精神疾病预后的心理治疗

预后,是指谓:疾病痊愈之后如何防止复发的第三级防治作业。精神疾病痊愈的指标是什么呢?病情稳定,生活可以自理,社会功能正常,规律门诊服药,六个月以上没再发作?只要有服药,就算尚未痊愈吗?还是也算痊愈?通常发作一次要服药1~3年,发作二次要服药3~5年,发作三次以上就要终生服药。如果

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预后,是指谓:疾病痊愈之后如何防止复发的第三级防治作业。精神疾病痊愈的指标是什么呢?病情稳定,生活可以自理,社会功能正常,规律门诊服药,六个月以上没再发作?只要有服药,就算尚未痊愈吗?还是也算痊愈?通常发作一次要服药1~3年,发作二次要服药3~5年,发作三次以上就要终生服药。如果满足上述条件,也算痊愈吗?症状发作期做的是症状治疗用药,未发作期做的是预防用药。精神药物治疗的预后治疗,就是预防用药。精神疾病患者的预后治疗,只需要精神药物的预防用药吗?残留症状控制在未发作的程度即可?预防用药的副作用可接受即可?没有任何其它治疗模式,可以继续减弱或消除残留症状与副作用吗?没有任何其它治疗方法可以协助病人和家属更趋近于痊愈吗?有的,答案就是:精神疾病预后的心理治疗。

一、服用抗精神病药物病人与家属

不论起因为何?个性、习气如何?当一个人规律服用精神药物,成为门诊或住院的精神病人之后,他的生命发生了什么变化呢?不知道这些变化,就不知病人有多苦?就不解家属有多难受?病人与家属就只能拉扯着不同的世界,而一起向地狱沉沦!

(一)抗精神病药物的副作用

从第一代到第三代抗精神病药物种类繁多,副作用的项目更是繁复。相同药物相同剂量,对不同的人产生不同项目与不同强度副作用。例如:500mg思乐康对25公斤体重病人,只出现增重20公斤的副作用,其它副作用都看不到。25mg对45公斤体重病人,却出现EPS(椎体外径症)及中枢神经系统的障碍。服用200mg首利安会产生自律神经系统及内分泌障碍,减药到25mg副作用仍在。

家属如何帮助病人观察与记录副作用,交付精神科医师协助调药的效率呢?以下依副作用的作用名称制成A表,另依副作用于各器官系统引起的障碍制成B表,并附周一~周日的字段,提供家属观察记录与勾选。勾选代码如下:A→增强,B→持平,C→减弱,D→新增,E→消失。另制成C表,家属填入病人症状,并以上述ABCDE代码,记录病情变化与疗效。AC表或BC表交付精神科医师,才能确保调药的效率。

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(二)调药:病人以身试药

从初诊给药之后,病人开始吃进这辈子第一颗抗精神病药物。药效不会立即发作,因为大部分是长效性药物,药效发作也不一定必然有效,因为不一定一次就试到对症的药。但是病人立刻有感觉,副作用立即开始发作。副作用一发作,因为个别体质差异,病人将饱受折磨。但是副作用愈强,原来的症状就愈不会发作。家属常会想:是副作用控制病情不发作,还是药效控制病情不发作。

如何调出最适合这个病人的药剂呢?医生必须说明药效作用在哪?副作用是什么?应注意的药后反应是什么?或定期做必要的验血。家属必须每天依照医嘱做观察记录,记录哪些症状变好?变差?或持平,以及哪些新增现象?病人有的可以自己陈述心身的变化,有的没有能力感觉或没有能力叙述或没有能力做反应。有的医生病理和药理不会说完整,病人自己也不知自己怎么了,家属更不知道要注意什么。除非,副作用反应很激烈,造成病人可观察的痛苦与行为改变,家属才知道回诊时要求换药。否则,回诊时若观察不到明显改变,家属和病人也说不出什么不好,病人只要症状持平或没发作,药物就不见得「必须」调整。除非,医生主动要试药(随机或有计划的),或依问诊状况做剂量或服药时间的调整,否则就会停止调药的行为,而继续服用相同药物。

