%。转移瘤的数量、转移瘤位于单侧还是双侧、血清癌胚抗原水平、有无肺门及纵隔淋巴结转移以及Dukes分期都是重要的预后因素。


对于黑色素瘤肺转移患者来说,仅当肺上存在孤立性转移灶时可以通过手术切除转移灶来延长生存时间,非手术组和手术组的中位生存期分别为40个月和13 个月,且有研究显示这些患者切除肺转移灶后5年生存率达33%。但对系统治疗有效的患者行肺转移瘤切除并不能改善5年生存率。


软组织肉瘤患者发生肺转移后,化疗及放疗效果差,外科手术切除是最有效的治疗手段。对于那些肺转移瘤切除后再次复发的患者,可以反复多次切除,多次切除后能够达到根治的患者预后好,而仍有残留肿瘤的患者预后差。此外肺转移瘤的大小、数目、原发肿瘤的分化程度也是影响预后的重要指标。总之,由于软组织肉瘤发生肺转移后化疗效果差,因此最好的治疗是彻底地切除转移灶,这也是最好的延长患者生存的方法。


骨肉瘤的情况比较特殊,近20年化疗的发展使骨肉瘤肺转移患者手术切除肺转移瘤后,预后较其他软组织肉瘤要好。Carcia Franco等认为骨肉瘤肺转移手术的惟一指征是肿瘤可以完全切除及肺功能允许,即使是恶性胸腔积液的患者在经化疗控制后亦可手术切除肺转移瘤,肿瘤能否被完全切除是惟一的预后因素。多次开胸手术切除软组织肉瘤与骨肉瘤的5年生存率分别为20%与40%,而手术次数不同的患者其生存率没有明显差异。


固此我们认为,在临床实际工作中,肺转移瘤的外科治疗应个性化对待,需在各个学科特别是化疗科的参与下共同制定。


影响预后的因素


以下因素影响肺转移瘤外科治疗的预后:(1)原发灶组织学类型:生殖细胞肿瘤预后最好,其次是上皮来源肿瘤;在上皮来源肿瘤中乳腺癌预后较好,黑色素瘤及软组织肉瘤预后最差;Todd总结了肺转移瘤患者手术切除后5年生存率,骨肉瘤20%~50%,妇科肿瘤42. 0%~ 53. 3%,软组织肉瘤18% ~28%,肾脏肿瘤24. 0%~ 53. 8%,头颈部肿瘤40.9%一47.0%,结肠癌21.0%—38.6%,睾九癌(3年生存率)51%~71%,乳腺癌31.0%一49. 5%,黑色素瘤0%~33%。(2)转移灶是否完全切除:Koong等对于全肺切除治疗肺转移瘤进行了研究,133例第一次手术治疗肺转移瘤即采用全肺切除的患者,根治组5年生存率达20%,而不完全切除者术后生存时间均小于2年;而肺转移瘤术后再次复发而行全肺切除的患者5年生存率达30%,未达到根治者为0;因此认为,此类患者的长期生存主要取决于能否完全切除转移灶,而与原发灶的组织学类型、转移的数目、无瘤间期的长短关系并不密切,全肺切除适用于那些可以达到根治的患者,不能达到根治的患者不适于全肺切除。肺转移瘤完全切除患者的预后要明显好于不能完全切除者,只要能够达到完全切除,不论是行肺叶还是全肺切除,不论是一次还是多次开胸,甚至双侧开胸切除都是值得的。(3)肺转移瘤的数目:肺转移瘤越少,术后效果越好,一般认为肺转移瘤超过4个预后明显不佳。(4)无瘤问期:Monteiro等对78例上皮来源肿瘤肺转移患者的预后进行了研究,排除了组织学类型对于预后的影响,认为最重要的预后因素是无瘤间期的长短。(5)其他:肿瘤的倍增时间,有无纵隔淋巴结转移等。总的来看,多数学者认为预后指标中最重要的是病理类型,好的预后因素有:肺转移瘤完全切除、无瘤间期> 24个月,单一肺转移瘤切除。我们亦抱有同样观点。


