儿童便秘之二——功能性便秘

功能性便秘,也就是大家平时说的那种便秘,这种病其实是典型的内科病,按说不该由我这个外科医生来写,可我们普外科医生又实在躲不开这个病。很多便秘的孩子都是久治不愈,内科医生没辙了,就说你去外科看看吧,排除一下有没有外科问题,也就是上一篇文章里提到的那一大堆病,除了少部分真的发现了需要

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功能性便秘,也就是大家平时说的那种便秘,这种病其实是典型的内科病,按说不该由我这个外科医生来写,可我们普外科医生又实在躲不开这个病。

很多便秘的孩子都是久治不愈,内科医生没辙了,就说你去外科看看吧,排除一下有没有外科问题,也就是上一篇文章里提到的那一大堆病,除了少部分真的发现了需要手术处理的问题,大部分还就是功能性便秘。

还有些孩子长期便秘家长一直没发现,孩子拉大便痛了,拉出血了,家长慌忙带到外科来了,结果发现就是便秘导致的肛裂。如果不治好便秘,肛裂也就很难好。而儿童便秘发病率又很高,所以这种病人也占了我们普外科门诊很大比例,被逼无奈,我们外科医生也就治起了便秘。

说到便秘大家都知道大便干、大便硬,次数少,但少到什么程度才能算是便秘?大部分人并不清楚,包括很多医生。儿童功能性便秘中国还没有自己的诊断标准,所以我们也是参照下表中的国际通用的罗马标准。

婴幼儿(<4岁),以下标准至少符合2项4岁-18岁儿童,以下标准至少符合2项并持续1个月以上并持续2个月以上1.每周排便≤2次1.每周排便≤2次2.会使用便盆后,每周至少1次大便失禁2.每周至少1次大便失禁3.有过多主动憋大便3.有主动憋大便的表现或姿势4.腹痛或排便困难史4.腹痛或排便困难史5.直肠内有巨大粪块5.直肠内有巨大粪块6.便条粗大,甚至堵塞座便出口6.便条粗大,甚至堵塞座便出口

这个标准因为是国外定的,所以翻译过来有些不好表达和理解。但对照一下这个标准很多家长还是可以给自己孩子判断一下,比如一些母乳喂养的孩子五六天才拉一次大便,但吃得好,大便也不干,也没有其它症状,就不是便秘。

跟器质性便秘不同的是,功能性便秘并不是怎么拉都拉不出来,而是多少都存在有意无意的憋大便行为,至于为什么会憋大便,为什么会便秘,原因并不十分清楚。目前认为和饮食及排便习惯关系比较密切,生活学习环境的变化也会诱发便秘,遗传和精神心理也可能和便秘有关系,原因不同,治疗的重点也会有些不同。

很多家长可能也注意到,孩子在吃母乳的时候大便都很好,但一吃配方奶就开始便秘,有时候换一种奶粉又好了。还有些孩子大便一直好好的,添加固体辅食之后就开始便秘了,原因可能就是食物中一些成份影响了排便。国人喜欢用“上火”去解释一切,自然也不会放过便秘,然后开始吃一堆“去火”的“药物”,但实际可能和食物过敏,食物营养成分比例不恰当有关,比如蛋白质过多碳水化合物过少就可能导致便秘。还有调查发现便秘的孩子食物的热量普遍偏低,所以认为进食过少是便秘的一个原因,但这个结论可疑,因为便秘本身也会影响孩子的食欲,吃得少了热量也自然低了。

目前比较普遍普遍的共识是,饮食中纤维素和水分对排便很重要。纤维素不能被人类消化,能增加大便容量,保留水分,便大便柔软,部分纤维素可被肠道细菌发酵分解,产生气体可刺激结肠蠕动,而水分有利于保持大便的湿润和柔软,都有利于排便。

纤维素主要来源于谷类食品、水果和蔬菜,谷类食品包括:大麦、小麦、玉米、燕麦、大米、小米等,但我们平时吃得多的是深加工的细粮,纤维素在加工中损失了很多,所以便秘的孩子要多吃粗粮。水果如杏、梅子、李子、菠萝、枣等,蔬菜包括韭菜、芹菜、蒜苔、豆角、萝卜、白菜等。当然为了保持大便湿润柔软,同时也要多喝水,所以但凡便秘的孩子,医生说得最多的就是,多吃水果蔬菜,多喝水。

便秘的诊断标准按不同年龄来划分,是因为这两个年龄阶段的孩子的便秘有各自的特点。2-4岁是便秘的高发年龄,原因可能性这个年龄段的孩子正学会自主排便,正在经历排便方式的转化,还没有养成良好的排便习惯。孩子在用尿不湿的时候大便很好,学用便盆的时候,因为适应不了新的排便方式,本来就容易便秘,如果家长操之过急,过分强迫孩子,会让他对排便产生恐惧,反而加重便秘。

还有些孩子由于种种原因,比如贪玩不愿去排便,比如上课,出去玩,不方便排便,没有养成良好的习惯,有了便意反而下意识的去憋住大便,有意收缩括约肌,让大便在直肠内潴留,时间长了直肠适应了粪便的张力,便意反而消失了。粪便在直肠里逐渐累积,水分进一步被吸收,变得越来越干硬,排出也就更困难,大便粗硬导致肛裂,排便疼痛,又进一步抑制排便,形成恶性循环,严重的会导致粪块堵塞于直肠内,上面的稀便从粪块周围流出,出现污便和失禁。

至于精神和心理因素对便秘的影响,目前的结论并不那么明确,去年美国儿科学杂志还有篇文章明确指出便秘会影响孩子的社交、情绪、学习。所以同样,便秘和精神心理因素那个因哪个果还不一定。特别要指出的是,28-50%的儿童功能性便秘有家族史,所以遗传因素也可能是儿童便秘的一个重要原因。

便秘对孩子的影响,除了前面说过的精神心理方面的,还直接给孩子带来很多躯体上的痛苦,腹胀、腹痛,食欲差,甚至大便失禁,影响孩子的发育。所以不论是哪种原因引起的便秘都需要治疗。越早发现,治疗起来也相对更容易,这也是国际诊断标准的时限从原来的12周改为现在的1月和2月的原因。

比较轻微的便秘可能通过调整饮食和排便习惯很快就好了。对顽固性的便秘,经过这些措施还没有好转的,就需要进一步的检查来排除一下上一篇文章里提到的那些器质性便秘,当然也可以做一些特殊的检查来了解肠子的功能,这些医生都会根据每个孩子的情况做出不同处理。

对那些严重的功能性便秘,除了前面讲的饮食调整,可以让孩子多运动,也可以做做腹部的按摩,但最重要的还是排便训练。

可以先用开塞露、灌肠(医最好院内进行)等方法清除直肠内潴留的大便,消除孩子排便的痛苦,刚开始也可以服用一些软化大便的药物比如乳果糖、聚乙二醇,让孩子对排便不那么恐惧,然后就要进行排便训练。可以让孩子在每次餐后在便盆上蹲5-10分钟试着排便。胃内进食几分钟后,结肠短时间内会收缩活动增强,促使粪便的推进,并产生便意,这叫胃结肠反射,这种方法有利于孩子建立自主排便的习惯。

这种训练刚开始可能没有效果,孩子也很难坚持,这就需要家长的鼓励和坚持。用了这些方法虽然未必能解决所有的便秘问题,但良好的排便习惯会让孩子终生受益。

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