心脏疾病的康复治疗

心脏疾病的康复治疗邵阳市中心医院康复医学科 曾明安临床心脏病治疗已不仅是心脏疾病本身的治疗,还应该包括心脏疾病的预防和心脏疾病的康复;特别在发生心肌梗死等心脏疾病后,康复训练和临床药物治疗更是两个相辅相成不可或缺的治疗环节,适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力,提高训练水平和

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心脏疾病的康复治疗

邵阳市中心医院康复医学科 曾明安

临床心脏病治疗已不仅是心脏疾病本身的治疗,还应该包括心脏疾病的预防和心脏疾病的康复;特别在发生心肌梗死等心脏疾病后,康复训练和临床药物治疗更是两个相辅相成不可或缺的治疗环节,适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力,提高训练水平和效果。同时运动训练的有益效应也有助于逐步减少用药量,有的患者甚至可以停止部分用药。

心脏康复的三个支柱指:康复教育及咨询、康复计划及训练和实施健康行为,其核心是以运动锻炼为中心的康复治疗。在当今各种心脏疾病的治疗指南中已明确写入康复治疗的具体内容。

目前已经明确康复运动对心血管系统的作用有:1,外周效应:提高骨骼肌对氧的摄取能力,改善骨骼肌氧利用能力,提高机体的最大摄氧量,血流动力学改善。2,心脏本身:促进冠脉侧支形成和冠脉舒缩,增加心搏量和冠脉血流量,增加心脏射血分数,增加电稳定性。3,降低危险因素:改善脂、糖代谢,降低血压,降低血小板聚集。

一、心脏康复的适应证

心脏康复几乎适用于所有心脏病患者,如:1,冠心病:无合并症的心肌梗死恢复期,有合并症的心肌梗死稳定期,冠状动脉介入治疗术后,冠状动脉搭桥术后,慢性稳定性心绞痛。2,风湿性心脏病/先天性心脏病:手术后预后良好者,不能手术或损害过于复杂者,仍带有明显残损的手术后患者,需长期抗凝和预防风湿热者。3,心肌病:肥厚性心肌病,扩张性心肌病,限制性心肌病。4,其他心脏病:慢性心力衰竭患者,安装心脏起搏器者,心脏移植者及心肺移植者。

二、心脏康复功能评定—损伤的分级评定

心脏疾病对心脏的形态和功能造成的影响不尽相同。它会使患者在损伤、活动能力和社会参与能力三个不同水平上产生障碍,因此需要在三个不同水平上进行评定。心脏损伤水平的评定大体上可以分为临床性评定和康复性评定两大类。

(一)临床性评定:主要是借助于心脏科常规的功能和形态学诊断手段。

1、心脏功能和形态学检查

( l )临床症状和体征:如呼吸困难、疲乏和虚弱、头痛、失眠、记忆减退、焦虑、精力不集中等。体征则因心脏病的种类不同而异。出现心力衰竭时,一般参照美国纽约心脏协会( NYHA )的功能分级法和治疗分级法。

( 2 )心脏超声检查:直接观察心脏和大血管的形态结构,还可以推算心脏的泵功能、收缩功能和舒张功能。如左室每搏排出量(SV )、射血分数(EF )、左室短轴缩短率、左室局部收缩功能、左室舒张功能等。多普勒超声心动图和运动超声心动图则可进一步记录多普勒超声频谱和运动状态下的心脏形态改变。食道超声了解心房内血栓形成。

( 3 )心导管检查:可选择性左心室造影、稀释法测心脏功能。

( 4 ) CT 和核磁共振检查:可以清楚地观察心脏的形态学改变。

2心肌缺血的检查

( l )临床症状:主要以是否出现心绞痛及其程度来判断。

( 2 )心电图表现:主要是观察ST 段、T 波的形态和变化。其中ST 段的变化最为重要。在普通心电图上,缺血型ST 段的变化可表现为水平型压低、下斜型压低、弓背型压低、下陷型压低等类型。通常缺血型ST 段的变化使用ST 段压低、ST 段斜率和ST 段指数的方法进行测量和计算。T 波的改变在判断心肌缺血时的意义小于ST段的特征性改变。心电图运动试验在判断心肌缺血时有重要价值。

