跟痛症的诊治

跟痛症跟痛症是由一系列疾病导致的足跟部疼痛症侯群。按部位可把跟部疼痛分为跟跖侧疼痛和跟后部疼痛。前者常由于跖腱膜炎、跖腱膜断裂、跟脂肪垫炎、足底外侧神经第一枝卡压症、跟骨骨刺、跟骨骨膜炎、跟骨骨折等引起。后者则常由跟腱炎、跟腱滑囊炎等引起。而跟腱炎又可分为非止点性跟腱炎和止点性跟

正文

跟痛症

跟痛症是由一系列疾病导致的足跟部疼痛症侯群。按部位可把跟部疼痛分为跟跖侧疼痛和跟后部疼痛。前者常由于跖腱膜炎、跖腱膜断裂、跟脂肪垫炎、足底外侧神经第一枝卡压症、跟骨骨刺、跟骨骨膜炎、跟骨骨折等引起。后者则常由跟腱炎、跟腱滑囊炎等引起。而跟腱炎又可分为非止点性跟腱炎和止点性跟腱炎两类。在儿童,跟后部疼痛多见于跟骨结节骨骺炎。一些全身性疾病,如类风湿性关节炎、痛风性关节炎、Reiter综合征、强直性脊柱炎等,也可引起足跟部的疼痛。跟骨内高压被认为是引起跟痛症的一种原因,但也有人反对。现已很少使用跟骨钻孔减压治疗跟痛症。

(一)解剖特点

跖腱膜是足底筋膜的浅层部分,和手掌腱膜相似,但比较发达而坚韧,由纵行的白纤维组成。可分为中间束、外侧束和内侧束。中间束最厚,起自跟骨内侧结节向前分为五束,分别止于各跖趾关节跖侧皮肤、屈肌腱和腱纤维鞘。起自跟骨内侧结节的足的内在肌还有拇展肌、小趾展肌和跖方肌。跖腱膜的作用有(1)保护足底组织。(2)提供足底某些内在肌的附着点。(3)协助维持足弓。

(二)病因和病理

近端跖腱膜炎发生的确切原因还不十分清楚。引起疼痛的可能原因有:1,步行时,跖趾关节背伸,牵拉跖腱膜,从而牵拉跟骨结节。随年龄增大,足部肌肉、韧带力量减弱,跖腱膜牵拉跟骨结节的力量增大,长期、反复牵拉使跖腱膜起点部发生微小撕裂,继发炎症,引起疼痛。2,跖腱膜跟骨止点处的骨膜炎和跟骨内侧结节的疲劳骨折。3,屈趾短肌止点炎症和水肿及其增生的骨刺导致足底外侧神经第一枝神经的卡压。尽管将近端跖腱膜炎作为一个诊断,但实际上,跖腱膜近端止点部的炎症,足底外侧神经第一枝神经的卡压可能同时存在,临床上难以区分。

临床上发现较肥胖中年妇女和喜爱运动者跖腱膜的发生较多,如长时间跑跳的专业运动员和舞蹈家以及需要长距离行走的普通人。另外穿软底鞋和过度运动也可能是跖腱膜炎的原因之一。其它一些情况,如胫骨内翻、跟腱挛缩、跟骨外翻、足旋前畸形,中、老年人的足部肌腱、韧带发生退变后足弓的改变等,都将使跖腱膜承受更大的应力,长期慢性的牵拉可使局部腱膜发生微小撕裂,局部水肿产生炎症。 Berkowitz通过MRI比较正常人和慢性跟痛患者近端跖腱膜厚度,发现后者比前者增加了4.4mm。 近端跖腱膜病理检查也发现胶原坏死,纤维血管增生,软骨化生和基质钙化。此病理改变类似于网球肘患者挠侧伸腕短肌止点处的改变,又有人将近端跖腱膜炎成为“网球跟”。

很多近端跖腱膜炎的患者可发现有跟骨骨刺。DuVries曾认为跟骨骨刺是产生跟跖内侧疼痛的主要原因。Tanz在1963年比较了跟痛症和正常人的侧位X光片后发现,前者跟骨骨刺的出现率为50%,而后者只有16%。而Rubin和Witton认为,只有10%的跟骨骨刺会引起跟部疼痛。后来的研究还发现,跟骨骨刺并不位于跖腱膜的跟骨起点处,而是在跖腱膜深部的屈趾短肌跟骨起点处。除少数患者外,绝大部分近端跖腱膜炎的患者不需要切除骨刺。

(三)临床表现

跟骨跖侧疼痛。通常发病缓慢。在早晨行走头几步时感疼痛较重,进一步活动后疼痛可部分缓解。但长时间活动后又可加重症状。

检查时可见足跟部前内侧肿胀。跟骨内侧结节及跖腱膜起点2~3厘米处有明显压痛。注意患者有无足部力线异常,无胫骨内翻、足内翻以及平足、高弓足等,还应检查跟腱有无挛缩。