调药是在找出具有疗效的药系(可能是复数,例如第二代抗精神病剂就包括三种药系:混合型接受器阻断剂、第二型及第三型多巴胺特别性接受器阻断剂、局部分性多巴胺接受器阻断剂。同一药系内,还有不同药物可选择。),选择适当的剂量及最低而可接受的副作用。只试到一种药系有疗效,只调至一种药物的副作用可接受,就停止调药而固定服用某些药物,这是常见的情况(例如:忧郁症的治疗,是以增加血清素降低正肾上腺素为主。但是血清素太少,不一定是分泌太少;可能分泌正常,但是受器回收的抑制作用太弱了;也可能是分泌太少,回收抑制作用更小;也可能分泌太多,回收抑制作用更大。正肾上腺素太多,也出现上述状况。每种状况几乎都只能用一个药系,请问试药要试多久?怕的不是试太久,是害怕只试到血清素的回收抑制剂有效,就停止试药而一直固定服用此药。)。某些状况下,调药却是以降低副作用为主,调换到某种副作用是可以接受的药物之后,就持续服用这种药,也是常见的情况。某些病人对副作用反应很明显也会表达,家人会看药袋上副作用的说明(某些私人诊所看不到药名也看不到说明),还会上网搜索阅读相关的资料,回诊时会对副作用的反应做详细的报告,所以2—4周(1~2次回诊)就会换一次药。换药可能换到没药可换,只好以最低剂量服用某种副作用最小的药。这个药有没有药效呢?只要没有发作就是有效──这就是最吊诡的地方,因为可能药系选错了,虽然疗效不清楚,副作用却抑制了发作的可能性。

精神病有正性症状(幻觉、妄想、语无伦次、行为怪异)和负性症状(兴趣缺乏、情绪冷漠、社交退缩、缺乏面部表情、安静无语、没有动机),典型抗精神病药物都只对正性症状有效,其实也有一个吊诡的解释:药效不一定有,但副作用刚好可以抑制正性症状;且副作用的作用类似于负性症状,所以对负性症状较没效。精神病有反应性和进程性二类,反应性的病人大抵都是正性症状为多,真的遇到一种情况──没有发作就是有效。但是又看到一个新问题,正性症状病人服药后,不是没有正性症状,而是变成负性症状。进程性病人不论正、负性症状,虽然也都会变成负性症状,但是比较能观察到疗效的有无。(妄想症病人与被迫害妄想症病人,服药后也往负性症状移动,脑子里的声音却仍然响亮,说久了还是没人信也就懒得再说,却被误认为好了,倒是要特别注意。)

(三)调药与规律用药的病人

从调药(没什么调或调个没完没了)的过程,到规律用药之后,病人的身体与心理发生什么变化呢?亦即,药物的药效与副作用,对病人的身心造成什么影响呢?这个影响对病人的一生,以及病人的家属,又造成什么影响呢?

精神病人遭受二波强烈的身心巨创,第一波是精神病性发作,每一次发作后恢复平静时的人,已经不同于这一次发作前的人。哪里不一样?脸型、表情、个性、气质、谈吐、仪态、动作,注意的、在乎的、不注意的、不在乎的,统统都改变了。这些改变病人不知道,家属却一清二楚。家属不能说,怕加重病人压力。因为大家搞不懂,哪些是可逆的,找得回来的?哪些是不可逆的,找不回来的?哪些是可以疗养恢复的?哪些是恢复不了的?

为什么弄不清楚呢?因为病人还遭受第二波:抗精神病药物的冲击。发作时,急诊给予高剂量抗精神病药物或镇静药物,让病人快速镇静下来。接下来不是转精神科病房,就是出院并协助预约精神科门诊。然后呢?然后病人就交付出自己的身体,让抗精神病药物接管每天的生活。除非你敢停诊、停药,直到下次发作前,家属还看得到你──现在的你,虽然已经不同于原来的你,至少看到的不是一个病人。如果一直用药、规律服药,那么家人看到的永远是个病人。

这个病人的样子,还会随着调药的历程而改变,吃A药因为A药的副作用而有A样子,吃B药则因B药的副作用而有B样子。还好有些副作用是可逆的,换了药以后原来的副作用就会不见了,只是换了新的副作用之后,病人与家属却不知道A药已经对不可观察的那些器官系统,造成无法弥补的伤害。就可观察的部份而言,问题却在于──病人不断的变脸,吃不同药变不同的脸!

