冠状动脉旁路移植术的材料

CABG虽然又叫做冠状动脉搭桥术,但架设这座桥梁所用的材料却并非普通的钢筋水泥混凝土,也不是任何其他人工材料和生物材料。因为到目前为止,人类尚未发现或制造出任何物质能够在人体内既无毒、副、排异反应,又能保证血液不在其表面凝固,能保持血流长期通畅。目前临床上最常用的架桥材料还是患者

正文

CABG虽然又叫做冠状动脉搭桥术,但架设这座桥梁所用的材料却并非普通的钢筋水泥混凝土,也不是任何其他人工材料和生物材料。因为到目前为止,人类尚未发现或制造出任何物质能够在人体内既无毒、副、排异反应,又能保证血液不在其表面凝固,能保持血流长期通畅。目前临床上最常用的架桥材料还是患者自身的血管。既把身体其他部位的血管取下来,并将其连接到升主动脉和冠状动脉之间。这条血管原来的功能则通过侧支循环由其附近的其他血管所代偿。虽然对取出血管的部位会有一些损伤,但通过侧支循环的代偿后,其功能不会受到影响。为了维护心脏的功能、保证生命,只好丢卒保车、全身为心了。冠状动脉造影时要心情尽量放松,千万不要紧张,以避免精神紧张导致冠状动脉痉挛而发生急性心肌梗死等并发症。冠状动脉造影结束后要压迫穿刺部位并卧床休息24小时,以防穿刺部位出血等并发症的发生。

1 大隐静脉

大隐静脉是走行于下肢内侧、紧贴皮肤内侧的一条静脉血管。大隐静脉起始于踝关节内侧,向上行走,于大腿根部向内注入股静脉。大隐静脉的主要功能是引导下肢内侧皮肤及皮下脂肪的静脉血回流到股静脉。因此,当大隐静脉被取除之后,对身体的损伤仅仅是有一较长的皮肤切口和疤痕及表浅的静脉回流受阻,通过侧支循环的代偿后,不会造成任何后遗症。

大隐静脉的直径约有3-5mm, 其粗细正好与冠状动脉相匹配,搭桥手术后能保证足够的血流量。同时大隐静脉有足够的长度,能满足多支冠状动脉病变需要建立多条旁路的需要。虽说获取大隐静脉后会留下一条长长的疤痕,但那毕竟是皮毛之伤,对全身并无大碍,所以说创伤并不大。而且大隐静脉位于身体表面,获取也非常方便。有经验的医生几分钟之内就可准备好一条大隐静脉。特别是在急诊或抢救手术中非常实用。另外,因为是静脉,不会发生痉挛而影响血流量,能保证手术后相应的冠状动脉能得到充足的血供。因此,大隐静脉是临床上使用最早,也是目前用得最多,最普及的搭桥材料。

大隐静脉最大的缺点是远期通畅性欠佳。这是因为静脉壁较薄,生理状况下流经静脉内的血流压力是很低的。做完CABG手术后,移植到冠状动脉之上的大隐静脉内流动的是压力很高的动脉血。这样,受到高压动脉血流的冲击,大隐静脉的内皮细胞容易受到损伤,钙质、脂质、血小板等物质就容易在损伤处聚集,使移植后的大隐静脉发生粥样硬化而导致移植血管的狭窄。其预防的办法与冠心病的整体预防一样。

CABG虽然又叫做冠状动脉搭桥术,但架设这座桥梁所用的材料却并非普通的钢筋水泥混凝土,也不是任何其他人工材料和生物材料。因为到目前为止,人类尚未发现或制造出任何物质能够在人体内既无毒、副、排异反应,又能保证血液不在其表面凝固,能保持血流长期通畅。目前临床上最常用的架桥材料还是患者自身的血管。既把身体其他部位的血管取下来,并将其连接到升主动脉和冠状动脉之间。这条血管原来的功能则通过侧支循环由其附近的其他血管所代偿。虽然对取出血管的部位会有一些损伤,但通过侧支循环的代偿后,其功能不会受到影响。为了维护心脏的功能、保证生命,只好丢卒保车、全身为心了。冠状动脉造影时要心情尽量放松,千万不要紧张,以避免精神紧张导致冠状动脉痉挛而发生急性心肌梗死等并发症。冠状动脉造影结束后要压迫穿刺部位并卧床休息24小时,以防穿刺部位出血等并发症的发生。

2 乳内动脉

乳内动脉又叫胸廓内动脉(ITA)。乳内动脉起源于锁骨下动脉,在胸廓内沿胸骨外缘1-1.5cm处垂直向下行走,终止于第6肋软骨处并分成膈动脉和腹壁上动脉两终末支。乳内动脉血管长约20cm,男性长于女性,左侧稍长于右侧。乳内动脉血管的长短取决胸廓形状,胸廓长者乳内动脉也长,胸廓短者乳内动脉相对也短。乳内动脉直径在分叉处约1.5-2mm, 男性稍粗于女性。在乳内动脉两侧有乳内静脉伴行。

哪些患者需接受乳内动脉-冠状动脉旁路移植呢?