(3)心肌声学造影及放射性核素检查对了解心肌供血情况有更直观的价值。

(二)康复性损伤评定:可参考美国对心血管系统永久性损伤的评定标准。

1993 年美国医学会制定了一项“永久性损伤评定指南”(Guides to the Evaluation of Permanent Impairment)。其中,对心血管系统永久性损伤的评定标准作了具体的规定:A、心血管疾病的损伤情况与运动能力有关。具体有图表表示,这里不做具体陈述。B、各种常见心脏病的损伤分级,其中对心脏瓣膜疾病、冠心病、先天性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心包疾患、心律失常等常见心脏疾病的心功能分级和占全身损伤的百分比都作了明确的阐述。C、代谢当量(metabolite equivalents , METs )是在运动试验中通过运动心肺功能仪直接测定耗氧量而计算出来的。由于耗氧量与体重有关,所以常用其绝对值表示:ml / kg • min-1 。在安静条件下,正常人每分钟耗氧量为3.5 ml/ kg ,定为1MET(代谢当量)。不同活动状态下的能量消耗为3.5 ml / kg 的倍数,即为其代谢当量数METs。我们用代谢当量表示康复运动方案中运动强度的大小和能量代谢的情况,并用来评定康复时的心脏功能水平及日常生活活动能力(ADL )水平,是一种公认的客观指标。在没有运动心肺功能仪情况下也常用最大心率作为指标,年龄最大心率=220-年龄,运动时的靶心率=170(病情轻、体质好者为180)-年龄。在运动试验中,除了使用上述的客观指标外,患者主观的用力程度也是重要的指标。常用Borg 自觉劳累分级(rating of perceived exertion , RPE)进行量化,如表所示 :

1 Borg自觉劳累分级

分级 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

RPE 非常非常轻 很轻松 轻度吃力 有点累 较累 很累 极累

三、心脏康复功能评定—身体活动能力的评定

个体的活动能力水平与心脏功能水平并不一定平行。身体活动能力是用日常生活活动能力(activities of daily living , ADL)来进行评定的。在心脏康复中,常用各种日常生活活动和职业活动确定其所需的METs数并制成表格。下表 为普通日常活动的能量需求。

表2 日常活动的能量需求(METs

活动

代谢当量(METs)

生活及家务活动大便:卧位

大便:坐位

靠坐:

独立站:

穿衣:

吃饭:

坐床边:

整理床铺

淋浴

简单地清洁房间

4.0

3.6

1.0

1.0

2.0

1.4

2.0

3.4

3.5

2.3

作业治疗性活动:轻木工活,磨沙板,抛光,编织篮筐

轻度机械性活动

2.5

2.3

体育运动:步行1.6km/h

步行2.4 km/h

散步4.0 km/h

步行5.0 km/h

骑车(慢速)

骑车(中速)

交谊舞(慢)

排球(非竞赛性)

交谊舞(快)

羽毛球

有氧舞蹈

游泳(慢)

游泳(快)

跳绳

网球

乒乓球

1.5-2.0

2.0-2.5

3.0

3.4

3.5

5.7

2.9

2.9

5.5

5.5

6.0

4.5

7.0

12.0

6.0

4.5

园艺劳动:用水桶浇水

挖掘

种花、种菜

用尖镐挖土

修剪树枝

2.0

1.5

2.1

2.3

2.8

临床上,先测定运动时的心脏功能容量―METs,从而较精确和定量地判断体力活动能力,并根据所得的METs数与表中活动的能量需求对照,确定患者可以安全进行的身体活动。