因为体质与病情的个别差异,病人对药物的疗效与副作用的反应会有极大差异。第一代抗精神病药物的副作用:中央性与外围性抗胆碱作用、H1抗组织胺作用、α1肾上腺素接受器阻断作用、锥体外径症(EPS)、迟发性不自主运动(TD)与自律神经系统及内分泌的障碍等,统统不会发生在第二代抗精神病药物服用者身上。错了,还是会出现。第二代药物只有体重增加、血醣、血脂增加,引发代谢系统疾病的问题吗?第三代药物,真的连第二代药物的副作用也消失了吗?错了,药物实验的样本里,没有办法包含每个病人的个别差异。(更何况:很多药物在亚洲上市多年,却还未被核准为美国的处方用药,这又代表什么呢?)

药效的发作从8─14天甚至拉到2─4星期,确认疗效可能要到二个月,请问除了调整剂量与服药时间外,二个月后你要凭借什么来决定调不调药呢?这二个月,病人又是怎么过的呢?病人和家属都扛不起、捱不过,一定会要求换药的,是出现抗多巴胺作用的EPS和TD(参见上文列表细目)。副作用如果出现在抗胆碱作用、抗组织胺作用和抗肾上腺素作用,或者自律神经系统及内分泌的障碍,其实病人不一定觉察得到,有些肝腺毒性副作用根本就无法明显观察。有些副作用病人感觉得到,却在可接受范围内也没产生痛苦感,所以也不会讲出来。有些副作用出现时,家属甚至要求病人要忍耐,例如:「吃药当然会有副作用,谁叫你要生这种病,要想病好就要忍耐,如果连这样子也不能忍耐,我也没有办法了!」。

医生试药、用药剂量调整的快慢,对病人与家属的影响非常巨大。若以妄想症为例,若从25㎎思乐康一直加到500㎎的全日剂量,一共花了四个月,第五个月维持这个剂量又外加凡律安25毫克,病人的体重从25公斤增加至45公斤,而幻听扰人依旧如用药之前。这算是谨慎用药,还是折磨病人与家属。病人与家属依旧是每天24小时,寸血寸肉的生活在病症与副作用,以及二者所引发的反应与导致的影响之中。每天的怨、气、泪水、无奈与伤恸,绝非「外人」所能体会。

重点还是病人,病人不知道自己怎么了,知道了也会告诉自己,生病了当然这样。病人就慢慢地、不自觉地,变成另一个人──还是病人。表情愈来愈少,反应愈来愈迟缓,注意力与记忆力愈来愈差,体力愈来愈弱愈易疲劳,脸型愈来愈刻板,情绪愈来愈平淡却又容易起落,动机愈来愈缺乏,愈来愈没有快乐感,体重愈来愈胖…等,几乎是每个规律用药病人共同的副作用。体重增加一直是服用第二代药物病人的恶梦,可是病人是小孩、老人与男人之时,这个问题却容易被病人和家属忽视。只要病情稳定,血醣、血脂都在正常值里,体重不只超过5~10%已经超过46%,还继续用药是好还是不好呢?凡律安加到50毫克了,思乐康500毫克却还不减,该不该换医生呢?病人与家属通常没有能力思考这个问题,但是他们必须承受这个问题,因为病人以身受药──交出了自己。

