疝气百科全书(上)梁存河博士疝气答疑

梁存河博士疝气答疑(http://liangch.haodf.com)1、疝气是什么?疝是由于人体腹腔内器官或组织经腹壁非正常缺损或薄弱部位而突出于体表外的疾病。当您发现直立时在腹部出现肿块,或在腹压骤然增大如咳嗽或用力时,腹部突然出现一个下坠的物体,而平卧时回纳体内,那就是疝,

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梁存河博士疝气答疑(http://liangch.haodf.com)

1、疝气是什么?

疝是由于人体腹腔内器官或组织经腹壁非正常缺损或薄弱部位而突出于体表外的疾病。当您发现直立时在腹部出现肿块,或在腹压骤然增大如咳嗽或用力时,腹部突然出现一个下坠的物体,而平卧时回纳体内,那就是疝, 俗称“小肠疝气”。从调查显示,“疝”的发病率为自然人中的3—5‰,由于种种原因,接受手术的病人占发病人群的比例不足8%。很多患者得了疝气以后,特别是一些生活较困难的群众,没有及时治疗或者惧怕手术,往往任其发展,形成为巨型或复杂疝,由于延误治疗,发生疝气嵌顿危急生命的事件时有发生。北京同仁医院普外科梁存河

2、“疝”形成的原因是什么?

先天性腹壁薄弱、后天性腹壁薄弱;长期从事重体力劳动;某些疾病引起长期腹压增加,如慢性支气管炎引起的慢性咳嗽,前列腺肥大引起的排尿困难及习惯性便秘、腹水等。

3、“疝”有几种类型?

腹股沟斜疝:疝囊会坠入阴囊,常见于青壮年,比例接近80%。

腹股沟直疝:疝囊直接自后向前突出,一般不进入阴囊。

股疝:发生在大腿的最高处,疝囊坠入股管,易发生嵌顿,多为女性。

切口疝; 发生在以前的手术切口部位。

其它疝: 复发疝,脐疝等。

4、疝气不治疗会有什么后果吗?

早期或轻度症状患者会感到下腹坠胀、消化不良等。病情不断发展后,由于肿块坠入阴囊,会造成活动及行走不便。严重者会发生嵌顿,如不及时处理会造成肠坏死,甚至危及生命。

5、疝如何治愈?

无论何种疝,都是由于腹壁非正常缺损或薄弱而发生,缺损的大小不等,而手术后的缺口疝甚至大到十几厘米。因此,从疝的发病机理我们可以知道成人的疝是不可自愈的,只有通过手术才能修补这种缺损。

6、腹股沟疝手术的最佳治疗方法?

采用改良局部神经阻滞麻醉下的无张力疝修补术,这种麻醉新方法麻药用量小、针对性强、效果好、并发症少、对全身影响小,因而几乎没有禁忌症。无张力疝修补术创伤小,术后疼痛轻,手术前后不用禁食和下尿管,不用拆线,不用卧床和陪护,并发症和复发率低,费用减少。真正做到了微创、安全、有效,更具人性化。

7、老年人如何预防疝气?

及时治疗前列腺增生引起的排尿困难。

注意保暖预防感冒。戒烟,以免引发呼吸道感染、咳嗽导致腹股沟疝。

适量增加活动,增强体质。进易消化食物,适量增加白菜、芹菜等粗纤维的蔬菜,防治便秘。

尽量减少或避免重体力劳动。

保持心情愉快,避免情绪激动和暴躁。

一旦出现腹股沟疝的症状,应该及早就医,如果发生疝内容物嵌顿,要及时呼叫急救车送到附近的医院治疗。

8、什么是疝气的无痛治疗?

