特发性肺纤维化的药物治疗

特发性肺纤维化的药物治疗特发性肺纤维化(IPF)是特发性间质性肺炎中最常见的类型,病因和发病机制不详,肺脏病理表现为肺间质内胶原过度沉积和纤维母细胞过度增生,最终导致呼吸衰竭、死亡。IPF的中位生存期为3~5年,是目前弥漫性间质性肺病领域中最具挑战性的疾病;到目前为止尚无有效的治

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特发性肺纤维化的药物治疗

特发性肺纤维化(IPF)是特发性间质性肺炎中最常见的类型,病因和发病机制不详,肺脏病理表现为肺间质内胶原过度沉积和纤维母细胞过度增生,最终导致呼吸衰竭、死亡。IPF的中位生存期为3~5年,是目前弥漫性间质性肺病领域中最具挑战性的疾病;到目前为止尚无有效的治疗方案,糖皮质激素和包括硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制药是目前本病主要治疗药物。
1 糖皮质激素和免疫抑制药
到目前为止,糖皮质激素、包括硫唑嘌呤、环磷酰胺等在内的免疫抑制药还是IPF治疗的基础用药。2000年的美国胸科学会(ATS)欧洲呼吸学会(ERS)以及2008年的英国胸科学会(BTS)等关于IPF治疗共识中的推荐方案中都包括糖皮质激素和上述常用的免疫抑制药,不主张单药使用糖皮质激素或免疫抑制药。新近出来的ATS/ERS/日本呼吸学会(JRS)拉丁美洲胸科学会(ALAT)关于IPF的共识中,不主张用糖皮质激素+免疫抑制药治疗IPF。但上述共识中,都建议对IPF患者可以试用对于糖皮质激素+免疫抑制药+大剂量的N-乙酰半胱氨酸(NAC)的治疗方案。长期大量的糖皮质激素的常见不良反应有:糖尿病、严重骨质疏松、消化性溃疡、易引起机会性病原体的感染。免疫抑制药常见的不良反应有脱发、骨髓抑制、肝肾功能受损、机会性感染率增加等。并且,多项非随机对照研究、回顾性分析研究等的结果都显示,单用糖皮质激素治疗IPF并无疗效,尤其是高剂量的糖皮质长期使用后还会有许多严重的不良反应。部分小规模的随机对照研究、一些非随机对照研究和回顾性分析也认为,糖皮质激素联合硫唑嘌呤或环磷酰胺或环孢素等治疗IPF都没有明显的获益。
2 IPF急性加重期的治疗
IPF急性加重(AE-IPF)指IPF患者在近1个月内无明显诱因下出现呼吸困难加重、血氧分压下降、肺功能下降,胸部CT提示肺内新增磨玻璃影,病理提示为弥漫性肺泡损伤。虽经积极治疗,仍有50%的IPF患者死于AE-IPF。AE-IPF发生1个月和3个月后的病死率在48.5%~69.6%和56.2%~76.5%。对于AE-IPF的治疗方案没有达成共识,也有大宗的随机双盲对照研究来进行各种治疗方案间的对比。一般以广谱抗生素+大剂量糖皮质激素(甲泼尼龙0.5~1g/d)+免疫抑制药(环磷酰胺或环孢素)为主要治疗方案,部分还会加用抗凝治疗。
3 抗氧化治疗
氧化应激是导致IPF的可能机制,而且研究表明,谷胱甘肽在IPF患者的肺泡灌洗液中的水平是明显下降的,而NAC是谷胱甘肽的前体物质。进一步研究发现,NAC能抑制TGF-β1介导的成纤维细胞的促纤维化作用,能抑制上皮-间质转换过程,还能抑制支气管肺泡上皮细胞释放IL-8和基质金属蛋白酶-9以及抑制细胞间黏附分子-1的表达等,从而在治疗IPF中发挥作用。已完成的IFIGENIA研究及后续的分析认为,合用大剂量的NAC在IPF治疗中可能有一定疗效。新近的ATS/ERS/JRS/ALAT关于IPF的共识中也不推荐单药NAC治疗IPF,建议可联合试用糖皮质激素、免疫抑制药和NAC来治疗IPF。大剂量的NAC的主要不良反应有:恶心、反酸等胃肠道反应、过敏反应等。
4 抗纤维化药物
主要有秋水仙碱、D-青霉胺、吡菲尼酮等。秋水仙碱能抑制胶原和一些成纤维细胞增生所必需的细胞因子的分泌,减少肺间质胶原沉积。D-青霉胺则能抑制胶原合成,减少胶原在肺间质的沉积。但仅有的几项小规模的非随机对照研究的结果并未显示上述药物在IPF的明显疗效。
吡菲尼酮(5-甲基-1-苯基-2-吡啶酮)是一种广谱的抗纤维化药物,在抗肝、肺、心、肾纤维化过程中均能起到作用;主要不良反应有光敏性皮炎、恶心等胃肠道反应,在高剂量使用时还会有肝功能损害、眩晕等不良反应。该药能清除活性氧、抑制脂质过氧化;抑制TGF-β基因的过度表达,从而减少TGF-β的生成;还能减少血小板源性生长因子(PDGF)的生成、抑制肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的生成,从而减轻炎症反应、减轻纤维化。吡菲尼酮治疗IPF多个已完成或正在进行的随机对照研究结果显示,该药可能部分改善IPF患者的预后。目前该药已在日本上市用于治疗IPF,世界范围内(包括中国、美国)仍有多个临床试验在进行中,以进一步评价该药对IPF的疗效。新近的ATS/ERS/JRS/ALAT关于IPF的共识中认为,部分IPF可以试用吡菲尼酮治疗。
5分子靶向治疗药物
进入临床研究的分子靶向药物有:IFN-γ1b、PDGF受体拮抗药伊马替尼、内皮素-1受体拮抗药波生坦、血管内皮生长因子+成纤维细胞生长因子+PDGF受体酪氨酸激酶抑制药BIBF1120、重组Ⅱ型肿瘤坏死因子(TNF)受体-抗体融合蛋白依那西普、结缔组织生长因子(CTGF)抑制药FG-3019、TGF-β1抑制药等;还有一些尚未进入临床但具有潜在治疗作用的靶向药物:局部黏着斑激酶(FAK)抑制药、p38促分裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)抑制药等蛋白激酶抑制药、信号转导途径中的抑制药、抑制血管新生和抑制肌纤维母细胞分化的药物等。从现阶段已完成的靶向药物的疗效看,新近的ATS/ERS/JRS/ALAT关于IPF的共识中认为,不推荐用IFN-γ1b、波生坦和依那西普治疗IPF(强推荐,有中-强度的循证依据)。正在进行中的BIBF1120的临床试验的部分结果显示,该药能延缓IPF患者的用力肺活量的下降速度。对于IPF的分子靶向治疗药物的疗效评估有待进一步的临床试验证实。

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