闭合复位加DHS内固定治疗老年性股骨转子间骨折

0 引言随着社会人口老龄化的发展,股骨转子间骨折作为老年人常见的髋部骨折,其发病率也呈逐年上升的趋势。股骨转子部血运丰富,传统的保守治疗也能愈合,但由于老年人普遍存在着不同程度的骨质疏松和高血压、心脏病、糖尿病、肝硬化等内科疾病,加上长时间卧床易引起褥疮、髋内翻、下肢深静脉血栓形

正文

0 引言

随着社会人口老龄化的发展,股骨转子间骨折作为老年人常见的髋部骨折,其发病率也呈逐年上升的趋势。股骨转子部血运丰富,传统的保守治疗也能愈合,但由于老年人普遍存在着不同程度的骨质疏松和高血压、心脏病、糖尿病、肝硬化等内科疾病,加上长时间卧床易引起褥疮、髋内翻、下肢深静脉血栓形成、肺

部感染、尿路感染等并发症,死亡率较高,约为15%~20%[1];手术可以使老年患者尽快恢复伤前活动功能,提高生活质量,可有效的降低死亡率和髋内翻畸形。因此,临床上对于身体条件能耐受者,多主张早期手术治疗[2]。DHS切开复位内固定术目前也比较常用,但是术中手术创伤大,出血多,术后活动时间晚及术后患肢体护理不当发生髋内翻畸形和患肢长期废用发生跟腱挛缩而导致患肢短缩。我们在2006年1月~2011年4月采用我们采用C型臂机X线透视下,小切口动力髋螺钉﹙Dynamic Hip Screw,DHS﹚治疗老年性股骨转子间骨折42例,取得较好疗效,现报告如下。

1 对象与方法

设计:临床观察

时间与地点:2006-01/ 2011-04在河南省中医院骨科完成。

对象:本组42例,男26例,女16例,年龄60~94岁,平均年龄78岁,左侧29例,右侧13例。行走时平地跌倒15例,车祸致伤16例,下楼或从床上摔下11例。骨折类型按Evans分类: [3]分型,Ⅰ型11例,Ⅱ型9例,Ⅲ型14例,Ⅳ型8例。合并高血压23例,肺部感染5例,冠心病21例,糖尿病7例。伤后至就诊时间20分钟~15d,平均3.1d。入院至手术时间1~8d,平均3.2d。手术时间60~150min,平均95min。术后住院卧床时间12~24d,平均15.1天。其中32例合并有2种以上的并发症。

病例纳入标准:①明显的外伤史。②疼痛剧烈,明显畸形。③身体条件可,术前评估能耐受手术者。④无严重的肺、心方面的疾病。⑤同意手术并签署手术同意书者

排除标准:①严重的糖尿病而无法控制着②术前评估无法耐受手术者。③拒绝选择手术者。

所有患者对治疗方案均知情同意。

方法

术前准备 入院后行患肢移位严重者采用胫骨结节牵引,移位不明显者采用皮肤牵引,以便术前制动、复位、缓解患髋的疼痛。完善术前检查,在相关科室指导下有效控制原有内科疾病,重点是心肺功能、糖尿病以及全身营养状况,与麻醉科会诊协商,评估手术的可行性。有内科合并症的予以积极治疗,糖尿病患者血糖控制在6.6~8.6 mmol/L;高血压病患者收缩压控制在20.3~22.0 kPa,舒张压控制在11.0~12.0 kPa;有肺部感染者先治疗肺部感染。术前30 min静脉给予抗生素。

手术方法 患者全部采用腰硬联合麻醉生效后仰卧于骨科牵引床上,患侧臀部垫高,C型臂X线机监视下先使患肢作外展牵引再内旋复位,即Whitman复位法。C型臂X线透视下,见复位良好后,在股骨颈前方股骨颈中轴线上放置一根骨圆针作体表定位针,C型臂X线透视定位,使其位于股骨颈中轴线上,与股骨干纵轴成130°~135°。定位准确后,平行此定位针方向在大转子下约2㎝,股骨前中1/3处向股骨颈内钻入直径3.0mm导针2枚,暂时固定骨折,并使其中1枚正位沿股骨颈中轴平行股骨距,侧位位于股骨颈长轴的正中,导针尖钻入股骨关节软骨下1~1.5㎝左右。以导针置入点为切口顶点,向下作侧方5~8㎝直切口,将软组织牵向两侧,沿导针钻孔、攻丝﹙骨质疏松患者可不攻丝﹚,测量导针进入股骨颈的长度,置入适宜的动力螺钉。选合适的角套筒钢板与DHS主螺钉相接,并使其与股骨皮质相贴,用皮质钉固定钢板,拧上钉尾加压螺钉, 再往下逐一钻孔、攻丝、测深,置入皮质骨螺钉,小转子骨折者,尽可能以拉力螺钉固定,为节约手术时间减少出血及减少破坏小转子周围软组织血供,因此小转子不是必须达到解剖复位。向各个方向被动活动患髋,证实无功能障碍及异常活动后,放置引流管后逐层关闭切口,手术时间平均约75 min,出血量约180 mL。