“做手术哪有不疼的”,“忍耐几天就过去了”,“运用止痛药会有副作用”,“患者感到疼痛剧烈时才能使用止痛药”等等这些传统上人们对术后疼痛的认识,事实上都是对“疼痛”认识的误解。

术后疼痛不仅造成病人痛苦,更会患者的健康产生一系列不良的影响,如,疼痛会引起心率增加、血压升高等症状;患者因疼痛无法或不敢用力咳嗽,导致肺部并发症;疼痛导致胃肠蠕动减少,使胃肠功能恢复延迟;疼痛严重时会影响患者心情和睡眠质量,甚至会出现术后焦虑、慢性顽固性疼痛等并发症。对于术后患者来说,疼痛控制不佳将导致住院时间延长、运动能力下降、抑郁情绪甚至丧失希望,最终影响术后康复。“无痛病房”就是尽量减低患者治疗和手术的疼痛,做到微痛甚至无痛。

9、不手术能治愈疝气吗?

成人的腹壁疝只能通过手术治愈,虽然这一点在学术界早已达成共识,但是仍有一些医疗机构以“微创”为噱头进行局部注射治疗,注射药物多采用硬化剂,同时频频在各种媒体上进行宣传,并对手术治疗进行指责。疝注射疗法曾于三四十年代在欧美地区风行一时,后因其复发率较高,适用范围小,且有一定的危险性而最终未能在临床上广泛应用。其治疗原理是将硬化剂注射到疝环口及腹股沟管内,造成疝囊壁组织的无菌性炎症,纤维增生、粘连,瘢痕形成,从而达到封闭疝囊、封堵疝环口的目的。但是不管是从临床效果观察和还是现代疝外科学对疝形成的基本认识,注射疗法都有着明显的缺陷。有些医疗机构将普通的硬化剂注射治疗取名为“细胞基因活化注射疗法”或四联疝环闭合疗法用于宣传,这导致了患者选择治疗时的盲从和不正规,也造成后续治疗的困难和病人痛苦及负担的增加。

10、疝气手术如何选择麻醉?

随着科技的进步,生活水平的提高,围手术期的疼痛管理受到全球医师越来越多的关注。一方面,人们更加关注于个人体验的舒适化,对围手术期镇痛有了更高的要求。局部麻醉在腹股沟疝修补术中可提供较好的术中以及术后的超前镇痛,但术中麻醉不彻底将引起患者不适感与疼痛,对于技术要求高,需要掌握组织部位的基本解剖结构。新的镇痛概念如超前镇痛、多模式镇痛为腹股沟疝围手术期提供完美的镇痛成为可能。多模式镇痛是将两种或多种镇痛药联合应用,目的是通过每种镇痛药不同的作用方式提高镇痛效果,并且降低每种镇痛药的用量来减少副作用,尤其是阿片类药物。超前镇痛的概念是在疼痛开始之前即能有效镇痛,即为早期预防疼痛的发生。超前镇痛药物一般包括NSAIDs类药物如帕瑞昔布、氟比洛芬酯,阿片类药物如曲马多,局部麻醉药物如罗哌卡因、布比卡因,镇痛方式包括局部浸润阻滞、持续硬膜外注射、患者自控镇痛(PCA)等。腹股沟疝修补术后常用罗哌卡因、布比卡因进行皮下注射即为超前镇痛的一种方式。

腹腔镜疝修补一般采用全麻。

11、疝外科快速康复的意义?

丹麦外科医生Kehlet首先提出,其目的是采取各种围术期处理方法,加速患者康复,缩短住院时间,降低住院费用。在疝外科领域,快速康复理念尚未引起应有的重视,在老年疝患者围手术期中急需引入快速康复的措施。根据快速康复外科理念,采取术前健康教育、规范的镇痛、微创手术、术后早期下床活动,以及缩短住院日或采用日间手术模式。而腹股沟区耻骨肌孔的新概念、腹膜前间隙疝修补术的进展减少了创伤和并发症,使手术更加安全可靠,使快速康复成为可能,同时可减少费用。

12、腹股沟疝术后复发的原因?

