儿童神经发育学基础知识:概述

0发育神经学概述 小儿与成人不同,机体处在不断地生长发育阶段,随着神经系统的逐渐成熟,小儿的反射、姿势、姿势反射等运动功能在发育神经学上也表现出一定的特点与规律,将这些特点与规律称为发育神经学。应用发育神经学的知识,不仅可用于健康检查、婴幼儿保健,更重要的是可以作为一种检查手段,

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0发育神经学概述

小儿与成人不同,机体处在不断地生长发育阶段,随着神经系统的逐渐成熟,小儿的反射、姿势、姿势反射等运动功能在发育神经学上也表现出一定的特点与规律,将这些特点与规律称为发育神经学。应用发育神经学的知识,不仅可用于健康检查、婴幼儿保健,更重要的是可以作为一种检查手段,发现异常,判定异常。尤其对在发育过程中发生的脑瘫等脑损伤性疾病更有重要的诊断价值。因此,要首先学习发育神经学基础知识,以便应用这些知识进行发育神经学的发育评价、准确诊断、早期治疗脑瘫等。

1 小儿神经发育

小儿的神经系统发育最早,胎儿时期脑的发育最迅速。刚出生的新生儿脑的重量是370g,约占体重的10%;成人脑约为1500g,仅占体重的2.5%。出生后6个月时可为出生时的2倍,约600-700g,2岁时可达900-1000g,7-8岁接近成人脑的重量,男女几乎无差别。出生时脑细胞数量与成人相同,大约140亿。但轴突与树突少而短,机能不完善。主要是髓鞘化不完善,故刺激引起的冲动传入大脑时,不仅传导速度慢,而且易泛化,不能形成明显的兴奋灶,运动呈总体反应,活动主要由皮质下系统控制。新生儿时只有脊髓水平与脑干有髓鞘化,随着生长逐渐向大脑皮层发育,2个月时可达桥脑,6 个月可达中脑,1岁大脑皮层髓鞘化才能发育,4岁知才能完成,髓鞘化后才能建立神经纤维之间的联络。所以小儿时期神经系统的发育只能从原始的反射开始,并逐渐向高级水平的大脑皮层反射发育,从本能的反射向随意动作的方向发展。

研究指出,新生儿时期神经细胞的密度大于成人,随着发育逐渐降低。由于神经细胞密度大,突触过剩,所以必须在出生后适当时期给予必要的刺激,如果不给予刺激,就会影响正常的感觉及神经发育。小儿的脑组织对刺激具有应变的能力,所以婴幼儿脑损伤具有较大的恢复能力,这方面提示我们发现脑损伤后要早期治疗,通过一定的方法,给予一定的刺激,损伤是会恢复的。

2反射发育

机体在神经系统调节下,对内、外环境的各种刺激所产生的反应称为反射。反射必须有感受器、传入神经、中枢、传出神经、效应器五部分组成的反射弧来完成。反射是人类一切神经活动的基本形式,是神经系统的基本活动方式,是随意运动的基础。从发育神经学的角度观察小儿反射的发育,反射表现出明显的规律性,即新生儿期的反射是脊髓、脑干下部水平的神经发育,这时的反射称为原始反射。随着神经系统的发育,生后2个月时的反射是桥脑水平的神经发育,以紧张性颈反射占优势。生后4个月时的反射,神经的发育达中脑水平,原始反射逐渐消失,出现中脑水平的立直反射。生后10个月左右,神经的发育达到皮层水平,因此小儿出现皮层水平的平衡反射。只有在某一水平的反射出现后才能完成与之相应的运动动作的反射与反应。反射的发育与神经发育的关系见表1。