(四)精神病人的家属

病人发作时,自己不知道怎么回事与什么样子,家属却吓呆、吓坏、吓死了。在急诊室哭,在病床边哭,在家里哭,一个人哭,大家一起哭。使用高剂量镇静剂之后,病人慢慢醒来,残留症状还在,但是慢慢消失。家属已经知道:这个人不是原来那个人。家属还在想「原来的人会不会回来?」,就已经催着这个人服药,接下来看到的这个人──活脱就是个精神病人。出院后门诊每换一次药,病人的痛苦就换另一种,病人的脸跟着换另一张。病人言行举止的每一个细微变化,不是变化而是消失,好似一个人被慢慢分解掉般,一小块、一小片、一丝一丝地流走不见了,家属看在眼里、听在耳中而不知所措。这一切,病人都不知道,家属统统都看到。

调药是为了没有疗效?还是副作用无法忍受呢?这是家属与病人门诊时的大问题。调到副作用小而可以接受的药,是对症而有疗效的药吗?残留症状没有消失或愈多,是药没效?或剂量不够呢?剂量加重以后,副作用变强,症状就消失了的话,还换不换药呢?家属真实面对的病人是什么呢?有残留症状也有副作用的病人?无残留症状却有副作用的病人?后者是很诡异的的局面,急性发作的病人在第一或二次发作后,会被要求预防用药。这人并没什么症状,虽然已经不是原来的人却是正常人。预防用药之后,还是没症状但是副作用却缠上身,怎么看都是一个病人。家属疼在心里,可是没用些治疗的药,下次又发作怎么办?疗效可以检查吗?药必须吃多久?第一个答案是没发作就有效,第二个答案是2~5年或终生服药。家属通常只能──捶心肝,尤其是病人在抱怨副作用时。

不管怎么生活,因为那些细微的小动作、小性子,所以他才是他。生了病又服了药,这些小动作、小性子都不见了,这个人就不是他了。他的自我角色标准不是变了,而是一个个的自我要求与坚持,慢慢地不见了。他对家人的相对角色行为期待,也慢慢消失了,他并不要求你要怎样或要对他怎样,就算有也很简单,就算坚持也不会太久。家属发现:原来一起讨论、分享、执行的事,变成自己一个人的事。原来会有的例行活动,也变成自己一个人的事。原来能做、会做、一定要做与不能做、不会做、一定不要做的事,全部变成没事。吃啥?喝啥?做啥?玩啥?住啥?用啥?穿啥?统统不关他的事。长年建立起来的行为互动模式,一个个都不见了。你对自己的要求,病人看不到也不介意。你对病人的要求,他不了解、没去做、也不介意。因为病人除了例行工作(有的可以工作,有的无法工作)之外,虽然有些人还会发闷、生气、哭泣或要点小东西,但是大部分时间不是昏沉沉地,就是昏天暗地的嗜睡。本来就没工作,或病后已经辞职的病人,日子更是乌鸦鸦的一点头绪也没,整天躺躺卧卧、吃睡轮替之外,若能迷恋上网或看电视,可能还算好事。

以往家属与其共处、共食、共行、共住、共事、共生活的,点点滴滴喜乐全部没了。病人是活人却没生趣,也没乐趣,更无性趣。夫妻有一人用药,时间到就得催着病人服药,然后万事皆休的让病人入睡,二人就变成「无性」夫妻了。因为病人自己没感觉念头钝了,表情没了,动作慢了,心情淡了。可是坐在一旁的家属看着平板的脸、呆滞的神情、走路的奇怪样子和交谈时over的模样?任何事没啥反应不打紧,原本这个人主动或被动所给的关怀、疼惜、怜爱、照顾、在乎、痴情与嬉闹,统统都不见了。家属面对天大的窘境:病人对刺激不反应,也不主动发出刺激。家属却必须黏着病人,细心呵护生活的每一方寸。可是病人都关心不了自己了,哪还有能力关心别人呢?所以家属要演戏哄着病人,也要演戏哄着外人,更要演戏哄着自己。病人如果还有残余症状,家属忙着应付已经六神无主;再加上个副作用,家属更是火坑水坑两头踏,不知日子是什么了。

二、为什么要预后的心理治疗

一个门诊病人已经固定服用某些药物达六个月以上,代表病情获得部分的控制,但已不再调药。一个住院病人出院之后,固定服用某些药物达三个月以上,也代表病情获得部分控制,但已不再调药。住在精神病床或出院住进疗养院的病人,固定服用某些药物达三个月以上,也代表病情获得部分控制,但已不再调药。不再调药,代表病人可能必须一直维持现状──当个病人,生活在精神科医院、疗养院或家里。这就是药物治疗所给予的──最佳状态。病人没能力发表意见,但是家属能够满意吗?家属会心死了,不再努力了吗?当然不可能,血肉相连的亲情让家属──永不放弃。

(一)要求继续调药吗?