腹股沟疝术后复发可能与以下因素有关:手术操作不当及未真正理解和掌握无张力疝修补术的技术要领。后者主要包括:没有找到真正的内环口,网塞位置放置不当;网塞固定不确切,术后网塞移位致疝复发;术中疝的类型判断不准确,比如说是复合疝,术中只发现其中一种疝而忽视了另一种疝,导致术后很快出现疝复发表现;网片放置位置过高或网片皱缩,致腹股沟管后壁未修补完全;平片未铺平整或固定不牢固,导致术后复发;另外,术后患者过早负重、腹内压突然增高、胶原代谢障碍也是疝复发的原因之一。

13、腹股沟复发疝如何治疗?

对于复发性腹股沟疝患者,即便是在无症状的情况下,通常也推荐手术治疗。直到目前为止,复发性腹股沟疝的手术治疗仍是一个难题,其难点在于首次手术后在手术区域内形成瘢痕组织,特别是补片和网塞会与周围组织形成紧密的粘连,导致腹股沟区局部解剖结构的改变。在这种情况下,手术组织的层次显露困难,易造成精索、睾丸血管及局部神经的损伤,导致术后的复发率高,并导致术后睾丸损伤、腹股沟手术区的慢性疼痛、局部感觉丧失等并发症的发生。因此,选择合适的手术方式进行再修补手术对于降低复发疝术后的再复发率具有重要意义。目前,临床上治疗腹股沟复发疝的手术方法主要有开放式疝环充填式无张力疝修补术、开放式腹膜前平片无张力疝修补术和腹腔镜下无张力疝修补术。腹腔镜无张力疝修补术具有手术创伤小、可避开原解剖粘连、手术视野清晰、方便探查隐匿疝等优点,但也具有手术费用高、培训周期长、患者需耐受全麻等缺点。虽然开放式无张力疝修补术(疝环充填式和腹膜前平片修补)具有价格相对较低、手术操作简单、可采用持续硬外麻和局麻等优点,但其也具有创伤较大、手术分离困难等缺点。在长期随访显示的复发率和远期并发症方面,两者间并无统计学差异。在手术选择上,对于行传统有张力修补术后复发的患者,可采用各种无张力疝修补技术修复;对于行平片修补或疝环充填修补术后复发的患者,则可根据前次修补时的前后入路情况,有针对性地选择修补方式。

14、合并冠心病、高血压病的老年患者能否做疝气手术?

有心肌梗死病史者发生围手术期心肌梗死的危险性较无冠心病者高5-50倍。对于择期手术应将手术推迟到心肌梗死后3-6个月。对于高危、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型和ST段抬高型心肌梗死患者,推荐非心脏外科手术前行冠状动脉血运重建:经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。对于无症状心肌缺血或稳定型心绞痛患者并不推荐非心脏外科手术前行常规的预防性冠状动脉血运重建治疗。对于罹患左主干病变、冠状动脉三支血管病变、合并前降支近端病变或左室射血分数<0.5< span="">的冠状动脉二支血管病变的严重稳定型心绞痛患者,建议术前行冠状动脉血运重建。对于服用氯吡格雷的患者,因停用氯吡格雷后其抗凝作用并非马上消失,所以建议在停用氯吡格雷一周后再进行手术。

1级和2级高血压患者高压(收缩压<180mmhg< span="">,舒张压<110 mmHg)并不是发生围手术期心血管并发症的独立危险因素。最近研究显示,对于舒张压在110-130 mmHg之间的3级高血压患者,延迟手术并无更多益处。应用静脉降压药物,往往在数小时内就能有效控制血压。β受体阻滞剂是围手术期控制血压的首选药物,既可以预防围手术期血压异常波动,又可以减少心肌缺血的发生率。