表1 中枢神经成熟水平与反射的关系

中枢神经成熟水平

该水平的反射

姿势发育

月龄

脊髓

手把握反射、阳性支持反射、逃避反射、交叉伸展反射、自动步行反射、踏步反射

仰卧位

俯卧位

新生儿

脊髓桥脑

对称性紧张性颈反射、非对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、拥抱反射

仰卧位

俯卧位

2个月

中脑

颈立直反射、躯干立直反射、迷路性立直反射、视性立直反射、俯卧位悬垂反射

俯爬

坐位

6个月

10个月

大脑皮层

俯卧位平衡反射、仰卧位平衡反射、坐位平衡反射、立位平衡反射

抓立、牵手走、步行

12个月

2岁

立直反射与平衡反射是构成姿势反射的重要因素,是人类维持正常姿势、正常运动的基础,由此可见小儿反射的发育与神经系统的发育有着密切的关系。脑瘫患儿的神经系统发育障碍,反射必然异常,表现为原始反射不消失,立直反射及平衡反射不出现或延迟出现。

小儿反射发育十分准确地反映着神经系统的发育情况,因此可以说,反射是衡量神经系统发育的一把标尺,是判定脑损伤的客观标准,其方法简单、无痛、无损伤、不受患儿主观影响,经济实用,是一种理想的检查方法。

2.1浅反射:包括刺激皮肤、角膜、黏膜引起的肌肉急速收缩反应。

2.1.1 腹壁反射

检查方法:小儿取仰卧位,双膝关节屈曲,呈膝立位以使腹肌松弛。然后用尖钝的针沿肋骨缘自上而下、从外到内、按上、中、下三个部分轻划腹壁皮肤。临床意义:正常小儿在受刺激的部位可见腹壁肌收缩,脐向刺激侧移动。上部反射消失见于T7-8脊髓节段病损,中部反射消失见于T9-10脊髓节段病损,下部反射消失见于T11-12脊髓节段病损。

2.1.2提睾反射

检查方法:用火柴杆等物从上而下轻划小儿大腿内侧上方皮肤,可引起同侧睾丸上提。临床意义:双侧反射消失见于L1-2脊髓节段病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害;亦可见于局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等。

2.1.3跖反射

检查方法:小儿仰卧,髋及膝关节伸直,检查者以手持小儿踝部,用火柴杆由后向前划足底外侧至小趾掌关节再转向足大趾侧。临床意义;正常表现为足趾向趾面屈曲。

2.2 深反射 深反射是刺激肌腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射。

2.2.1 肱二头肌反射

检查方法:检查者以左手托住小儿屈曲的肘部,并将拇指置于其肱二头肌肌腱上,然后以叩诊锤叩击检查者的拇指。正常反应为前臂快速屈曲。

2.2.2肱三头肌反射

检查方法:检查者以左手托住小儿屈曲的肘部,然后以叩诊锤直接叩击其鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱。正常反应为前臂伸展。

2.2.3 橈骨骨膜反应

检查方法:检查者以左手轻托小儿腕部,前臂处于半屈半旋前位,使腕关节自然下垂。正常反应为肱橈肌收缩引起肘关节屈曲,前臂旋前。

2.2.4 膝腱反射

检查方法:小儿取仰卧位或坐位。仰卧位:检查者用左手在小儿腘窝处抬起双側小腿,足跟离床,使膝关节屈曲约1200,用右手持叩诊锤叩击其髌骨下方的股四头肌肌腱。坐位:两小腿自然下垂,足跟离地,用叩诊锤叩击其髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为股四头肌收缩、小腿前踢。

2.2.5 跟腱反射

检查方法:小儿取仰卧位,髋膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位,检查者左手将小儿的足部背屈成直角,然后以叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩,足跖屈。

2.2.6 踝阵挛

检查方法:小儿取仰卧位,髋、膝关节屈曲位,检查者一手托住腘窝,另一手握足前部,快速推至足背屈并保持一定推力。阳性表现为腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩而使踝关节出现节律性交替屈、伸颤动。

2.3 病理反射

病理反射是指由于上运动神经元损伤所引起或下运动神经元失去高位神经中枢抑制而释放出的反射现象。1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善,可出现病理反射。

2.3.1巴彬斯基征

检查方法:用竹签由足跟开始沿足底外侧向前轻划,至小趾根部,再转向足大趾。

临床意义:正常时可以引起足大趾及其他四趾跖屈。如足大趾缓缓背屈,其余四趾呈扇形展开,则为阳性,见于锥体束损害。

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