电子支气管镜代替胸腔镜在疑难胸腔积液中的诊治价值

电子支气管镜代替胸腔镜在疑难胸腔积液中的诊治价值山西大同五医院呼吸科 林涛摘要:目的:探讨电子支气管镜代替胸腔镜在疑难胸腔积液中的诊治价值。方法:30例疑难胸腔积液患者,采用电子支气管镜代替胸腔镜进行诊治。结果:30例患者中,恶性病变14例,其中腺癌10例,鳞癌2例, 小细胞癌1

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电子支气管镜代替胸腔镜在疑难胸腔积液中的诊治价值

山西大同五医院呼吸科 林涛

摘要:目的:探讨电子支气管镜代替胸腔镜在疑难胸腔积液中的诊治价值。方法:30例疑难胸腔积液患者,采用电子支气管镜代替胸腔镜进行诊治。结果:30例患者中,恶性病变14例,其中腺癌10例,鳞癌2例, 小细胞癌1例,胸膜上皮样血管内皮瘤1例;良性病变14例,其中结核12例,脓胸2例;未明确诊断2例。术后并发症少,予对症治疗均可好转。结论:电子支气管镜代替胸腔镜诊治疑难胸腔积液,具有操作简单、阳性率高、费用低、并发症少等优点,值得临床推广应用。

关键词;电子支气管镜 胸腔镜 胸腔积液

中图分类号: 563.1 文献标识码:A

胸腔积液是呼吸系统常见疾病,患者经全面检查,大多能明确诊断,但临床上仍有20%的疑难胸腔积液难以确诊[1]。胸腔镜是解决此类问题的重要手段,而电子支气管镜代替胸腔镜可起到相同作用,且具有操作简单、费用低、并发症少等优点。我科从2009年6月~2010年 8月开展此项技术,结果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例患者经肺CT、多次胸水细胞学检查、部分行支气管镜检查、胸膜活检等,均未获得明确诊断,且治疗2周以上效果不佳。其中男22例,年龄17~82岁,平均61.8岁;女8例,年龄34~70岁,平均50.4岁。

1.2 材料

富士能EB-270T电子支气管镜,配套处理器、图文系统和活检钳,胸壁穿刺套管(Trocar),静脉切开包,闭式引流管。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

术前测血压,做心电图,化验血常规、凝血功能、血气分析,评价心肺功能。

1.3.2 操作过程

患者健侧卧位(特殊情况下仰卧位),鼻导管吸氧,保持自主呼吸良好。通常取患侧腋前、腋中线第 5-7肋间为进镜部位,常规消毒,2%利多卡因局麻,沿肋间隙切开皮肤1-1.5cm,钝性分离皮下各层至胸腔,置入Trocar,退出针芯,将电子支气管镜沿Trocar送入,抽吸胸腔积液后观察,在壁层胸膜、膈胸膜的病变处活检组织5-10块。对纤维索条、粘连带可用活检钳剪切、松解。对脓性胸腔积液应吸净,清除脓苔及坏死物,盐水反复冲洗后注入抗生素。术后置入闭式引流管,引流胸腔内气体及液体。2-3天拔管,7-10天拆线。

2 结果

2.1 病理结果

30例患者中,恶性病变14例,其中腺癌10例,磷癌2例, 小细胞癌1例,胸膜上皮样血管内皮瘤1例;良性病变14例,其中结核12例,脓胸2例;未明确诊断2例。

2.2 镜下表现

胸膜转移瘤:脏层、壁层胸膜可见大小不等灰白色、淡红色结节、息肉、团块样改变,胸膜呈局限性扁平隆起、白斑,病灶周围可见血管增生,活检易出血。

结核性胸膜炎:胸膜充血、水肿,可见灰白色、淡黄色粟粒状结节或灰白色、鲜红色肉芽肿。纤维条索沉积,脏、壁层胸膜间可见大量粘连带,胸水包裹分隔。

脓胸:可见黄、白色脓苔,胸膜广泛粘连、包裹。

2.3 并发症

30例均未出现明显并发症。活检后少量出血,无需特殊处理;轻微疼痛,予少量镇痛药物好转;胸腔内残留气体经闭式引流1天后消失,拔管后未再出现。

3 讨论

胸腔积液的病因较多,通常经肺CT、多次胸水细胞学检查、支气管镜检查、胸膜活检、诊断性治疗等,大多可确诊,但仍有相当数量的疑难胸腔积液不能做出病因诊断。胸腔镜、开胸肺活检确诊率虽高,但创伤大、操作要求高,并非适宜所有患者。电子支气管镜代替胸腔镜解决了上述问题,不仅用于胸膜积液的早期诊断,同时也可进行部分胸腔内治疗。

本组资料显示:30例患者中28例明确诊断,诊断阳性率为93.3%。其中恶性占50%,结核占43%,化脓炎症占7%。提示疑难胸腔积液主要病因为肿瘤和结核,而肿瘤中又以腺癌最为常见,这与文献报道一致[2]。30例患者均未出现明显并发症。少量出血,无需特殊处理;轻微疼痛,予少量镇痛药物好转;胸腔内残留气体经闭式引流 2-3天后消失,拔管后未再出现。

在操作中我们体会:

(1) 电子支气管镜在胸腔内定位不易掌控,但可通过调节外套管的方向和患者配合体位,仍能了解大部分胸膜情况;有些部位活组织取材较困难,但可在同一部位反复钳取和多部位钳取,可达到病理诊断要求。

(2) 电子支气管镜替代胸腔镜可明显提高胸膜疾病的确诊率, 亦帮助临床医生提高对少见疾病的认识。本组中有1例患者经活检后证实为胸膜上皮样血管内皮瘤。

(3)活检时多取后壁层胸膜上组织,故患者健侧卧位时,需面向术者,此时镜头正对后胸壁,便于固定活检。对扁平隆起、白斑病灶,活检困难时,要固定一个部位,用活检钳抓开一个小口后,再活检就容易多了。镜下所见弥漫性小结节病变,可能为良性或恶性,因此要尽量多部位取材。

(4) 对于转移性恶性胸腔积液,大约30%的患者壁层胸膜常常不受累,仅累及脏层胸膜,脏层胸膜活检,需特殊活检钳。本组有2例即仅累及脏层胸膜,为防止肺损伤未行活检,故未明确诊断。

(5) 结核性胸腔积液和脓胸尽早行胸腔检查和治疗,能早期明确诊断,充分引流胸水,改善胸膜内粘连状态,从而改善预后,缩短疗程。

(6)胸膜广泛粘连的患者,支气管镜无观察空间,故不建议行此项检查[3],尽量经皮胸膜活检术。

总之,电子支气管镜代替胸腔镜诊治疑难胸腔积液,可以尽早鉴别良、恶性疾病,对结核性、脓性胸水的治疗亦有很大帮助,且具有操作简单、阳性率高、费用低、并发症少等优点,是一项呼吸内科医生可操作、安全有效的微创诊疗技术,值得临床推广应用。

参考文献:

[1] 陈正贤.介入性肺病学.北京:人民卫生出版社,2004:265.

[2] 周锐,陈平,罗红等.电子支气管镜代替胸腔镜检查对不明原因胸腔积液的诊断价值.中国内镜杂志,2007,13(2):145-146.

[3] 童朝辉,王臻,王辰.内科胸腔镜技术及临床应用.中华结核和呼吸杂志,2007,30(3):220-222.

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