腹腔镜治疗精囊肿瘤

腹腔镜治疗精囊囊性神经鞘瘤李学松精囊神经鞘瘤很罕见,至今文献只报告过4例,且均为实性。神经鞘瘤囊性变少见,其中精囊囊性神经鞘瘤迄今为止文献中未有报道。作者在国际上首次报告1例精囊囊性神经鞘瘤经腹腔镜成功治疗的临床资料及诊疗经过,该病例在国际顶级男科学杂志《Jouranl of A

正文

腹腔镜治疗精囊囊性神经鞘瘤

李学松

精囊神经鞘瘤很罕见,至今文献只报告过4例,且均为实性。神经鞘瘤囊性变少见,其中精囊囊性神经鞘瘤迄今为止文献中未有报道。作者在国际上首次报告1例精囊囊性神经鞘瘤经腹腔镜成功治疗的临床资料及诊疗经过,该病例在国际顶级男科学杂志《Jouranl of Andrology》上发表。

临床资料

一、病史及体检

患者50岁男性,入院1月前体检时B超发现左侧精囊囊性肿物,考虑精囊囊肿。自述偶有尿频,无排尿及排便困难,无尿急、尿痛、血尿及血精等不适。在我院门诊行泌尿系增强CT及MRI检查均提示:左侧精囊囊性肿物。二、辅助检查

1、血常规、生化、凝血、尿常规化验未发现特殊异常。血清前列腺特异抗原(PSA)0.619ng/mL。

2、泌尿系B超:左侧精囊探及一直径4.4cm圆形液性区,壁薄,后方回声增强,无血流信号,考虑左侧精囊囊肿。

3、泌尿系增强CT(图1A):盆腔内左侧精囊区可见一囊状肿物,囊内呈液体密度并可见分层现象,最大截面约4.7cm×4.5cm;壁薄,增强扫描未见强化。与周围组织分界清晰。印象:左侧精囊腺囊性占位,不除外病灶内出血可能,考虑良性可能性大,建议MR进一步检查。

4、泌尿系MRI(图1B):左侧精囊区可见类圆形异常信号肿物,相邻左侧精囊腺体受压向前轻度移位,直肠受压轻度移位。肿物直径约45mm,其内大部分呈长T1、长T2信号,后部可见稍短T1、短T2信号液平,其外及后侧内可见线样分隔,分隔内呈多个长T1、长T2信号,增强扫描其壁及分隔可见强化,余精囊囊腺体内未见异常信号,未见异常强化。印象:左侧精囊腺区占位,考虑为囊肿伴陈旧性出血可能性大。

图1:(1A)CT示左侧精囊区一4.7cm×4.5cm的囊性肿物;(1B)MRI示左侧精囊腺区占位,考虑为囊肿伴陈旧性出血可能性大。

三、治疗选择及手术方法

结合影像学检查结果,考虑左精囊囊肿可能性大。因肿物体积较大,综合术者的手术技巧、患者的手术意愿等考虑,决定行腹腔镜左精囊肿物切除术。

患者头低位,左侧抬高。取脐下1cm小切口,切开皮肤直达腹腔,置入气腹针,充气压力至14mmHg。置入12mm套管针,引入腹腔镜。分别于双侧腹壁略低于脐水平各相距约5cm、双侧髂前上棘内侧4cm取4个小切口,呈弧形分布。引入分离钳及超声刀。打开左侧盆腔腹膜,将降结肠牵至内侧,游离显露左侧下段输尿管,将其保护。分离膀胱左侧方至盆筋膜及前列腺侧方。于膀胱直肠窝左侧切开盆底腹膜,游离显露膀胱左后壁及左输精管。在膀胱左后方找到精囊区囊性肿物,直径约5cm。肿物外侧及上方边界尚清晰,内侧与周围组织粘连。用超声刀逐次切断肿物与周围组织粘连,供应血管及纤维索条用Hem-o-lok或钛夹夹闭。将肿物与直肠、前列腺及膀胱后壁游离,完整切除(图2A)。将切除标本置入标本袋内。冲洗创面,喷涂止血胶剂,并覆盖可吸收止血海绵。左侧盆腔留置F20引流管,由左侧一小切口引出。缝合并粘合各切口、固定引流管,清点器械敷料无误,术毕。手术过程顺利。用时约138min,出血30ml。剖开标本(图2B),见囊肿内容物为黄色囊液,囊壁较厚,部分隆起。

图2A:术中所见:精囊肿瘤(T=tumor)紧邻直肠(R=rectum)、前列腺及膀胱(B=bladder).