四、心脏康复功能评定-社会参与能力的评定

能否恢复各种社会生活,是评定心脏康复后果的最重要的指标。患者能否回家独立生活?能否恢复与家人和朋友的正常交往活动以及文化娱乐活动?职业年龄的患者能否恢复职业活动?能否恢复到患者感到满意的社会角色之中?这就不仅要使患者提高心脏的工作容量以适应社会环境的需要,而且也需要直接介入到患者的生活环境之中。主要的评定工具是患者的社会质量(quality of life,QOL),特别是主观定向的总体生活质量(subjective-based QOL)和疾病相关的生活质量(disease-related QOL)。广泛采用SF-36,WHOQOL-100等量表。

五、运动处方的制定

一个完整的运动处方应当包括:

1、运动的强度:运动强度过大,危险性会增加;运动量过小,达不到使心脏功能改善的目的。恰当的运动量应当是在最大心率的60%­~85%或最大耗氧量的50%~75%,在有氧代谢区,自然步行是有氧代谢效率最高的方式。在没有运动心肺功能设备条件下,最好是通过运动试验确定该个体的实际最大心率(极限量运动试验或症状限制性运动试验的结果),再根据上述百分比计算出该个体的恰当运动强度(心率指标)。在实际操作中,要强调自觉劳累程度分级的作用,不可盲目按查表所得强制或鼓励患者勉强追求心率“达标”。关于用药情况下运动强度的监控策略,在调整药物剂量时,应相应地改变靶心率。主观用力计分(RPE)法和代谢当量法,则不受血管活性药物的影响。运动强度过大的标志:运动中因呼吸急促而不能自由交谈,大汗,面色苍白,不能坚持运动,心悸。运动量过大的标志:运动后次日早晨感觉疲劳,心率加快或者减慢,血压异常,运动能力下降。

2、每次运动的持续时间:运动的持续时间并不是越长越好。研究证明:在达到最大耗氧量75% 时,只要20-30min 就可以达到最佳的效果。也就是说,达到个体最大心率80%时维持20-30 min 就足够了。有研究表明:运动强度适当减小而持续时间适当延长也可以达到较好的心脏功能改善的效果。例如达到个体最大心率60 % ,维持45 -60 min可以取得同样的康复效果。这种较低运动强度而较长运动持续时间的运动方案,更易于为老年心脏病患者所接受。

3、每周运动的频度:每周只要坚持3~4次就可以获得满意的效果。

4、选择的运动方式:运动方式的选择,一定要个别对待并遵循兴趣的原则。只有患者感兴趣,才可能提高参与的积极性并坚持实施预定的康复计划。推荐采用的运动形式:耐力性运动,如徒步,骑自行车,慢跑,打排球(非竞赛性)。须谨慎采用的运动形式:滑雪(寒冷和高山),游泳(温暖 循环负荷),力量性运动(升高血压)。

5、监测的手段:对中、低危层的患者来说,即使在AMI 急性期内,也不需要连续监测。中、低危层患者只有在提高运动强度和增加运动时间时才需要在康复机构中进行短时间的监测,大多数时间里,他们只需要自我监测(如数脉搏和评价自我劳累程度)。而高危层患者则需要在连续监测下进行康复运动训练。

6、复查:包括变更运动强度、运动时间、运动方式等。患者需要到康复医生处复查。对高危层和中危层患者尤其要特别关照,以防患者自行变更康复程序导致发生心脏意外和其他失误。

六,常见心脏疾病的康复医疗措施

(一)、急性心肌梗死(AMI)

1、住院期的康复(急性期,Ⅰ期)

AMI 急性期心脏康复的目的有三个:一是早期开始的身体活动,保持现有的功能水平和防止“废用”的出现,解除焦虑和抑郁,并安全地过渡到ADL 自理;二是评估心脏和整个身体对活动和运动的反应;三是对患者和家属进行宣教和咨询,为出院后的康复打好基础。Ⅰ期心脏康复主要的措施:

( 1 )早期的离床活动

1 )适应证:患者生命体征稳定,安静心率(≤110 次/min ) ,无明显心绞痛,无心衰、严重心律失常和心原性休克,无严重合并症。

2 )方法:一般主张应用下述七步程序(略)

每个患者都必须个体化的对七步程序的每一步根据具体的反应做某些调整。对病情不重的、无合并症、且对程序的每一步都反应良好的患者,每一步只需要1~2 天,通常7~10天即可出院。而对病情较重、有较多的合并症,或对程序的某一步有异常反应时,应将每一步或某一步延长,直到不再出现异常反应时,再向下一步进行。对不稳定性心绞痛、有严重的合并症(如严重感染、糖尿病、血栓和栓塞症、急性心包炎、呼吸功能或肾功能衰竭等)和并发症(如严重心律失常、心原性休克、心衰等)时,应禁忌或推迟到病情稳定后再开始进人程序。

( 2 )进行心脏功能的评定—出院前的运动试验:出院前运动试验是评价心脏功能容量和进行患者危险性分层的重要基础。一般运动负荷量是从低强度开始的。通常以心率≤120 次/min 或年龄标准化预期最大心率的60%~70%为运动终点。有条件的可使用代谢当量,达到4 METs 为终点。

( 3 )进行危险性分层:分析出院前运动试验的结果,可以对患者出院后体力活动的耐受水平和安全性进行评估。同时也帮助查明引起异常反应的原因,如心绞痛、心律失常、心室功能不全、心肌缺血等,从而对预后做出比较客观的估计。这就是危险性分层。下表是冠心病患者的危险性分层标准。对中危到高危层的患者,应加强药物治疗,或建议进行介人治疗及搭桥手术,康复训练时要加强医学监护。而对低危层患者,不过度限制职业性和娱乐性活动,康复训练时主要靠自我监护。

危险性分层

低危层患者特点:

住院时无临床并发症,无心肌缺血的证据,心脏功能容量≥7METs,左室功能正常(LVEF≥50%),无严重室性心律失常。

中危层

ST 段呈水平型或下斜型压低≥2mm,冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的,左室功能中等或较佳(LVEF35%~49% ), 有不稳定性心绞痛发作。

高危层

以前或新近心肌梗死波及左室≥35%,休息时LVEF < 35%,运动负荷试验时收缩压下降或收缩压上升≤10mmHg, 入院后缺血性胸痛持续或反复发作)≥24h,心脏功能容量<5 METs,运动试验时伴有低血压反应或ST段下降>1mm, 住院期间有充血性心力衰竭症状,

在峰值心率≤135次/min 时ST段压低≥2mm,严重异常的室性心律失常。

( 4 )制定出院后家庭康复计划:出院前应制定完整的家庭康复计划,以实施在家中的Ⅱ期康复。内容应包括:

①了解患者及其家属对冠心病(特别是心肌梗死)的认识和了解程度及回家后处理的要点; 如何变更患者和家庭的生活方式,祛除或减轻危险因素的影响;

②减轻患者的恐惧、焦虑和抑郁状态,使之树立重新恢复正常生活的信心;

③详细介绍Ⅱ期康复的运动处方:训练的运动量(以自我监测的心率为指标)、每日训练的运动时间、每周训练的频度以及运动的方式、方法等。交待回家后如何进行一般的身体活动,如何减少能量的消耗,如何在活动中进行自我监护,万一发生紧急情况时如何处理等;

④教会家属掌握心肺复苏技术;

⑤强调在家中坚持Ⅱ期康复训练的重要性,向患者和家属交代注意事项。

2家庭中的心脏康复(亚急性期,Ⅱ期)

AMI 亚急性期的康复目的有四个:一是防止心脏功能衰退,保持和进一步改善出院时的心脏功能水平;二是从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活;三是在出院前运动试验的基础上,按运动处方从低水平的体力训练开始,使体力(心脏功能容量)恢复到病前的水平。四是获得心理的恢复,克服“重病”和“残疾”的心态,并针对自己的危险因素改变生活方式。Ⅱ期康复的适应证是临床病情稳定,出院时的心脏功能容量>3METs。