手术切口及切除方式


对于肺转移瘤的外科治疗,我们通常采用的手术切口包括后外侧切口、前切口、双侧开胸、胸骨正中切口及经胸骨蚌壳式开胸。我们认为,无论何种开胸方法,关键是要能够将转移灶完全切除。一般不主张行胸腔镜,因为胸腔镜探查时手无法完全触摸肺组织,容易遗漏转移灶。


手术方法包括:(l)肺部分切除:最常呆用的术式,对于单个位于肺叶周边的转移瘤,行楔形切除即可。(2)肺段切除:如转移瘤位于一个容易分离的肺段内(如下叶背段、左上叶舌段等)也可行肺段切除。(3)肺叶切除:如转移瘤较大且位于肺叶根部或多个转移瘤位于同一肺叶内,或转移瘤所在的肺叶已经做过肺部分切除等,在估计患者肺功能能够承受井能较彻底地切除转移瘤的前提下,可行肺叶切除。(4)全肺切除:Jungraithmayr等认为,对于


初次发生的肺转移瘤可以行肺楔形切除,对于手术后再次发生肺转移者,可以再次切除,甚至多次切除,有益于延长患者的长期生存,但全肺切除只用于肺转移瘤多次手术复发后的最后治疗手段;全肺切除并不能延长患者长期生存,这类患者往往最终死于对侧肺转移及肺外转移。对于肺转移瘤实施一侧全肺切除需十分慎重,只有极少数患者在权衡利弊后尚可选择。(5)肿瘤剜除术:对于一侧或双侧多发性的转移瘤,估计难以彻底切除,可以考虑进行转移瘤剜除,将术中能够触及的转移瘤逐一剜除;可同期或择期行另一侧转移瘤的剜除。这种术式适用于一些原发灶为软组织肉瘤的患者,当其他治疗效果不佳,而患者一般情况较好时,可考虑实施这种减瘤术,旨在降低瘤负荷,为其他治疗创造条件。临床上常可以发现肺转移瘤患者伴有纵隔及肺门淋巴结转移,但比例不高;Loehe等认为系统性淋巴结清扫有助于更彻底地切除肺转移瘤,提高患者生存率。


争议和展望


国内外学者就肺转移瘤外科治疗进行了很多有益的尝试,但仍然存在一些问题,值得我们去研究。


1.目前只有少数文献直接比较了手术与非手术治疗的效果,指出手术可使黑色素瘤肺转移患者获益;而其他许多研究没能排除化疗及免疫治疗等综合治疗的影响。因此,手术在肺转移瘤患者治疗中的地位仍需前瞻性随机对照研究进一步验证。


2.肺转移瘤的手术指征还有争论。如肺转移瘤数目超过4个、双侧肺转移瘤以及多次复发的肺转移瘤,手术是否对患者有益仍有争议。


3.一些原发肿瘤术后化疗能提高患者生存时间,这意味着肺转移瘤术后应考虑行辅助治疗,其有效性尚需临床试验来评价。如软组织肉瘤肺转移患者行肺转移瘤切除后是否需要辅助化疗,目前尚有争议,多数学者认为化疗效果差且费用巨大,主张手术切除甚至反复多次切除转移灶,疗效仍优于单纯化疗;但目前就这一问题只有回顾性研究,尚无前瞻性研究结果佐证。


4.在众多影响预后因素中,哪些指标能更好地判断预后目前仍存在分歧。


5.胸腔镜技术是否适合于肺转移瘤的切除仍有争议,一般认为开胸手术中常常可以触摸到常规检查无法发现的转移灶,但也有学者认为胸腔镜与开胸手术的效果并没有区别。此外淋巴结是否应该常规清扫也有争论。


随着肿瘤治疗手段的进步,肺转移瘤患者有越来越多的生存机会。从以上方面入手,完善肺转移瘤治疗策略,让更多患者从中获益,需要胸外科及肿瘤相关学科同道的共同努力。


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