造口旁疝的治疗

造口旁疝的治疗造口旁疝是肠造口手术后常见的并发症,其发生率约为10%-50%[1-3],其中回肠造口旁疝发生率约为28%,结肠造口旁疝发生率高达48%[4-5]。我们自己统计2008.2-2012.12在外科行直肠癌切除乙状结肠造口的病人47例,有15例出现造口旁疝,发生率为31

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造口旁疝的治疗

造口旁疝是肠造口手术后常见的并发症,其发生率约为10%-50%[1-3],其中回肠造口旁疝发生率约为28%,结肠造口旁疝发生率高达48%[4-5]。我们自己统计2008.2-2012.12在外科行直肠癌切除乙状结肠造口的病人47例,有15例出现造口旁疝,发生率为31.9%(15/47)。由于肠造口旁疝的治疗是一个较为棘手的问题,因此无论是国内、国外都对此持谨慎态度[6-8],主要是因为其感染和复发。本文对2008年4月至2012年12月我院收治造口旁疝患者37例,采用IPOM法修补, 随访6-60月无复发患者, 1例切口中段脂肪液化,1 例切口感染,均经换药后愈合,治疗效果满意。现分析报道如下:

1 资料与方法

1、一般资料

本组37例。男性23例,女性14例。年龄58 – 83岁,平均64. 62岁。体重67-89kg,平均(65.67±12.52)kg,身体质量指数(BMI):21.54-46.78。其中合并慢性支气管炎17例,糖尿病12例,高血压17例,前列腺增生6例,冠心病16例。其中因直肠癌行Miles 手术后发生造口旁疝33例,全结肠切除术或回肠代膀胱术后发生造口旁疝3例,直肠阴道瘘横结肠双腔造瘘术后发生造口旁疝1例,伴有切口疝3例。术前均经CT证实为造口旁疝, 初步确定薄弱或缺损区域的大小、程度和疝内容物的情况。疝病史1-12年,平均5.23 年。其中复发性造口旁疝8例,5例为组织对组织缝合修补,3例为应用人工网片。疝环直经8 -16cm,平均(8.9 ±8.16)cm,均伴不同程度肠管脱垂,其中>5 cm 者25例。总住院时间10-15 d,平均(11.32±9.64)d。

2、修补材料:患者均使用Proceed组织隔离式网片(强生公司)。

3、治疗方法(1)术前准备:常规术前检查,包括肺功能、心脏彩超、胸片、腹部CT等;根据病史及影像学检查评估腹腔粘连程度,粘连严重者常规留置胃肠减压管;对于年龄≥60岁、有吸烟史、肺功能不全、巨大切口疝、过度肥胖的病人,术前10~14 d 逐渐将疝内容物还纳,腹带加压包扎,行腹腔扩容准备及心肺锻炼;术前1 d 予清洁灌肠行肠道准备;手术开始前30 min 预防性静脉滴注头孢唑啉 2 g。(2)术野消毒: 因有人工材料植入腹腔内,所以该手术对无菌的要求极高。先行造口周围皮肤,造口彻底消毒,把碘伏棉球,干棉球塞入造口肠管,用小纱布覆盖造口,外面用小黏贴巾封闭后,将手术部位再进行全面彻底的消毒。(3)手术方式: Sugarbaker法3例 均为回肠代膀胱形成的造口旁疝,操作要点:还纳疝内容物,缩小疝环,缺损区为网片的中心,网片边缘和疝环处固定2圈,间距不超过3cm,外圈要有4针以上的全层固定,可采用缝合或钉枪;keyhole法26例 操作要点:进入腹腔还纳疝内容物,分离粘连及造口肠系膜,闭合疝囊,缩小疝环,根据造口肠管的位置和缺损大小,决定网片打孔的位置,将网片套入造口肠管,缝合网片裂孔,网片固定3圈,边缘和疝环处的固定同上,内圈是指网片要与造口肠管缝4-6针并容纳一示指;杂交技术(腹腔镜辅助) 5例:操作步骤:先游离造口处肠管,通过该切口分离腹腔内粘连并游离造口肠管系膜,将打孔网片套入肠管置入腹腔,缩小缺损,缩小疝环,缝合疝环,将网片与造口肠管缝合6-8针,将肠管原位重新造口,通过腹腔镜外圈要经腹壁全层固定4针,其余用钉枪固定,疝环处为第2圈用钉枪固定.所有手术均置引流管。造口移位修补3例:切除部分结肠后,将横结肠拉出于右上腹经腹直肌造口,缺损处按切口疝修补。

