冠状动脉支架断裂的研究进展和处理策略

冠状动脉内支架断裂(stent fracture, SF)作为冠脉支架术后一种少见且严重的并发症,以往并未受到人们的足够重视。随着认识逐渐深入,以及采用新型的影像检查手段,支架断裂的检出率不断提高,此现象已经引起了介入心脏病医师的高度关注。一、发生率从目前的文献资料分析,SF的发

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冠状动脉内支架断裂(stent fracture, SF)作为冠脉支架术后一种少见且严重的并发症,以往并未受到人们的足够重视。随着认识逐渐深入,以及采用新型的影像检查手段,支架断裂的检出率不断提高,此现象已经引起了介入心脏病医师的高度关注。

一、发生率

从目前的文献资料分析,SF的发生率并不高。这是因为再次冠脉造影或X线透视并不是支架置入术后的常规检查,多数患者是在出现临床症状再次进行冠脉血管检查时才发现支架断裂。文献报道的资料显示,绝大部分支架断裂发生在西罗莫司洗脱支架( sirolimus eluting stent, SES)(Cypher支架),其发生率从0.8%到7.7%,而在紫杉醇洗脱支架(paclitaxel eluting stent, PES) 和裸金属支架(bare metal stent, BMS)中发生率较低。

Lee等[1]首先观察530例置入DES者,造影随访发现10例冠状动脉支架断裂,发生率为1.9%。从支架置入到造影发现断裂时间平均为226天,最早在支架置入第2天就发现了断裂。Aoki等[2]对280名经皮冠状动脉介入治疗患者行造影随访和血管内超声检查, 307处病变共发现8处支架断裂。Okumura等[3]采用血管内超声前瞻性观察138名经皮冠状动脉介入治疗患者(169处病变),发现4处支架断裂。WuMC[4]报导1例78岁老年妇女,在前降支植入Zotarolimns涂层支架10个月后发生心绞痛,造影发现一处支架断裂伴随再狭窄发生,狭窄处经球囊扩张后,心绞痛症状消失。Kurashiki中心回顾性分析了接受冠状动脉介入治疗的868例患者的影像资料, SES置入后的断裂发生率是4.5%。我国学者Hu W等[5]报导一例国产火鸟牌SES支架断裂发生于支架植入13个月后。

新近Nakazawa等[6]对177处冠脉病变进行尸检病理结果和完整的临床影像学资料进行回归分析,病理结果发现,支架断裂发生率为29%,远高于临床报告的SF发生率。提醒我们要高度重视SF的发生。

二、发生机制

引起支架断裂的危险因素主要包括:右冠状动脉、弥漫病变、长支架、多个支架重叠、成角扭曲的血管、血管与支架的铰链运动、血管运动幅度大及后扩张压力过高等。Nakazawa等[6]报告的支架断裂处病理资料显示,SF较多发生于Cypher支架、长支架、支架植入时间较长者及支架重叠处。

从目前资料显示,绝大部分支架断裂发生在西罗莫司闭环洗脱支架,其发生率从0.8%到7.7%,而在PES和BMS中发生率较低。其可能的原因包括: (1)与SES相比,PES支架和BMS内皮愈合较好,使已断裂的支架金属丝难以发现; (2)相比PES和BMS, SES在X线下更易显影,使其微小的结构变化在X线下更易被检测出来; (3)不同的支架结构也可能是造成这一差别的部分原因, PES为开环结构,而SES是闭环结构。

三、临床表现

支架断裂导致的不良临床事件,主要为支架内再狭窄(inter-stent restenosis,ISR)、支架内血栓形成和局部血管瘤样扩张。需要强调的是,支架断裂后游离金属丝暴露在血管腔内有可能会促发血小板活化,增加晚期支架内血栓形成的概率。因此强调在发生支架断裂的病例中,长期给予双重抗血小板治疗。当然,并非所有的支架断裂都会导致不良事件的发生,且部分支架断裂并不引起严重的临床事件。闭环设计SES支架的断裂率高于PES和BMS,但荟萃分析的结果表明,其临床终点的发生率均低于PES和BMS。

