脑出血应该如何治疗 脑出血患者家属必须知道的治疗原则

一位脑出血患者,突发言语不清、肢体活动不灵3小时,被家人急从当地医院转入第四军医大学唐都医院,功能神经外科王学廉主任医师为其诊治,供脑出血患者及其家属参考。 脑出血患者入院首次病程记录 患者李某,女,45岁,主因“突发言语不清、肢体活动不灵3小时。”于2013-02-05

正文

一位脑出血患者,突发言语不清、肢体活动不灵3小时,被家人急从当地医院转入第四军医大学唐都医院,功能神经外科王学廉主任医师为其诊治,供脑出血患者及其家属参考。

脑出血患者入院首次病程记录

患者李某,女,45岁,主因“突发言语不清、肢体活动不灵3小时。”于2013-02-05入院。

病程描述:患者于3小时前行走时突发言语不清,肢体活动不灵,无恶心呕吐,遂被家人急送入当地医院诊治(具体诊治过程不详),行颅脑CT示:左侧基底节区脑出血,为求进一步诊治,遂转入我院,门诊以“脑出血”收入院。

初步诊断:1、脑出血(左侧基底节区)2、高血压病;3、极极高危

诊疗计划:1、积极完善凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等检验,心电图等检查;2、告病危,将患者目前病情及治疗措施详细告知家属,拟急诊在局麻下为患者行血肿腔穿刺外引流术;3、给予止血、脱水消肿、营养支持、神经营养及对症支持治疗,严密观察病情变化,适时复查头部CT。

脑出血患者入院诊疗操作记录

诊疗操作日期:2013年02月05日

诊疗操作前诊断:1、脑出血(左侧基底节区);2、高血压病;3、极极高危;

诊疗操作后诊断:1、脑出血(左侧基底节区);2、高血压病;3、极极高危;

诊疗操作名称:血肿腔穿刺外引流术

操作者姓名:王学廉主任医师,李楠主治医生

操作步骤及所见:今急诊在局麻下为患者行左侧血肿腔穿刺外引流术。患者平卧位,头左偏45度,以左侧外耳孔上4cm避开外侧裂为穿刺点。常规消毒铺巾,2%利多卡因在穿刺点行局部浸润麻醉,尖刀切开头皮约0.5cm,颅锥钻孔,导入引流管约6cm,见暗红色血液流出,连接三通阀并关闭,固定引流管,连接外引流器,覆以无菌敷料。术毕。再次打开三通阀见引流通畅。术中无副损伤,术后患者生命体征平稳。

操作后处理:给予止血、抗感染治疗,心电监护、监测生命体征,维持血压稳定。观察患者意识、瞳孔等变化。及时复查CT,了解引流管位置及有无新的出血。

可能出现的并发症及防治:穿刺导致新的出血,严密观察患者意识及瞳孔改变,及时复查头颅CT,了解穿刺后颅内改变。

脑出血患者术后的康复情况记录

术后第一天,患者一般情况同前,神志昏睡,呼唤睁眼,言语不清,双侧瞳孔直径约2.5mm,直间接对光反稍灵敏。余查体同前。下午至今晨引流出血性液体约25ml。

王学廉主任医师查房,仔细阅片后指示:患者目前病情稳定,意识无加重,血肿腔引流通畅,引流量较少,考虑为血液凝固,不能引流出所致,可给予尿激酶注射溶血,保证引流通畅。继续开放引流。加强脱水消肿、止血、神经营养、营养支持及对症支持治疗,严密观察病情变化,特别是意识及瞳孔改变,适时复查头部CT,观察颅内引流情况。注意平稳控制血压,注意维持水电解质平衡。遵嘱执行,继观病情变化。

术后第三天,患者一般情况同前,神志昏睡,呼唤睁眼,不能言语。生命体征平稳,查体双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,双侧直间接对光反射灵敏。头部敷料干燥。引流通畅,昨日上午给予尿激酶2万单位血肿腔内注射,关闭2小时后再开放引流,昨日至今晨引流出70ml血性液体。

王学廉主任医师查房示:复查头部CT示:左侧基底节脑出血较前明显减少,引流量减少,可给予拔除引流管,防止颅内感染,继续给予脱水消肿等治疗,并适时复查头部CT,观察颅内血肿变化。遵嘱执行,拔除引流管,继观病情变化。

脑出血患者出院时的情况记录

患者一般情况良好,神志清楚,语言欠清晰,生命体征平稳,体温正常,血压正常。查体:右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力高。复查头部CT示:左侧基底节区脑出血已基本吸收。

王学廉主任医师查房,详细查看病人并阅片后指示:患者系脑出血患者,经积极治疗后,出血已基本吸收,可以出院。遵嘱执行,将出院后注意事项详细告知患者家属,今日出院。

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