(4)术后处理: 术后监测血氧饱和度;观察造口肠管的血运及肠功能恢复情况,及早行针灸、理疗等方法促进胃肠功能的恢复;.待引流液< 20 mL/d 时拔除引流管。术后尽早下地活动,腹带束扎3 个月。

2 结果

本组37例均顺利完成IPOM手术。手术时间115 – 178 min,平均(146±12.64)min。术后12 h –4天拔除胃管,2-7天拔除引流管,平均4 d。术后住院时间8-10天,平均8.34天。术后36 例切口Ⅰ期愈合;1 例切口感染,均经换药后愈合。无围手术期死亡,腹腔间室综合征等严重并发症发生。随访时间6 - 60月,患者无术区严重慢性疼痛、部分病人有异物感及运动后轻微疼痛、无复发及膨出等并发症

肠造口旁疝实际是一种特殊类型的切口疝,因此需根据切口疝修补原则进行治疗。但由于有造口肠管的存在,在修补时不能与切口疝一样完全关闭腹壁缺损,因此复发率高[9-11]。肠造口旁疝的治疗对外科医生来讲极具挑战性,主要是因为感染和复发,感染主要是术中很难避免肠内容物的外渗,污染手术野,复发主要与网片的戳孔不合适有关,另外与网片的皱缩、固定方式等也有一定关系。我们就37例的治疗体会作一总结。

一、肠造口旁疝手术时机和方法的选择

造口旁疝患者手术时机的选择对于患者的预后有重要影响,我们认为恶性肿瘤患者如无嵌顿等严重并发症,手术最好选择恶性肿瘤切除术后3年,以避免因为恶性肿瘤的复发或转移再次手术的可能,本组肠造口旁疝患者手术方法以开放keyhole法为主, keyhole法由美国的LeBlanc医生在2001年首先报道。我们认为该手术方式的要点是网片打孔的位置,疝环的缩小和网片的固定。内圈的固定是指网片要与造口肠管缝4-6针并容纳一示指。手术操作比较复杂,创伤较大,可靠,不需重新造口,有一定的复发率。Sugarbaker法 可以通过开放和腹腔镜完成,操作简单,不需过多的分离,网片和肠管的间隙要合适。缺点是造口肠管会形成一定的角度,可以引起排便不畅甚至肠梗阻,间隙过大造成复发。对于小肠代膀胱形成的造口旁疝是非常适合的,间隙过小也不会影响排尿。杂交技术(腹腔镜辅助) keyhole法,该手术游离造口肠管后,通过造口处裂孔可以完成腹腔内的操作,疝环的缩小,网片和肠管的固定变得简单,创伤小,缺点是需要重新造口和切除部分造口肠管,对于肥胖肠系膜短的患者不太适合,另外,有时会造成肠内容物的外溢。造口移位法修补造口旁疝3例,主要适用于造口重点脱垂,严重影响美观;造口周围皮肤有溃破以及双腔造口患者,一般将造口移至右上腹,缺损处按切口疝修补,优点是对于缺损或薄弱区的修补或加强可靠,复发率低,缺点是手术需切除较大长度的结肠,需重新造口,创伤大,手术为二类切口,很难有污染,另外有新造口处再形成造口旁疝之虞。本组患者我们选择尺寸合适的网片(超过薄弱区边缘5cm)再做3圈的固定,未有复发。

二、网片的选择和围手术期处理

考虑到手术中可能会有肠内容物的溢出,造成污染,该组选用防粘连补片proceed补片,为美国强生公司产品, 主要由聚丙烯( poly propylene, PP) 、聚对二氧环已酮( polydiox anone,PDS) 、氧化再生纤维素( oxidized regenerated cellulose,ORC) 等三种材料复合而成,组织隔离式网片,这种网片不含有微孔的膨化聚四氟乙烯,能够耐受一定程度的感染。本组病例中有2例术中有肠管破裂,3例行结肠切除更改造口位置,均未发生感染。植入腹腔内补片感染往往会导致严重的后果,所以该手术对无菌的要求极高,术中我们强化造口肠管及周围皮肤的消毒和手术切口的隔离。术中放置引流管,引流管的放置时间根据引流量来决定。因手术中植入较大面积的网片,会刺激腹膜引起炎症,渗出,部分病人肠功能恢复慢甚至出现炎性肠梗阻,早行针灸、理疗等方法以促进胃肠功能的恢复。术后腹带包扎3月。

综上所述,造口旁疝修补术后并发症重在预防。术前常规胃肠道清洁,心肺锻炼;术中严格无菌操作,尽可能避免污染,仔细分离,准确止血,选择合适的网片和恰当的缝固定,术后通畅引流,积极预防感染,腹带加压包扎,尽早处理腹胀、血肿或血清肿、切口感染等是降低术后并发症发生率的关键。

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