学者Lee等[1]研究评价了SES置入后发生SF的情况。将SF的类型定义为:①完全撕脱型,透视见支架断裂的2个节段完全分离和(或)IVUS检查发现断裂部位支架支柱缺失;②部分断裂型,定义为IVUS检查发现≥1/3血管壁存在支架支柱的缺失;③塌陷型,定义为透视时在>45°弯曲节段可见支架内、外壁的折叠和压缩。此研究中,SES组26例ISR病变中观察到10例(38%)SF的发生,透视诊断7例(3例经IVUS证实),IVUS检查诊断3例。SF的类型包括完全撕脱型5例,塌陷型2例及部分断裂型3例。7例SF发生于1枚支架患者的支架中部,3例SF发生于多枚支架患者的病变中部和支架重叠处。在BMS组未发现SF的存在。

Nakazawa等[6]报告病理分析发现,支架断裂Ⅰ级-Ⅳ级一般不伴有血栓形成和支架内再狭窄等不良事件,支架断裂V级者中67%发现血栓形成或再狭窄。Kim SH等[7]报导1例55岁男患,右冠和左冠回旋支各成功植入1枚支架12个月后,出现不稳定型心绞痛,再次造影发现,右冠脉处支架有2处断裂,伴局部动脉瘤形成,左冠回旋支巨大动脉瘤样扩张,不伴SF。考虑动脉瘤破裂风险,该患者行CABG术和动脉瘤结扎术,术后效果很好。我国学者Tian F[8]等研究入选536例患者,分为DES组(397例)和BMS组(139例),结果发现,DES组再狭窄发生率明显低于BMS组,但5例SF全部发生于DES组,且全部伴有支架内再狭窄。

四、处理策略

支架断裂所导致的临床后果决定其治疗方式,需认真分析是支架本身或病变特征还是支架置入技术导致支架断裂,从而采取针对性措施。针对支架断裂的治疗措施包括再次置入支架、单纯球囊扩张、冠状动脉旁路移植术或随访观察等。

1.再次介入治疗: 对支架断裂引起的再狭窄再次置入支架仍有争议,因置入另一支架同样也会面临金属疲劳,且与原支架重叠可能促进支架断裂再次发生,对临床无症状者可长期密切随访观察。目前,SES支架断裂后再狭窄行再次介入治疗,临床有两种经验选择:一种仍选用SES支架,另一种选用PES支架,此种处理策略基于PES断裂发生率较低。目前支架断裂因素不清楚的情况下,再次介入治疗应慎重。

哥伦比亚大学医学中心的Hiroshi等报道,在20处支架断裂中,有17处采用了再次置入支架来治疗,其他3处没有处理。Lee等[1]报道10例发生再狭窄的支架断裂患者,其中5例SF患者因伴有临床症状进行了再次PCI治疗,其中1例仅使用切割球囊,随访造影时再次发生了ISR,其余4例患者置入了紫杉醇洗脱支架,3例患者进行了造影随访,支架内均通畅。

2.单纯球囊扩张: 应用球囊扩张支架断裂处再狭窄远期效果尚不肯定。IVUS发现支架断裂处存在支架贴壁不良,通过球囊加压扩张,使支架贴壁, IVUS检查支架贴壁改善,对于支架断裂的急性血栓病变,能恢复前向血流,改善心肌供血。支架断裂单纯球囊扩张后抗血小板药物如何应用,支架断裂的病变如何发展还不清楚。

3.冠状动脉旁路移植术治疗:对于支架断裂后局限再狭窄、动脉瘤、血栓病变是否需要外科手术治疗,还需进一步积累经验。对发生严重不良事件如血管急性闭塞的支架断裂,当导丝无法通过时,需行冠状动脉旁路移植手术。Cowdhury等[9]报道了一例支架断裂使血管完全闭塞,导丝不能再次通过病变,而行冠状动脉旁路移植术。

4.覆膜支架治疗:对行冠状动脉旁路移植术者,静脉桥的扭动是支架断裂的主要危险因素,应尽量避免静脉桥过长。当静脉桥内支架断裂时,可植入覆膜支架,由于提供双层支架的硬度和强度,可抵抗反复的机械应力,不易发生金属疲劳。Okamura[10]等应用覆膜支架覆盖右冠状动脉大隐静脉桥内支架断裂,随访4年无症状。还有1例SES后局部动脉瘤形成,覆膜支架治疗成功的报道。

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