术后处理 ①术后患肢置轻度外展位,常规应用抗生素预防感染,应用活血化瘀和促进骨折愈合类药物,为防止下肢深静脉血栓形成未使用止血药物。②手术第二天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼,观察双下肢特别是患肢的感觉、运动与血运情况。负压引流24~48 h拔除。③术后3d用持续被动运动器(Continuous Passive Motion,CPM)屈髋屈膝功能锻炼。④术后7~10 d可在床上主动屈髋活动。并根据患者骨折情况、内固定的稳定性及全身情况确定患肢下床不负重锻炼时机,稳定骨折者2~3周可以扶拐下地非负重行走,不稳定骨折6~8周拍片,骨折断端有骨痂生长后即可部分负重下床活动。根据X线片显示骨折愈合情况,可在8~10周有骨痂后开始逐步负重行走,另外术后应避免患肢反复过度内收活动。建议所有患者骨折愈合后再逐步负重锻炼,一般为手术3个月后。⑤所有患者术后前3个月每月摄片复查1次,以后则每2~3个月复查,骨折完全愈合后可半年至一年复查一次。

主要观察指标:参照董纪元等[3] 髋关节功能评分标准评价术后功能及疗效分为4级:优:骨折愈合,髋部无疼痛,髋关节活动恢复到受伤前状况;良:骨折愈合,髋部偶有疼痛;髋关节活动大部分恢复到伤前状况;可:骨折愈合,有轻度髋内外翻,髋关节有时疼痛,活动受限;差:骨折畸形愈合或不愈合,髋部疼痛,不能下床活动。

2 结果

2.1 随访结果:本组42例,随访38例, 随访时间8个月~1.5年,平均10个月,术后复查X线照片, 37例骨折达到解剖复位或接近解剖复位,内固定位置良好,无髋内翻畸形,无钢板螺钉断裂和松动,髋关节功能恢复良好,无髋关节疼痛和跛行,骨折愈合时间为8~24周,延迟愈合1例,骨折平均愈合时间为3个月。根据上述评分标准,结果优29例,良7例,差2例,优良率94.73%。

病例随访结果:

病例

转子间骨折左/右

年龄

随访时间(月)

随访结果

并发症

1

61

8

2

65

9

3

55

9

4

70

8

5

85

18

钉道切割、疼痛

6

66

10

7

59

11

8

58

9

9

57

9

10

59

9

11

58

10

12

55

8

13

68

10

14

63

10

15

75

11

16

77

11

17

71

9

18

69

9

19

61

8

20

52

8

21

54

8

22

81

12

23

83

16

下肢短缩

24

67

9

25

72

11

26

57

10

27

53

8

28

80

14

29

79

11

30

67

9

31

63

9

32

65

9

33

61

12

34

78

14

35

71

18

36

62

10

37

58

9

38

53

8

2.2 不良结果:1例患者4个月后复查出现钉道切割现象,活动时疼痛,系患者年龄过大,骨质疏松严重,为避免卧床并发症的出现且下床活动过早所致。另外,也和主钉的位置靠上有关系。1例患者出现颈干角变小,患肢短缩,走路坡行,不疼痛,系下地负重过早所致,两者骨折后期均达到骨性愈合。