精神科医师会依照病理分析做出治疗计划,分阶段把该「试」的药系都试完吗?A药系试到副作用小而病人可接受,且对残留症状或发病时症状或发病前「动机─情绪─行为」模式有抑制作用之疗效的药品之后,症状达到另一种稳定性之时,是否要开始「试」另一药系的药品呢?从血清素、正肾上腺素、多巴胺的分泌促进或抑制,到回收这三种分泌物接受器的抑制作用强弱的调节,不同的病人该试哪些不同的药系呢?家属不是精神科医师,可是家属可以在某药品固定用药三个月之后,向医师「建议」再「试」别的药吗?有些家属「不敢」、有些家属「不知道怎么说」、有些家属「不知道可以这么做」,还有些家属已经折磨到放弃了:「只要保持稳定不发作就好,别弄花样了!如果更糟怎么办?」

这个难以抉择或行动的时机点,就需要临床心理师的协助了。家属若在这时要求转介临床心理科,进行联合治疗。临床心理师就能站在病人与家属的角度,操作临床心理学的观点,来与精神科医师沟通讨论试药的计划与可能性。

(二)精神疾病的病因与治疗模式

一个人在36岁10个月又2天忧郁症或精神分裂症发作,是因为DNA预设的讯号启动了吗?这个人的血清素、正肾上腺素、多巴胺分泌的多少?与受器的抑制作用的强弱?出现了异常现象,是因为生理上预设好的时间表?还是被其它分泌物或其它器官系统的影响所致呢?还是心理因素的干扰导致的功能性障碍呢?是身心症还是心身症呢?因为精神疾病的「身」是指脑部,脑部的操作出现心理功能,所以有别于其它器官系统的身心vs.心身之事,讨论这问题是没有意义的。精神状态,可定义为:个体对心理与生理状态的统整能力。精神、心理与生理这三个界面,是融合一起而不可分立的。探索精神疾病时,不宜把「遗传─生理─心理─行为─社会环境─文化」其中某一个当作最初的「因」,把其它当作一连串的「果」。多元整合的模型是较周延的,致病的原因可能是多元共构,可是治疗的方法,却可区分为「药物治疗模式」、「非药物治疗模式」与「联合模式」,企图在「共构」的身心基础上恢复病人的健康。

脑中不同分泌物的多少与比例,会影响个人的心理状态与社会行为。人在不同的社会环境中,不同的行为模式中、不同的动机与情绪模式中,脑中各分泌物的多少与比例也会发生改变。采用药物来改变脑中各分泌物多少与比例,称之为:精神药物治疗。采用操作药物以外多元模式来改变脑中各分泌物的多少与比例者,称之为:非药物治疗模式或心理治疗模式。从1952年发现第一代抗精神病剂至今,药物治疗模式已成为精神疾病治疗的主流。21世纪当代的心理治疗,则以科学的量化与复验原则,以「行为改变技术」统筹各种非药物治疗模式,建构一种新的「生理─心理」治疗路径。所以采用精神药物治疗模式的病人,若已达到最佳治疗状态,正是心理治疗正式接手的最佳时机。预后心理治疗是精神药物治疗与心理治疗的联合治疗,这种治疗模式的采用,代表着家属永不放弃的决心,更是朝向痊愈之路的最大努力。

三、开启预后心理治疗

病情稳定而规律服药的精神病人,服用相同药物达三个月(住院)~六个月(门诊)时,代表精神药物治疗已进入「高原现象」──已经达到最佳疗效。家属若企图协助病人推进另一个高原现象而朝向痊愈之路(不只是控制),宜求助于临床心理师开启预后心理治疗

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