X线检查:约50%病人可见跟骨结节跖侧有骨刺。B超及MRI检查可见跖腱膜增厚、水肿。

诊断时根据局部肿痛,压痛点。B超和MRI发现跖腱膜增厚有助于诊断。

(四)治疗

1,非手术治疗

90%以上患者非手术治疗有效,但由于治疗时,不能确定哪一种治疗有确定的效果,常常需要几种方法结合使用综合治疗。在部分患者即使未予治疗,最后疼痛也可自行缓解。但有些患者疼痛可持续数年。

(1)减少跟部受到撞击性冲击的活动。肥胖患者减轻体重。

(2)跟腱、跖腱膜牵拉锻炼。由于跟腱挛缩是引起跖腱膜炎的常见原因,而跖腱膜的适度牵拉有助于炎症消退。每天反复的跟腱、跖腱膜牵拉锻炼成为减轻跖腱膜炎患者疼痛最有效方法之一。其目的是据报道:有效率达到83%。每天起床后,行走前就应进行锻炼。每天坚持锻炼4~5次,每次5~10次,1~2个月后可取得明显效果。

跖腱膜牵拉锻炼方法:①患者坐位,屈膝,将患侧足跟置于床面上,踝关节背伸,用手将5个足趾向背侧推压,维持30秒钟,反复5次。②足跟抬起,臀部坐于足跟上,,维持30秒钟,反复5次。③患者坐位,患侧足跟抬起,使跖趾关节尽量背伸,用手向下推挤小腿后部,进一步增加跖腱膜牵拉力量,维持30秒钟,反复5次。④将患侧足前部低于墙面,并用力跖屈踝关节,维持30秒钟,反复5次。

跟腱牵拉锻炼方法:①比目鱼肌牵拉锻炼,患者向向墙面站立,患侧在后,缓慢弯曲膝关节到屈曲位置,维持30秒钟,反复5次。②腓肠肌牵拉锻炼,患者向向墙面站立,患侧在后,保持患侧下肢伸直,且患足不动,足跟不能抬起,上半身向前移动,使跟腱受到牵拉。维持30秒钟,反复5次。③跟腱牵拉锻炼,站于斜面板上,身体直立,使跟腱受到牵拉。

(3)理疗。如超声波、肌电刺激、冷热治疗等。但一般效果不明显。

(4)纠正足部力线不良。如使用足垫,高弓足使用半硬适应性足垫,平足使用稍硬的支撑性足垫,减轻跖腱膜牵拉。使用跟骨垫可减轻足跟部的冲击力量,从而减轻疼痛。

(5)消炎止痛药物。局部封闭。

(6)疼痛较重时,可用夜间夹板或石膏托固定踝关节5°~10°背伸,以免使跖腱膜在夜间挛缩,晨起活动时引起疼痛。

(6)石膏固定 严重疼痛患者,上述治疗失败,可用短腿石膏固定足踝关节于中立位1月。

(7)体外震波疗法

体外震波治疗最早治疗肾结石。进入90年代,体外震波已被广泛应用于骨科领域。用于治疗骨折不愈合及迟缓愈合和一些慢性疼痛性疾病如网球肘,肩周炎,跖腱膜炎等。震波对人体组织的作用机制还不十分清楚。Strash认为震波治疗跖腱膜炎的机制是震波可促进肌腱和骨交界部新生血管增殖,局部血运增加,加快了局部炎症的消退。

Ogden等分析了按照随机双盲原则经ESWT治疗的302例跖腱膜炎患者,治疗3个月后按照4个标准评价1,主观疼痛感觉至少改善50%,VAS疼痛评分在4.0以下。2,清晨开始步行时疼痛至少改善50%,VAS疼痛评分在4.0以下。3,患者无痛行走的时间和距离,基本无痛或在5点评分中改善1点以上。4,治疗后不需止痛剂。经过ESWT治疗后可同时满足4个标准的患者占56%。

作者使用体外震波治疗98例跖腱膜炎的患者,有效率达到80%。但1次治疗有效率较低,3次治疗后可明显提高疗效。

2,手术治疗

极少数病人经过6个月以上的非手术治疗无效时,可采用手术治疗。由于跖腱膜在维持足弓有着重要作用,完全切断跖腱膜有可能对足的功能有着不良影响。已有研究证明:,完全切断跖腱膜可引起患者手术侧步行无力,并较少25%的足弓稳定力量。目前,推荐的手术方法是跖腱膜部分切断术,即从跖腱膜止点内侧切断35%~50%。可以同时去除或不去除跟骨内侧结节骨刺。手术可切开或经皮完成,如有条件也可经关节镜完成跖腱膜部分切断术和骨刺切除术。

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