3 讨论

3.1相关知识点 股骨转子间骨折是老年人的一种常见病、多发病。随着年龄的增长,女性每10年平均骨丢失15%~20%,男性每10年丢失5%~7%[4];因此,患骨质疏松病的患者会越来越多。股骨转子间是骨质疏松的好发部位,骨质疏松的发生速度在骨小梁较快,在股骨矩则较慢,二者的结合部位是骨质最薄弱处,因此易发生骨折,尤以老年患者为多。股骨转子间骨折占股骨近端骨折发病率的50%[5], 且老年人体质弱且伴有许多内科疾病,机体各脏器功能应激能力低下,易发生多种并发症,因此非手术疗法需较长时间卧床,并发症多,死亡率高。Zuckerman[6]研究表明,延迟手术超过3 d,患者病死率将会增高1倍,要在第一时间完成术前准备,尽快减少骨折引起的剧痛,使患者尽快活动、恢复功能是治疗成功的关键,而坚强的内固定是达到目的的重要手段。

目前老年骨质疏松性股骨转子间骨折的治疗是我们目前必须解决的难题。因此,近几年更多的主张早期手术治疗,争取早期下床活动避免长期卧床并发症的发生。随着内科并存病诊治水平、麻醉技术、监护技术的提高及骨折复位、内固定器械的改良,术前对患者能否耐受手术有较正确的评估后,手术风险并不大,手术治疗创伤小,可明显减轻骨折引起的疼痛从而减轻并发症,手术治疗比非手术治疗可降低死亡率,并提高了优良率[7]。所以,只要患者没有神智障碍,三个月内无心肌梗死,频繁心绞痛发作或脑血管意外,患肢无深静脉血栓形成或难以纠正的心肝肺肾等重要器官的功能衰竭者均可考虑手术。

术前要完善术前检查,有合并症者对症治疗,控制血压和血糖、改善心肌供血、控制 肺部感染等使患者能耐受手术,安全渡过手术难关。老年患者有全身代偿功能差、病情变化快且不易纠正的特点,因此术后要密切观察患者的生命体征,以便及时发现,尽早治疗。应坚持闭合复位原则,尽量减少创伤、出血和感染的机会,骨折端前后方向的移位和成角移位关系到螺钉安置是否能成功必须及时纠正。由于老年患者骨质疏松,螺钉难以坚强固定,早期的负重锻炼可引起股骨头部骨质切割,髋内翻畸形、螺钉穿透、松动、脱落、再摔伤等并发症,所以在DHS的手术操作中应注意钢板和螺纹钉的位置、长短。研究发现DHS头钉穿出率与年龄呈正相关, 70岁以上者头钉穿出率明显增多[8]。

3.2 文章的偏倚或不足 患者均为老年人,由于地点或时间的限制,很多病人不能按要求定时复查,无法完成更详细的观察。对于老年严重骨质疏松的病人,DHS不是最优的选择,因时间较短,没有寻找到更好的治疗老年严重骨质疏松内固定材料。

3.3 提供临床借鉴的意义 DHS在设计上,符合股骨上段的生物力学特点,性能坚固,具有滑动和加压双重功能,通过股骨头颈内拉力粗螺钉的滑动加压作用使骨折端两端紧密嵌插,达到轴向加压,即动力性和静力性加压。骨折断端间的滑动加压作用,可以有效地控制弯曲和旋转,在骨端吸收、压缩的同时仍能起到加压及牢固的内固定作用,有利于骨折的愈合。适用于大多数股骨转子间骨折,同时,套筒钢板则使股骨头颈骨折近端与股骨干骨折远端连接而达到坚强固定,并能有效地防止髋内翻畸形,允许早期功能锻炼,部分或完全负重,是治疗股骨转子间骨折很好的选择。

4 参考文献:

[1] 韩一生,赵广跃·改良Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察[J].中华骨科杂志, 1998, 18, 347.

[2] Jain R,Basinski A,kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures[J].int Orthop,2003,27(1):11-17.

[ 3] 董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志,2000(8):476-479.

[4] 石美鑫.实用外科学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2005:2996.

[5] 冯传汉,张铁良.临床骨科学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2004:1052.

[6] Zuckerman JD,Skovron ML,Koval KJ,et al.Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip[J].J Bone Jont surg(Am),1995,77:1551-1556.

[7] 徐生根.老年股骨转子间骨折167例临床分析[J].临床骨科杂志,2000,3(4):281-283·

[8] 张伯松,曲广运,王满宜,等.股骨转子间骨折与股骨颈骨折内固定失效后行人工髋关节置换术的比较 [J].中华创伤骨科杂志, 2002, 4(3): 202-205.

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