充血性心力衰竭是围手术期的危险因素,心功能越差病死率越高。如果心力衰竭得到控制,术后仍有发生肺水肿的危险,满意控制心衰至少1周再行手术较为安全。

快速型和缓慢型心律失常在老年人围手术期非常常见。对于既往发作过血流动力学不稳定或症状性的室上性快速心律失常,应当进行心电生理检查或导管消融以预防再次发作。对于正在发作的患者,应当及时处理。β受体阻滞剂是控制心室率的首选药物。正在进行抗凝治疗的慢性或阵发性房颤的患者,术前5天停用华法令以减少术中出血,术后12-24小时即恢复服用。如果患者有高度或中度血栓栓塞得风险(如存在中风或系统性栓塞病史者),可以采用低分子肝素或普通肝素作为华法令停用期间的过渡性治疗。如果是嵌顿疝或绞窄疝需紧急手术,可以用维生素K或新鲜冰冻血浆中和华法令的抗凝作用。植入永久性起搏器或心脏自动复律除颤器(ICD)的患者行外科手术时要特别注意术中电磁干扰,并采用双极电刀。对于此类合并房颤、重度瓣膜疾病、心率失常、冠心病、安装起搏器术后等患者请心内科会诊评估后手术是明智的选择。

15、合并糖尿病老年患者能否做疝气手术?

目前我国糖尿病患者已经达到5000万。有文献报告50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术,而糖尿病患者围手术期并发症发生率较非糖尿病患者高5倍左右。高血糖状态使手术危险性增加,影响伤口愈合的机制在于:高血糖抑制伤口的炎性反应和新生血管生成、纤维化、修复胶原聚集;高血糖抑制多形核白细胞功能,使感染的风险增加;微循环障碍导致组织乏氧、营养障碍;纤溶酶原激活物抑制物增加、血小板功能异常导致凝血异常。

糖尿病老年患者围手术期血糖控制方法。虽然许多实践证明严格控制血糖能改善预后,但多数学者认为糖尿病患者围手术期血糖应稳定于轻度高水平状态,可在6.7-10.0mmol/L之间。血糖不要低于正常水平,低血糖比轻度高血糖危害更大,因为低血糖会增加心、脑血管事件的发生率。对于腹壁疝此类中小手术者,既往未使用胰岛素,仅用少量降糖药即可使血糖<7mmol/L时,可在严密观察下维持原方案。对于已用胰岛素的患者,为了稳定血糖,应有规律地检测血糖,根据血糖情况调整胰岛素用量。局麻下的无张力疝修补手术对患者全身影响较小,由于不用禁食,血糖的波动小,易于调整,术前血糖控制后即可手术。

16、呼吸系统疾病能否做疝气手术?

对于局麻下的腹股沟无张力疝修补术一般是安全的。

而针对腹壁巨大切口疝的患者,呼吸系统的评估十分必要。因为腹壁巨大切口疝的患者腹腔容量减少,并形成第二腹腔。一旦手术将第二腹腔的内容物回纳到正常腹腔内时,腹腔内的压力明显增加,会造成横膈抬高,胸腔容积减少,导致呼吸困难、呼吸功能衰竭。曾经有类似患者,因没有及时妥善处理,而导致死亡的事件。因此,术前进行肺功能测定及血气分析是必要的。同时,为防止发生呼吸功能衰竭及腹腔室间隙综合征(abdominal compartment syndrome, ACS),术前应适当进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。积极治疗慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾患,症状缓解后手术。

17、肝硬化腹水的患者能否做疝气手术?

合并肝硬化腹水的腹股沟疝、脐疝患者过去被列为手术禁忌。现在因手术不打开疝囊、不进腹腔,术前通过内科的积极治疗,只要不是合并大量腹水的巨大疝,综合评估全身情况、肝功能、血小板数量、白细胞数量,仍有可能手术治疗。

18、前列腺增生及习惯性便秘的患者能否做疝气手术?

局部神经阻滞麻醉下的无张力疝修补术,手术创伤小,术后疼痛轻,手术前后不用禁食和下尿管,因此对排尿、排便影响极小,只要不是严重的排尿、排便困难,通过手术前后的积极治疗,症状缓解的基础上是可以手术的。

19、腹腔镜疝修补术的优缺点?

