腹股沟复发疝的治疗

梁存河*,谭嗣伟*,蒋玉良*————————————————————【作者单位】*首都医科大学附属北京同仁医院普外科(北京 100730)【通信作者】梁存河,E-mail:liangch0047@sina.com近年来,随着无张力疝修补技术的普及,腹股沟疝的术后复发率虽已较传统有

正文

梁存河*,谭嗣伟*,蒋玉良*

————————————————————

【作者单位】*首都医科大学附属北京同仁医院普外科(北京 100730)

【通信作者】梁存河,E-mail:liangch0047@sina.com

近年来,随着无张力疝修补技术的普及,腹股沟疝的术后复发率虽已较传统有张力修补时代有了明显的降低,但其依然是困扰外科医师的难题,不同国家、不同地区的研究[1-3]显示出了不同的结果,大致为1%~17%。在许多对腹股沟疝术后复发的研究[4]报道中,将再手术率直接与复发率等同起来,而实际上很多腹股沟疝术后复发患者因种种原因没有再次进行手术,这也意味着实际的复发率要高于目前各种回顾性研究的结果。Marsden[5]认为,腹股沟疝实际的复发率可能是再手术率的1.7~2.0倍。本文结合相关文献针对腹股沟复发疝的治疗及围手术期镇痛予以阐述,希望引起疝外科医师的重视和思考。

一、腹股沟疝术后复发的原因

腹股沟疝术后复发可能与以下因素有关:手术操作不当及未真正理解和掌握无张力疝修补术的技术要领。后者主要包括:没有找到真正的内环口,网塞位置放置不当;网塞固定不确切,术后网塞移位致疝复发;术中疝的类型判断不准确,比如说是复合疝,术中只发现其中一种疝而忽视了另一种疝,导致术后很快出现疝复发表现;网片放置位置过高或网片皱缩,致腹股沟管后壁未修补完全;平片未铺平整或固定不牢固,导致术后复发;另外,术后患者过早负重、腹内压突然增高也是疝复发的原因之一[6]。

二、腹股沟疝手术的围手术期镇痛

1. 围手术期的疼痛的危害:从20世纪80年代开始,随着科技的进步、生活水平的提高,围手术期的疼痛管理受到全球医师越来越多的关注。人们更加关注于个人体验的舒适化,对围手术期镇痛有了更高的要求。因为急性疼痛不仅可以引起交感神经兴奋,从而引起心率加快、呼吸变浅、免疫力降低等反应,还可导致心肌缺血和肺部感染。由于疼痛引起的恐惧和焦虑感觉也会引起患者失眠,使其不能很好地配合检查和治疗,从而延缓了疾病的康复[7]。控制外科围手术期的疼痛不仅可以提高患者在院期间的舒适程度,还可以减少术后并发症的发生。

2. 腹股沟区的神经支配:解剖学研究[8]证明,分布于腹股沟区的神经主要有髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经的腹股沟支及肋下神经,其在下腹壁的感觉区域的分布呈斜形带状,支配区域包括髂窝下部、腹股沟区和外生殖器。手术的伤害性刺激会引起外周组织生成和释放致痛物质如缓激肽、前列腺素、5-羟色胺等,致痛物质作用于外周伤害性感受器,激活并沿脊髓后角传入丘脑及大脑皮质痛觉高级中枢,最终产生痛觉。此外,伤害性刺激还可使初级传入神经纤维末梢细胞膜的兴奋性增强,导致痛觉致敏。

3常用的镇痛方法:有局部镇痛、全身性镇痛及患者自控镇痛(PCA)技术,除此之外还产生了新的镇痛概念,如超前镇痛和多模式镇痛。局部麻醉经常应用于腹股沟疝修补术中,其可提供较好的术中以及术后超前镇痛效果,但若术中麻醉不彻底,会引起患者的不适感。因此,对于术者的技术要求高,需要掌握组织部位的基本解剖结构。手术结束前局部伤口注射罗哌卡因等长效局麻药可以降低术后疼痛分数和阿片类药物的用量,减少恶心和呕吐副反应的发生,并使患者的满意度提高,延长了需要额外镇痛的时间,缩短出院时间。

局部神经阻滞麻醉也具有较好的镇痛作用,其可以减少阿片类药物的用量和副反应的发生。在腹股沟疝修补术中,不同麻醉方法的镇痛效果不尽相同。相比常规的局部神经阻滞麻醉(逐层麻醉皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、髂腹下神经、髂腹股沟神经及内外环),改良的局部神经阻滞方法具有更好的镇痛效果。其方法为:局部皮下浸润后,于髂前上棘内侧2横指处皮下浸润后垂直进针,回抽无血后以15~20 mL麻药呈扇形分层注射至腹外斜肌腱膜以下组织,深及腹膜,最后麻醉腹股沟管浅环外下方及内侧。

将药物(局麻药和阿片类药物)注射入椎管内某一腔隙,可逆性阻断脊神经的传导功能或减弱其兴奋性的麻醉镇痛方法,包括蛛网膜下腔阻滞(又称腰麻)和硬脊膜外腔阻滞(又称硬膜外麻醉)。局部浸润麻醉镇痛相比椎管内阻滞麻醉镇痛更加安全和经济。硬膜外麻醉镇痛较其他技术的镇痛效果好,但导管的置入位置需要尽量接近创口平面,一般会选择1种局麻药联合1种阿片类药物。硬膜外麻醉镇痛经常应用于高风险患者,其对减少心肺并发症的发生有益处,硬膜外麻醉自身相关的并发症包括低血压、感觉异常、肌无力、尿潴留等。