期心脏康复主要的措施:

(l)最初的适应:在回家的前1-2 周内,患者保持出院前相同的运动水平。当患者确认自己没有任何不适并已习惯每日的身体活动量后,再慢慢逐步增加活动内容、延长活动时间和增加活动的频率。患者必须使用自我监测方法(包括自测心率和自我感觉用力程度)对自己每日的康复训练结果做出判断。最初的适应可能需要2-4 周时间。

(2)进人正规的康复训练:正规的康复训练应当按运动处方进行,在运动强度上应逐步达到最大耗氧量的50%-80%或年龄预期最大心率的60%-85%;在运动时间上应逐渐达到10-15min;在运动频度上应逐步达到3-4次/周。在这个阶段中,心脏功能容量由出院时的3-4 METs ,逐步增加到6-7 METs左右。对于运动中没有什么异常表现的低危层患者,可以通过自我监护稳步提高运动量;但对于中、高危层患者或在运动中出现较明显异常者,则应到医院康复门诊进行监护下的康复运动训练。Ⅱ期心脏康复需要6-12 周。

(3)进行运动耐受性运动试验:Ⅱ期心脏康复结束时,应到医院进行次极限量运动试验。如果患者可以达到6-7 METs,或预期的靶心率,则可以恢复一般的体力活动和职业活动,也可以恢复性生活。

(4)主动地控制危险因素:对冠心病人及其家属进行宣教和咨询,并使患者主动改变不良生活方式,是康复的重要内容。如坚持用药控制血压,合理饮食控制糖尿病,戒烟,控制体重,限制脂肪、胆固醇和钠盐的摄人,适当的体力活动和文体活动,改善性格,劳逸结合等。还要再次对患者及其家属讲解回家后可能发生的疾病恶化和运动造成的严重反应的主要表现,以及处理的方法。

3高水平的心脏康复(恢复期,Ⅲ期)

AMI 恢复期心脏康复的目的有三:一是制订一个强化的、高水平的、个体化的康复运动训练计划,使患者的心脏功能发挥出最大的潜力;二是进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素,保持良好的生活方式;三是最大限度地提高患者生活质量。要强调个体化考虑。Ⅲ期心脏康复的措施如下。

(1)患者的评估:充分了解患者病前的健康情况、生活习惯,在Ⅰ期和Ⅱ期心脏康复中实施的运动的类型、强度、持续时间及频度,爱好或厌恶哪些运动,喜欢参与什么文体活动,职业情况,家庭的支持情况等,对患者参与Ⅲ期康复程序的可能性进行评估。其次,患者本人对自身疾病的认识和理解程度,特别是对危险因素的了解程度,对运动性康复训练的相信程度,都是能否坚持Ⅲ期康复训练的关键因素。

(2)制订可以坚持的高强度康复训练计划:传统的Ⅲ期康复处方要求达到最大耗氧量的80%或最大年龄预期心率的85 % ,持续时间较长(一般应超过30 min ) ,每周频度也较大(一般每周五次),是一种高强度的有氧运动训练。但目前的研究表明:低于极限量甚至次极限量的中等强度的康复训练(达到最大耗氧量的50-80%或最大年龄预期心率的60%-85% ,持续时间10-15 min ) ,只要长期坚持,也可以取得较好的功能恢复效果。高水平的Ⅲ期心脏康复可能需要6 -12 个月的时间。

(3)进行极限量运动试验:经过较长时间Ⅲ期高水平的康复,大部分患者的心脏功能可望超过病前的水平。这是因为大多数患者病前并没有系统地训练过,甚至很少参加体力或运动性活动。系统的康复训练不仅改善心脏和冠状动脉本身的状态,而且提高了整个身体的健康水平。

(4)健康教育:要求患者及其家属终生注意控制危险因素,改变不良生活习惯,保持良好的生活方式,积极地预防再发。宣教、咨询可以使患者和家属积极地参与到自己心脏病的管理之中,易于遵从康复计划的安排,坚持康复训练的实施。