腹腔镜疝修补术从一开始被介绍到今天为止仍存在很大争论,反对者认为传统的疝修补修已有百多年历史,人们对其有丰富经验,且因其只需局麻,无需特殊器械,操作简单,不需进入腹腔,对腹腔影响少,而手术费用低,效果好,因而一直深受广大医师青睐。而支持者则认为腹腔镜手术在美容,术后疼痛轻,不限制活动,能早期投入工作,所获得的利益超出其所多付的部分住院费用。在选择开放或腹腔镜手术(IPOM ,TAPP或TEP)时,应该考虑:患者是否适合全麻;疝的种类;患者的疝是适合腹腔镜手术还是开放手术;外科医师的手术经验。只有接受过严格训练的并且常规开展腹腔镜疝修补手术的外科医师才能采用TAPP或TEP方法为患者施行腹腔镜腹股沟疝修补术。对于双侧疝及合并腹腔疾病的腹股沟疝,腹腔镜疝修补术不需另作切口或另加操作孔即可完成,不增加复发率,恢复时间无差异;对于复发性疝,由于不需从原来入路进入,降低了损伤精索和神经的可能,且复发率并不比开放手术高;尤其对于小儿不会因解剖不清而损伤精索。目前的证据不能说明开放手术或腹腔镜手术哪一种应作为常规手术,应根据手术医师的经验和患者情况而定,通过加强外科医师进行腹腔镜疝修补术训练,减少术中严重并发症的发生。

20、疝气手术前后是否需要用抗生素?

北京同仁医院疝中心率先在全国对一般腹股沟疝手术停用抗生素,感染率仍控制在极低的范围。数千例经验提示:除非高龄、糖尿病、复发疝、巨大疝、免疫功能低下的患者,一般不用抗生素。

21、老年患者腹股沟疝出现疼痛,不能行走,是否需要立即手术?

腹股沟疝疼痛应立即去当地医院急诊外科诊治,以免发生肠梗阻、肠坏死,如诊断为嵌顿疝应立即手术。

23、患者右腹股沟疝,想做手术,但不想插尿管,请问可以吗?

可采用局麻下疝修补手术,无需插尿管。

24、成年未婚患者复发腹股沟疝,请问除了手术还有其他方法吗?会不会影响生育?

复发疝唯有手术能治愈,只要第一次没有损伤,有经验的疝专科医生手术一般不影响生育。

25、老年患者腹股沟疝,有脑血栓史,长期服用阿斯匹林肠溶片,请问能否不手术而采用保守治疗?

保守治疗不能根治,手术是唯一治愈疝的方法,术前检查以评估能否耐受手术,如能耐受手术则需术前停阿斯匹林3-7天。如果不能耐受手术可以用疝气带保守治疗,防止发生嵌顿。

26、未婚成年男患者,29岁,自小腹股沟疝,近来经常坠入阴囊,平躺可回复,请问补片手术对生育是否有影响?手术费用如何?

补片手术不要过多剥离精索,补片种类很多,基本都能治愈疝气,手术技巧最关键。最好使用轻量部分可吸收补片或生物补片减少对精索的刺激,且手术操作轻柔细致则一般不影响生育。因补片不同,治疗总费用5000-10000元。

27、疝气复发,请问用打针治疗可以吗?

打针治疗疝气基本无效还可能引起并发症,并导致再次手术困难 。这种情况最好再次手术,手术是治愈疝气的唯一方法。

28、请问手术必须住院吗?多久可以出院?手术费用可以医保吗?一般多久可以彻底恢复好?

一般需要住院,一般住院第一天常规检查,第二天手术。一般手术后住院1-2后即可出院;部分年轻身体较好的可以手术后观察2-4小时回家;手术等费用可以走医保;一般1月可以恢复好,强体育运动最好3月后进行。

29、腹股沟疝有明显肿胀、疼痛感,请问吃什么药可以有效治疗?

对于腹股沟疝的治疗,药物是无效的,只有手术可以治愈。

30、女性患者,左侧腹股沟区有一鸡蛋大小包块,平日不痛,平躺后自动回复,当地医院诊断左侧腹股沟斜疝,建议补片手术治疗,请问手术可不可以不放补片?会不会影响生育?

需要根据病情判断是否放补片,一般不会影响生育。

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