老年肺癌病人的微创手术-胸腔镜解剖性肺段切除术

由于社会的进步和人们生活水平的提高,人口老龄化已经成为当今世界普遍存在的问题。美国人口普查局预测,到2030年美国65岁以上人口将翻倍、达到七千万,80岁以上将占总人口的5.4%;癌症是60-80岁高龄病人的首要死亡原因,其中老年肺癌的比例逐年增高。而在我国,肺癌已经成为癌症致死

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由于社会的进步和人们生活水平的提高,人口老龄化已经成为当今世界普遍存在的问题。美国人口普查局预测,到2030年美国65岁以上人口将翻倍、达到七千万,80岁以上将占总人口的5.4%;癌症是60-80岁高龄病人的首要死亡原因,其中老年肺癌的比例逐年增高。而在我国,肺癌已经成为癌症致死的首要病因。老年病人有其身理特点:随着年龄增大,各种合并症如冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺病、糖尿病等的发病率明显增加,对麻醉及手术干预有着不利的影响;胸廓弹性回缩力减退,呼吸肌衰弱,胸壁顺应性下降,呼吸费力,以及对于低氧、高二氧化碳血症时通气反应的减弱,导致呼吸功能减退。此外,Martini等报道原发性肺癌术后再次发生原发性肺癌的可能性明显增加,发病率每年增加约3%,存活5年以上的病人面临着极大的再次发生原发性肺癌风险。并且,病人可能同时存在一侧或双侧肺部的多发性结节,据Henschke等报道肺部多发性结节的发病率为23%,其中12%为恶性。因此,老年肺癌病人接受肺部手术时对于其正常肺组织的保存、肺功能的保护极为重要。与肺叶切除术相比,解剖性肺段切除术能够更有效地保存肺功能,减少围手术期并发症,尤其适合于老年早期肺癌病人。

近十年来,随着临床诊断学技术的提高,如低剂量螺旋CT的筛查,高分辨率CT、CT三维成像、PET-CT和纵膈镜、超声支气管镜(EBUS)的应用,早期非小细胞肺癌(NSCLC)的准确诊断和分期水平得到很大地提高。Yendamuri等对美国流行病学监测的最终结果(SEER)数据库的分析发现,Ia期NSCLC占原发性肺癌的比率由1998年的0.98%增加到2008年的2.2%。由于大量的回顾性研究发现NSCLC中≤ 2 cm肿瘤的手术预后更好,2007年IASLC的第七版国际肺癌分期把T1期分为T1a(≤ 2 cm)和T1b(>2 cm,≤3 cm)。肺腺癌的研究也是近十年来肺癌研究的重点,2011年IASLC/ATS/ERS推出了新版的肺腺癌分类,以原位腺癌(AIS)取代原来的单纯型细支气管肺泡癌(BAC),以鳞屑状生长为主、浸润成分小于5mm的微侵袭腺癌(MIA)取代原来的BAC伴局灶浸润。这两类病人淋巴结转移发生率极低,如接受手术切除,可获得接近100%的疾病特异性存活。其中AIS和非典型腺瘤样增生(AAH)同被列入侵袭前病变。因此,对于早期、恶性程度低的肺癌,采用“解剖性肺段切除术加淋巴结清扫术”能否达到肿瘤学上的要求,已经成为研究的重点。目前,美国和日本正在进行多中心、前瞻性、随机性Ⅲ期临床研究(CALGB 140503、JCOG0802/WJOG4607),比较肺叶切除术和肺段切除术治疗T1a期肺癌的效果。

肺叶切除术目前是治疗早期NSCLC的“金标准”,而解剖性肺段切除术仅成为心肺功能差、不能难受肺叶切除术病人的一种妥协性手术。近来,日本的Okada、Nomori、Koike,以及欧美的D’Amico、Swanson、Schuchert、McKenna等学者,在解剖性肺段切除术用于治疗T1a期NSCLC方面进行了大量的研究和分析,结果发现:其淋巴结清扫的组数和个数、复发率和生存率均明显优于肺楔形切除术;而与肺叶切除术相比,其淋巴结清扫的组数和个数、复发率和生存率均无明显差异,其优势还在于术后并发症少、死亡率低,能够在彻底切除肿瘤的同时最大限度地保存正常的肺组织,尤其适合老年和心肺功能差的病人。

电视胸腔镜(VATS)肺叶切除术应用于临床已经有20年的历史,与开放肺叶切除术相比,其优点在于:围术期出血少,胸管放置时间及住院时间短,肺功能保存好,全身炎症反应轻,对机体免疫功能影响小,病人对于术后化疗的耐受性增加,并发症、死亡率低,符合美容要求,肿瘤学效果相似。目前,VATS肺叶切除术已经成为治疗早期NSCLC的标准术式。尽管VATS解剖性肺段切除术在手术难度及复杂程度上均明显高于VATS肺叶切除术,但是其除了具备VATS肺叶切除术的优点外,还能够最大限度地保存肺功能,是手术方式微创和肺组织微创的结合,可以实现“真正的微创”。

结合国外文献和我们的经验,VATS解剖性肺段切除术在治疗早期肺癌方面的适应症如下:1.临床Ia期NSCLC:肿瘤恶性程度低,即GGO≥50%,血液肿瘤指标CEA、NSE、SCC、CYFRA21-1正常;2.有肺切除史或肺内多发病变需同时切除;3.疑为转移性结节,位置深,紧邻段血管、段支气管,无法行楔形切除术;4.年龄>75岁,或有多种并发疾病;(5).心肺功能差、不能耐受肺叶切除术。

我院自2010年9月至今,完成VATS解剖性肺段切除术共计122例,已经涵盖所有肺段。其中,2010年9月至2012年11月采用VATS解剖性肺段切除术治疗Ia期NSCLC 50例【30】,平均手术时间191.5±50.4m,平均术中出血49.2±54.6ml,平均胸管引流3±1d,术后住院时间5±2d。术后房颤2例,皮下气肿2例,未出现持续漏气及大咯血、肺扭转等严重并发症,无手术死亡。切缘宽度平均为2.2±0.8cm,切缘宽度均>肿瘤直径。切除淋巴结总数平均12.6±2.8枚、6.0±1.5组,均为阴性,其中N2淋巴结平均8.4±1.8个、4±1.4组。生存率100%。

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