多模式镇痛是将两种或多种镇痛药联合应用的镇痛方法,其目的是通过每种镇痛药不同的作用方式协同提高镇痛效果,并且通过降低每种镇痛药的用量来减少副作用。超前镇痛是在疼痛开始之前即能有效镇痛,即为早期预防疼痛的发生。超前镇痛药物一般包括NSAIDs类药物如帕瑞昔布和氟比洛芬酯,阿片类药物如曲马多,局部麻醉药物如罗哌卡因、布比卡因及利多卡因;镇痛方式包括局部浸润阻滞、持续硬膜外注射、PCA等。腹股沟疝修补术后常用罗哌卡因和布比卡因进行皮下注射,此即为超前镇痛的一种方式。

国外多家医院都建立了多学科急性疼痛服务(acute pain services,APSs)团队来负责术后疼痛的管理、相关培训及指南建立。这种专业的镇痛团队,一般由外科医生、麻醉科医生以及护士组成。腹股沟疝一般在老年男性人群中高发。对于老年患者,疼痛的评估和镇痛措施的选择更需要慎重。目前,在实际工作中,对腹股沟区无张力疝修补术患者术前、术后的疼痛评估和教育均显著缺乏,术后镇痛方式大多以术区局部注射镇痛药物为主。然而,局部镇痛药物的注射剂量缺乏规范,药物的选择及剂量大多由外科医生凭借经验来界定。其他镇痛技术如PCA由于经济原因很少被考虑,术后口服镇痛药物也很少应用且缺乏规范。因此,专业无痛病房的建立具有较好的前景。

3 腹股沟疝围手术期抗生素的使用

自20世纪70年代以来,无张力疝修补术凭借其手术创伤小、操作简便、复发率低等优点,已逐渐替代传统疝修补术成为主要的腹外疝治疗方法。其在腹股沟疝、股疝、切口疝等手术中均被广泛应用;对于复发疝,无张力疝修补术更为首选。但无张力疝修补术的围手术期是否应使用抗生素问题越来越受到关注,其合理性也饱受争议。

手术切口感染主要分为两种:表浅手术切口感染(superficial incision surgical site infection,SSSI)和深部手术切口感染(deep incision surgical site infection,DSSI)。SSSI仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织,感染发生于术后30 d天内;DSSI指植入物术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。

腹壁外手术属于清洁手术,常规不需预防性使用抗生素,但补片作为假体被植入体内,可能与sSSI密切相关;编织的丝线可由于较少的细菌藏匿其中而导致补片感染。在手术方式上亦存在引发感染的可能,主要的原因有:在腹壁疝修补术中,补片的应用使伤口的无效腔较传统手术增大;应用粗糙补片,其感染多发生于补片的周边;复发疝由于瘢痕组织多、无效腔增大及手术时间长,且在前次手术线结处可藏匿细菌,易发生感染;嵌顿疝由于肠道菌群易位,致肠源性感染的可能性增大,如必须进行肠切除,则手术切口转为可能污染伤口,增加了感染机会。补片感染的细菌常为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性菌等。SSSI常见且发生较早,易处理;DSSI的发生率低,常于术后数周甚至数年后才有所表现,一旦发生,往往需要将补片取出,从而宣告修补术失败,且取出感染补片的手术更复杂、风险更大。

目前,抗生素滥用的现状受到国内外医疗机构的高度重视,随意应用抗生素不仅没有发挥药物的抗感染作用,反而会引起更多的药物不良反应以及耐药菌种的增加,同时也增加了医疗费用和患者负担[9]。随着无张力疝修补术技术的成熟,医院住院条件、护理条件以及手术室无菌技术的提高,越来越多的研究者认识到,注重手术操作技术与无菌术、减少手术切口暴露的时间、加强术后伤口护理等对降低SSSI的发病率具有重要作用。对于病情复杂的患者,必要地于术前预防性使用抗生素。

4 腹股沟复发疝的手术治疗

对于复发性腹股沟疝患者,即便是在无症状的情况下,通常也推荐手术治疗。直到目前为止,复发性腹股沟疝的手术治疗仍是一个难题,其难点在于首次手术后在手术区域内形成瘢痕组织,特别是补片和网塞会与周围组织形成紧密的粘连,导致腹股沟区局部解剖结构的改变。在这种情况下,手术组织的层次显露困难,易造成精索、睾丸血管及局部神经的损伤,导致术后的复发率高,并导致术后睾丸损伤、腹股沟手术区的慢性疼痛、局部感觉丧失等并发症的发生。因此,选择合适的手术方式进行再修补手术对于降低复发疝术后的再复发率具有重要意义。目前,临床上治疗腹股沟复发疝的手术方法主要有开放式疝环充填式无张力疝修补术、开放式腹膜前平片无张力疝修补术和腹腔镜下无张力疝修补术。腹腔镜无张力疝修补术具有手术创伤小、可避开原解剖粘连、手术视野清晰、方便探查隐匿疝等优点,但也具有手术费用高、培训周期长、患者需耐受全麻等缺点。虽然开放式无张力疝修补术(疝环充填式和腹膜前平片修补)具有价格相对较低、手术操作简单、可采用持续硬麻和局麻等优点,但其也具有创伤较大、手术分离困难等缺点。在长期随访显示的复发率和远期并发症方面,两者间并无统计学差异。在手术选择上,对于行传统有张力修补术后复发的患者,可采用各种无张力疝修补技术修复;对于行平片修补或疝环充填修补术后复发的患者,则可根据前次修补时的前后入路情况,有针对性地选择修补方式。

医生推荐

医院推荐

 

高速代理IP全国工商数据库

多发性骨髓瘤,感染,糖尿病,便秘,感染,抑郁症,贫血,抽搐,脊柱侧弯,性病,。 诊疗文章网 

诊疗文章网 @ 2018