刘瑞芬教授在体外受精-胚胎移植中辨治验案一则

刘瑞芬教授是山东中医药大学博士研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。从事中医妇科临床工作近40载,在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)辅助治疗方面积累了丰富的辨治经验,现将一成功验案介绍如下:苗某,女,40岁,于2013年5月6日初诊。因已婚10余年未孕,欲行第

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刘瑞芬教授是山东中医药大学博士研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。从事中医妇科临床工作近40载,在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)辅助治疗方面积累了丰富的辨治经验,现将一成功验案介绍如下:

苗某,女,40岁,于2013年5月6日初诊。因已婚10余年未孕,欲行第十一次IVF-ET,要求中药调理来诊。患者因双侧输卵管不通于2001至2003年行三次试管婴儿均未成功。2009年因行宫腔镜检查示:宫腔粘连;多发性子宫内膜息肉,行宫腔粘连分离术及子宫内膜息肉切除术。术后2009年至2013年5月行七次胚胎移植均未成功。既往月经20余天一行,6天净。LMP:2013.4.21,5天净,量少色黯,经行腰酸,经前乳胀,现月经周期第16天,白带量少,纳眠可,二便调,舌红苔薄黄,脉沉细。本月经周期第4天查血:FSH:7.12mIU/ml,LH:5.69mIU/ml,PRL:7.13uIU/ml,T:63.88ng/ml,E2:43.0Pg/ml。刘老师给予自拟调经1号方(由当归12g、熟地18g、山药12g、川续断30g、菟丝子18g、淫羊藿18g、紫石英45g、川牛膝15g、牡丹皮9g、红花12g、柴胡12g、茯苓15g、陈皮9g、炙甘草6g组成)加麦冬12g,黄芩12g,丹参18g,百合12g,7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

二诊,2013年5月16日。患者LMP:2013.5.15,周期25天,现月经周期第2天,量少,色黯。患者自服上药后大便稀,1日3次,矢气频。舌淡红苔薄白,脉沉细。给予桂枝茯苓胶囊口服。经后给予调经1号方加阿胶10g(烊化)、鹿角胶12g(烊化)、胎盘粉3g(装入空胶囊服)、炒白术18g、丹参18g、通草6g、百合12g,7付继服。

三诊,2013年6月27日,患者LMP:2013.6.16,周期30天,5天净,经量较前增多,色暗红。现月经周期第13天,欲行IVF-ET促排,外院B超监测有优势卵泡。嘱其原方去阿胶、鹿角胶,继服3付后改服补肾安胎方(由菟丝子15g、川续断18g、檞寄生15g、党参18g、炒白术12g、黄芩9g、麦冬9g组成)加炙黄芪30g、柴胡9g、柏子仁12g,百合12g,7付,水煎服,日1剂。

四诊,2013年7月18日,病人现为胚胎植入后14天,阴道少量咖啡色分泌物7天,无腹痛,无恶心、呕吐。舌红苔白厚,脉细沉。2013年7月16日查血:E2:249.7Pg/ml,P:14.81ng/ml,HCG:276.30mIU/ml。刘老师在上方基础上去柴胡,加入云苓15g、香附9g、苎麻根15g、旱莲草18g、炒山药30g。同时给予黄体酮60mg.im.qd,补佳乐1mg.po.bid,达芙通20mg.po.bid。

五诊,2013年7月19日。查血:E2:411.1Pg/ml,P:18.83ng/ml,HCG:873.90mIU/ml。给予HCG2000u.im.qod,余治疗同前。

六诊,2013年8月1日,患者于7月25日阴道流血止,现为胚胎植入后28天,近5日阴道少量咖啡色分泌物,无腹痛,无腰酸,恶心,无呕吐。2013年7月31日,查血:E2:1098Pg/ml,P:45.32ng/ml,HCG:36332mIU/ml。上方苎麻根改为18g,加莲房炭12g、山萸肉12g、竹茹12g,7付水煎服。余治疗同前。