左乳内动脉-前降支旁路移植是目前心肌再血管化手术中效果最好、远期通畅率最高的手术方式。因此,除特殊情况和禁忌证之外,所有冠状动脉前降支病变狭窄需要旁路移植手术者均应首选左乳内动脉。左乳内动脉还适应于对角支或左回旋支狭窄之患者,可单独使用或与右乳内动脉或其他血管联合应用。右乳内动脉可用于右冠状动脉、左冠状动脉前降支和左回旋支之旁路移植。应用双侧乳内动脉行冠状动脉搭桥的远期效果优于应用单侧乳内动脉者,全部用动脉血管行冠状动脉旁路移植术能显著降低再次手术率。右乳内动脉可与左乳内动脉一起应用于年龄较轻的患者(<55岁),或结合其他动脉血管移植物如胃网膜右动脉、桡动脉等进行多支血管全动脉化冠状动脉旁路移植术。

哪些患者不能接受乳内动脉-冠状动脉旁路移植呢?

乳内动脉冠状动脉旁路移植术的绝对禁忌证为乳内动脉起始部狭窄、锁骨下动脉硬化狭窄或闭塞、乳内动脉本身粥样硬化狭窄(其发生率在冠心病病人中<1%)、主动脉弓降部动脉瘤和内膜撕裂夹层动脉瘤、胸部有外伤及乳内动脉的外伤或手术史如胸廓成形术等。相对禁忌证有过度肥胖、严重肺功能不全和急症手术。糖尿病患者应用单侧乳内动脉,不论左侧还是右侧,均不受影响;但使用双侧乳内动脉应慎重考虑,因有导致胸骨哆开、纵隔或切口感染的危险性,一般不予应用。

3 桡动脉

桡动脉是供应前臂外侧和手部血液的一条动脉血管。在肘关节下方1cm处,肱动脉分成尺动脉和桡动脉两支。桡动脉在前臂前面向下行走,并发出许多分支,最终在腕部发出桡动脉掌浅支、肌支、桡侧反动脉、掌深支等分支构成掌浅弓及掌深弓,供应手部的营养

桡动脉有足够长度、适中的口径及易取材的优点。桡动脉的长度可以满足任何一支冠状动脉旁路移植的需要,而且本身是动脉结构,长期性好,因而成为冠状动脉旁路移植的优良材料。中国人的桡动脉长度约有18.5±2.85cm;远端内径为2.45±0.32mm 。

因为桡动脉被取出之后其前臂和手部的供血要由尺动脉来代偿,所以在取桡动脉之前,需要测试尺动脉侧支循环情况,观察侧支循环是否良好。方法是同时压住桡和尺动脉,手指做握拳运动后,展开手指,放开尺动脉观察手部血供恢复情况,正常的血供恢复时间在10秒钟之内。这种方法叫做Allen 试验。通常Allen试验以6秒为标准来判断尺动脉的侧支循环情况。如果Allen试验在6秒钟之内,就可以安全地取桡动脉,而不会造成手指和前臂缺血。

虽然桡动脉是冠状动脉旁路移植的优良材料,但并非适用于所有的患者,如从事精细工作的小提琴家,钢琴家,作家,画家等对手的功能要求很高,对是否取桡动脉就要应慎重考虑。

4 胃网膜右动脉

胃网膜右动脉用于冠状动脉再血管化始于1984年,已有近20年的历史了,近、远期通畅率都较好,被认为是一种较好的冠状动脉搭桥的材料。

正常情况下有四支动脉给胃提供血液供给,即胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉和胃网膜右动脉,所以说胃的血供十分丰富。并且各血管之分支在胃黏膜下层内彼此广泛吻合,形成黏膜下丛并形成非常丰富的侧支循环。一般情况下,只要保留四支动脉中的任何一支动脉就能保证胃的血供而不致产生胃缺血。

虽然胃网膜右动脉是一种较好的冠状动脉搭桥的材料,但是获取胃网膜右动脉要打开腹腔,术后要禁饮食,对病人的创伤很大,术后恢复时间较长,增加了手术风险。因此,胃网膜右动脉在冠状动脉搭桥手术中并不常用。

5 其他血管(腹壁下动脉、尺动脉、小隐静脉、人工血管)

除了上述4种常用的血管外,外科医生偶尔也会用腹壁下动脉、小隐静脉、尺动脉、头静脉以及人工血管做冠状动脉搭桥手术。总的来说这些血管没有上述的4种血管好。腹壁下动脉和尺动脉虽然是动脉材料,但其管径偏细不能完全满足冠状动脉的血供需要;小隐静脉与头静脉的质量较差,做冠状动脉搭桥手术后的远期通畅率较低;人工血管虽然不受取材的限制,但在管腔内容易形成血栓而影响手术疗效。因此,这些材料并不常用,只是在没有好血管可用,万不得已时才选用这类材料。

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