系统性红斑狼疮患者妊娠问题

徐美林系统性红斑狼疮好发于育龄妇女,可以引起多系统、多脏器的损害。由于该疾病的特殊性和合并妊娠的风险性,国内外尚未出台针对此类问题的权威诊治指南。 北京大学人民医院陈适主任等对该问题提出了一些新见解。系统性红斑狼疮患者发生妊娠期高血压、子痫前期、子痫的风险高于健康人群。妊娠不良结

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徐美林

系统性红斑狼疮好发于育龄妇女,可以引起多系统、多脏器的损害。由于该疾病的特殊性和合并妊娠的风险性,国内外尚未出台针对此类问题的权威诊治指南。 北京大学人民医院陈适主任等对该问题提出了一些新见解。

系统性红斑狼疮患者发生妊娠期高血压、子痫前期、子痫的风险高于健康人群。妊娠不良结局包括流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及低出生体重儿。狼疮性肾炎、感染、肺栓塞和肺动脉高压可能导致致命的后果。突然停用糖皮质激素造成肾上腺皮质功能衰竭也常出现在妊娠患者中。因此,对系统性红斑狼疮患者来说,妊娠时机的把握及妊娠过程中的随诊尤为重要。

妊娠前应行血常规、尿常规、24 小时尿蛋白定量 (尿蛋白阳性时)、血液生化、Coomb 试验、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2- 糖蛋白 I、抗 dsDNA 抗体、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体及补体 C3、C4 等检查,其中以血常规、尿常规、抗心磷脂抗体等尤为重要。检查提示病情稳定时,才可考虑妊娠。

就妊娠条件而言,判断病情稳定的标准:①维持较小激素剂量 (泼尼松<15mg/d),未用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤等) 或至少已停用 6 个月以上;②临床上无心、肺、肾、中枢神经系统等重要器官系统的损害,病情稳定 6 个月至 1 年以上;③伴有狼疮性肾炎患者肾功能稳定[肌酐≤140umol/L;血压正常;尿蛋白定量(24 h)≤3 g]。如果满足以上条件,可计划妊娠。

抗 dsDNA 抗体阴性及补体 C3、C4 正常不应作为硬性指标,应动态评估 (一些患者长期抗 dsDNA 抗体、补体 C3、C4 异常,而其他指标完全正常,亦可计划妊娠)。 未达到上述标准的患者应避孕。避孕不应首选复方口服避孕药,复方口服避孕药可加重病情,增加血栓形成的风险。 系统性红斑狼疮患者的妊娠,应在风湿病专科和妇产科医师以及肾脏病专科医师监护下进行。

抗磷脂抗体阳性时,应积极使用小剂量的阿司匹林和肝素。维持羟氯喹应用已经证明是安全的,可明显降低泼尼松用量,减少系统性红斑狼疮恶化、胎儿丢失率、胎儿生长受限和胎儿窘迫,在哺乳期也是可以安全应用的。 大量的治疗系统性红斑狼疮的研究中,未发现羟氯喹与先天性缺陷、自然流产、胎死宫内、早产或活产婴儿数目减少的风险增加有关,羟氯喹还能降低孕产妇狼疮性心肌病的风险。 出现妊娠期疾病活动时,应及时评估,果断处理,必要时立刻终止妊娠。

对肾病综合征,肾功能正常或轻度受损者可达足月分娩,然而不应超过预产期;如肾功能持续恶化、血压控制不满意或胎儿窘迫则应终止妊娠。终止前有计划地应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟,有利于降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 血小板计数<20×109/L 时有风险,需要积极处理;静脉给予免疫球蛋白可作为首选方案。如果血小板计数 <50×109/L,并有出血倾向,则也应行剖宫产结束分娩。

先兆子痫和血栓症高风险的患者应预防性给予阿司匹林和肝素治疗。应用普通肝素或者低分子肝素联合阿司匹林治疗可以降低妊娠丢失率,但是大剂量的阿司匹林 (>3g/d) 导致过期妊娠和分娩延长,同样也会提高分娩出血并发症。 妊娠后,如果出现疾病活动时,既往孕前服用小剂量泼尼松 (每天口服 5~15 mg) 维持者,孕期加倍应用,最大口服 60mg/d;病情严重者用甲泼尼龙每日 60~100 mg,或冲击治疗。如孕期病情严重,危及母体生命,应及时终止妊娠后,合并使用硫唑嘌呤、环孢素或环磷酰胺。静脉输注免疫球蛋白是病情严重者的很好选择。

产褥期是系统性红斑狼疮患者的高危期,有发生血栓栓塞的风险,特别是对抗磷脂抗体阳性患者,产后前 4 天应严密监测,对近期有疾病活动或既往有严重病史患者更应重视。应使用低相对分子质量肝素预防血栓至产后 4~6 周。既往有血栓病吏患者可在产后 2~3 d 恢复分娩前应用的抗凝剂量。 长期使用肝素患者需补充钙和维生素 D 至哺乳期结束。

系统性红斑狼疮合并妊娠患者易出现抑郁状态,针对性的心理干预十分必要。 对于不孕不育的系统性红斑狼疮患者,如病情稳定、没有合并症,可尝试排卵诱导和试管受精的方式,系统性红斑狼疮患者通过试管受精的方式生育健康胎儿的先例已不少见。曾经有胎儿在围产期丢失的患者,以后也有很大机会妊娠成功。

建立风湿科和产科的密切联系是系统性红斑狼疮患者妊娠的最大保障。两个科室既各行其责,又互相合作,共同解决系统性红斑狼疮原发病及妊娠方面的各项问题。 如果综合医院均建立起类似合作关系,将是系统性红斑狼疮患者的福音。

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