图2B:肉眼所见标本,囊肿内容物为黄色囊液,囊壁较厚,部分隆起。

四、术后处理

患者恢复良好,无并发症发生。术后6小时饮水,术后第1天进流食,第3天拔除盆腔引流管、拔除尿管出院。

术后病理回报(图3):精囊囊性肿物,局部可见实性结节,为梭形细胞肿瘤,符合神经鞘瘤,实性部分大小:1.5cm×1cm×0. 5cm,光镜下可见囊性变及泡沫状组织细胞聚集。免疫组化:S-100++,NSE+,AE1/AE3(-),CD68组织细胞++ 。

术后三个月随访,盆腔MRI显示左侧精囊区呈术后改变,未见肿瘤复发。

讨论

神经鞘瘤,即施万细胞瘤,是由分化良好的施万细胞构成的良性外周神经肿瘤[1]。常见于青、中年人群,好发于头部、颈部、后纵膈及后腹膜[2]。泌尿生殖系统神经鞘瘤少见,而精囊神经鞘瘤则更为罕见。迄今为止,文献中只报道过4例,且均为实性肿瘤。本文报告病例为世界上第1例经腹腔镜成功切除的囊性精囊神经鞘瘤病例。

因精囊位置深在,故精囊肿瘤患者在早期通常无自觉症状,一般在体检或者瘤体增大压迫周围组织产生相应症状时发现。文献报道过的4例患者分别表现为右下腹痛[2],夜尿增多[3],尿频[4],血精[4,5]。本例患者无明显不适症状,为体检发现。通常认为盆腔B超结合直肠指诊是有效的筛查手段。CT和MRI可用于进一步评估肿瘤的大小、位置及与周围脏器、组织粘连情况,但CT、MRI很难确定精囊肿瘤的良恶性。术前确诊需要通过经直肠B超引导下穿刺活检,文献报道的4例精囊神经鞘瘤患者均有穿刺病理结果。本例患者为囊性肿物,囊肿内有陈旧出血,不能完全除外肿瘤。并结合患者积极的手术意愿,故未予穿刺活检。

治疗选择方面,由于神经鞘瘤为良性肿瘤,而且精囊手术难度较大,有损伤性神经导致术后勃起功能障碍的可能。因此治疗方案需综合考虑肿瘤体积及患者意愿。在穿刺确诊精囊神经鞘瘤后,国外的3例患者中有2例选择等待观察[3,5],1例患者由于合并前列腺癌行手术治疗[2],国内的1例患者行腹腔镜手术治疗[4]。等待观察的主要内容是定期直肠指诊及B超、MRI等影像学检查,监测肿瘤大小及患者症状的变化。Hajioff D等人[6]曾对接受保守治疗的72例单侧前庭神经鞘瘤患者做过为期10年的前瞻性研究,结果发现35%的患者在等待观察过程中需要接受手术治疗,而且这部分患者与最初直接选择手术治疗的患者相比,治疗效果并没有差别。这一研究对精囊神经鞘瘤的治疗选择有一定的借鉴意义。

精囊肿瘤的手术有开放和腹腔镜两种术式,精囊位于盆腔深部,开放手术术野暴露不佳,创伤大,时间长,易并发直肠、膀胱及输尿管等副损伤。而腹腔镜恰好能克服开放手术的不足,利用腔镜的放大优势,使局部解剖层次显示得更清晰,使手术操作更精细,减少不必要的损伤,降低了术中出血、脏器损伤等并发症的发生率。本例患者成功接收腹腔镜手术,无术中术后并发症,术中出血仅30ml,术后3天即恢复良好出院。显示处腹腔镜技术在精囊肿瘤治疗中的安全而后微创特点。

结论

精囊囊性神经鞘瘤临床上及其罕见。术前需完善相关检查,如果条件允许,可穿刺活检确诊。治疗的选择需考虑肿瘤体积及患者意愿。手术是有效的治疗手段,腹腔镜手术已逐渐取代开放手术成为精囊占位性疾病外科治疗的首选方法。由于精囊解剖部位较深,适于腹腔镜手术,具有安全、微创的特点。

参考文献

1.Dominguez J, Lobato RD, Ramos A, et al. Giant intrasacral Schwannomas: report of six cases. Acta Neurochir (Wein), 1997,139:954-960.

2.Latchamsetty KC, Elterman L, Coogan CL. Schwannoma of a seminal vesicle. Urology, 2002,60:515.

3.Iqbal N, Zins J, Klienman GW. Schwannoma of the seminal vesicle. Conn Med, 2002,66:259-260.

4.Han P, Wei Q, Yang YR. Neurilemmoma of a seminal vesicle. Chin Med J (Engl), 2007,120:1383-1384.

5. Anjum F, et al. Benign Schwannoma of seminal vesicle presenting as haematospermia. Br J Med Surg Urol (2011), doi:10.1016/j.bjmsu.2011.06.003.

6、Hajioff D, Raut VV, Walsh RM, et al. Conservative management of vestibular Schwannomas: third review of a 10-year prospective study. Clin Otolaryngol, 2008,33:255-259.

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