七诊,2013年8月8日,患者服药3天后血止,现胚胎植入后35天,纳眠可,大便不成形,日1次,小便调。舌红苔白厚,脉细滑。2013年8月6日B超:早孕(双胎,均符合7周妊娠)上方去莲房炭,苎麻根改12g,旱莲草改15g,炒白术改18g,麦冬改15g,菟丝子改30g,7付继服。停补佳乐,余治疗同前。次日査血:E2:1630Pg/ml,P:47.96ng/ml,HCG:91410mIU/ml。 后继续治疗调理至12周妊娠。患者后因产后前来复诊,得知其已平安产下一对男婴。

按:刘老师对该病人进行分析,认为肾虚血瘀为本病的核心病机,贯穿于本病始终。该病人原先为双侧输卵管不通,存在瘀血阻络。由于屡次超促排卵及胚胎移植,耗伤精血,损伤肾气。阳气不足,温煦失职,血行迟滞,影响脏腑的濡养,则脏腑功能失调,血行缓慢易致瘀血阻滞。反过来,瘀血阻络,则肾失所养,化精乏源。二者形成恶性循环,所谓“久病多虚,久病多瘀”。故在治疗上主要以补肾填精为主,活血化瘀当辅。在调经1号方中,当归、熟地黄、山药补肾滋阴养血;紫石英温补肾阳,暖子宫促进生育;莬丝子、川续断平补肾阴肾阳;川牛膝、柴胡、香附、红花、牡丹皮疏肝理气,活血通络,引血下行;其中牡丹皮还可凉血活血;陈皮、茯苓理气和胃,健脾除湿。全方肾阴阳双补,养血活血,滋而不腻,温而不燥,补通兼施。因月经来潮是下一个周期的开始,子宫内膜脱落后,新生的内膜得以修复,留得一分瘀,便影响一分新生,所以此期当以祛瘀生新为主。故该病人经期给予桂枝茯苓丸,以温经散寒,活血化瘀生新,为阴长打好基础。因该病人阴血亏虚较重,故进入促排胚胎移植周期后,经后期在调经1号方中加入阿胶、鹿角胶、胎盘粉一类血肉有情之品以大补精血,促进卵泡发育及内膜生长。同时加丹参、通草以活血通络;百合、麦冬以滋阴清热,养心安神;炒白术健脾益气。

肾藏精,主生长,发育与生殖。在《素问•奇病论》中云:“胞络者,系于肾”,肾虚冲任损伤,则胎元不固,易导致流产的发生。在胚胎移植后给予自拟补肾安胎方加减。其中菟丝子、川断、桑寄生、枸杞子补益肝肾;党参、炙黄芪、白术、甘草,益气健脾安胎;黄芩、麦冬滋阴清热,凉血安胎。《妇科玉尺•胎前云》云:“或恼怒伤情,内火发动,亦能堕胎”。由于不孕及IVF-ET失败,患者精神压力大,致气血失和,肝郁化火,心肝火旺。故刘老师对该病人在治疗上,在补肾活血化瘀的同时注重舒肝理气,养心安神,调理冲任。在其胚胎移植后,除对其进行语言开导,用成功病例现身说法,增强其信心外,在补肾安胎方中注意加入百合、柏子仁以滋阴清热,养心安神。伴有阴道流血时,加入苎麻根、莲房炭、旱莲草等凉血止血安胎之品。

小结:刘老师对于多次IVF-ET失败的患者,嘱其在胚胎移植前调理2~3个月经周期,进入IVF-ET周期后,在经后期主要是补肾填精,辅以活血化瘀以促进卵泡发育及内膜生长,同时可改善机体内环境,为胚胎移植的成功奠定基础。在胚胎移植后未确定妊娠时注意补肾健脾,暖宫助孕,养心安神,并稍行舒肝解郁。同时给予心理开导,稳定情绪。确定妊娠后,中药以补肾益气安胎为主,根椐病情加入滋阴清热,养心安神,健脾和胃,凉血止血之品。刘老师在治疗过程中根据需要配合西药治疗。在胚胎移植后根据需要给以黄体酮、HCG、补佳乐以补充雌孕激素,提高黄体功能以维持妊娠。如此处理后,数十例不孕患者IVF-ET后成功妊娠至分娩,临床疗效显著。

宋新玲、武志娟整理

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