4康复的安全性和预后

大量的研究表明:AMI 后早期的康复性活动和完成早期康复程序后的低水平运动试验是相当安全的。已经证明在医学监护下的运动和运动试验,死亡率仅为0.05 ‰­~0.1‰,并不比对照组高。对心脏病患者进行运动训练或运动试验时,仍要保持高度警惕,必须熟记运动试验的禁忌证、终止运动试验的指征,掌握突发心脏意外疾病的处理方法,以确保心脏康复的安全。

(二)慢性冠心病的康复处理

慢性冠心病患者及其家属往往顾虑活动会增加急性发作或心肌梗死,而采取减少活动的被动静养的生活方式。大量研究已经证实,恰当的身体活动可以减低慢性冠心病的病死率和猝死率。而且,心脏康复性活动可以明显改善患者的症状,减少疲劳感,减少心绞痛的发作,患者较少焦虑和抑郁,体力活动容量加大,患者主观感觉的生活质量明显提高。加上危险因素的控制和主动改变不良生活方式,常会使慢性冠心病患者得到很大的受益。

慢性冠心病的康复方法,可参考AMI 的康复方案。但要强调个体化、循序渐进、坚持系统性和长期性,并特别注意兴趣性,使患者能长期遵从医生的运动处方坚持下去。

1、个体化原则:根据每个人的具体情况确定康复运动的运动量、每次运动持续时间、每周运动次数以及采取的运动方式。单纯根据书上图表的数值或根据公式计算的数值来确定运动量,不经过个体化的运动试验检查验证和不考虑患者自觉的疲劳程度,都可能增加严重后果的出现。但是,过小的运动量往往难于改善心脏的功能。较大的运动强度但较短的运动时间与较小的运动强度但较长的运动时间所产生的运动量基本是一样的,患者自我感觉的疲劳程度可以相差不多,因此康复的效果也基本是一样的。

2、循序渐进:一是患者需要逐渐熟悉和掌握某一运动的技巧;二是运动量、运动时间、运动频度、运动方式等也必须通过一个逐渐调整和增加的过程。在什么时间做什么样的运动训练,需要相当的知识和经验。

3、系统地坚持:经过多年的研究,已经制定出一些成功的心脏康复方案。多数是需要长期坚持的康复性运动和健康行为的建立。没有系统的、坚持不断的运动训练,就不会有不断积累的功能改善。

4、兴趣原则:患者的兴趣可以增加患者的参与积极性。群体的活动是一种较好的方式,加上医务人员正确的鼓励,常会使患者在愉快而比较兴奋的状态下,不知不觉地完成既定的康复计划。

七、社区医疗单位对心脏疾病康复训练的建档监管

目前,城市社区医疗和农村卫生室、卫生院已经健全,与地方各级医院及全国中心医疗单位的合作基础已经形成,在全国范围内成立由己的选择康复训练监控网络在不久的将来一定可以实现。其中城市社区医疗和农村卫生室、卫生院承担着最基础最繁琐的建档、组织、监督落实、反馈咨询及健康教育等工作,因而显得尤为重要。根据西方国家的经验,全国范围统一、规范的康复训练监控有赖于三个方面的准备:

(一)广泛的宣传教育和培训,储备一定数量的管理、医疗、心理疏导、体能训练、营养调配等方面的人才。

(二)在各种媒体对心脏康复训练的意义进行持久的、多种形式的宣传,使得人人懂康复,个个想康复,家家要康复,处处能康复。

(三)通过各种途径争取国家和地方政府对心脏康复训练的财政投入,因为心脏康复训练可以大大减少药物资源的使用,减少致残率及延长人均寿命、提高生活质量,延长劳动力使用效率和使用时程,从长远的观点来看,可以这么说,加大心脏康复训练的投入是一件利国利民,增加民族凝聚力和自信心的伟大工程。

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