张锡纯自创新方的组方规律

张锡纯自创新方的组方规律张锡纯(1860~1933年)是近代医学史上著名的中医学家,与当时的慈溪张生甫,嘉定张山雷合称为名医三张。[1]他博览群书,精研医理,注重实践,讲究疗效,治学既重视对中医经典著作的研究,又能对西方医学深入钻研,著有《医学衷中参西录》一书。该书在辨证施治、组

正文

张锡纯自创新方的组方规律

张锡纯(1860~1933年)是近代医学史上著名的中医学家,与当时的慈溪张生甫,嘉定张山雷合称为名医三张。[1]他博览群书,精研医理,注重实践,讲究疗效,治学既重视对中医经典著作的研究,又能对西方医学深入钻研,著有《医学衷中参西录》一书。该书在辨证施治、组方用药上别具匠心,自成风格。现就其160多首自创新方的组方规律进行初步探讨。
临床实践是自创新方的活水源头

张锡纯生平治医勤恳,精研其术,更注重实践,总结其一生丰富的临床经验,撰写了《医学衷中参西录》。全书主要方剂约170余首,而出自他反复实践,匠心拟成的就有160多首,经临床证实均有显著疗效。[2]如治痨羸弱之资生汤,治喘息的参赭培气汤,治大气下陷的升陷汤及治崩漏的安冲汤等,都是本经典理论,先哲名言。

张氏认为:“临证调方者,必须细心斟酌,详审病机,随时体验,息息与病机相符,而后百用不至一失也。”如治疗阴虚劳热时,他就说:“愚对于此证,悉心研究,知其治法,当细分为数种:肾传肺者,以大滋真阴之药为主,以清肺理痰之药为佐,若拙拟之醴泉饮是也;肺传肾者,以清肺理痰之药为主,以滋补真阴之药为佐,若此参麦汤是也;其因肺肾俱病,而累及脾胃者,宜肺肾双补,而兼顾其脾胃,若拙拟之滋培汤、珠玉二宝粥是也。”

另外,张氏对诸家本草有争议之处,也以临床为准。如人参,《神农本草经》谓其微寒,而《名医别录》谓人参能疗肠中冷,张氏证之于临床,党参与玄参等份并用,可使药性无寒热,所以他得出结论:“人参性温,疑年湮代远,《本经》字句或有差讹。”[3]

张氏甚至自尝其药而验其效。虽剧如巴豆、甘遂、细辛、花椒,亦必亲自尝试,以深知其药力和性味,记于《医学衷中参西录》的《药解》。其中:“犹记曾嚼服甘遂一钱,连泻10余次,后所下皆系痰水,由此悟为开顽痰之主药,唯服后主欲吐,遂与赭石并用,以开心下热痰,而癫狂可主愈。”

由此可见,张氏实事求是,从临床出发来熟悉药性,所以临证遣方用药能得心应手。

创新思维是自创新方的精髓和灵魂

细心体会张氏在《医学衷中参西录》一书中所创之方剂,立意创新,颇具特色,既师古而不泥古,出新意于法度之中。就如他在自序中说:“夫事贵师古者,非以古人之规矩准绳限我也。……贵举古人之规矩准绳而扩充之、变化之、引申触长之。”现分述如下。

1、深究病机

麻黄汤为辛温峻汗之方剂,主治伤寒表实证。若表邪得汗而解,则不内陷化热,而病可愈。但也有汗不解者,表邪内陷化热,病情旋即加重,张氏认为是太阳欲转阳明之兆,“悟得此理后,再用麻黄汤时,必加知母数钱以解其内陷之热,主治伤寒无汗,服后未有不愈者。”

2、一方多用

白虎汤治伤寒病,临证若见其脉洪滑,知其阳明热盛,宜投以白虎汤原方,其热随汗而解,或暗消于无形;若其脉浮滑,知其病犹连表,可于方中加入少量薄荷,或连翘、蝉蜕,清热解表;若其脉滑而厥,知系厥阴肝气不舒,可用白茅根煮汤以之煎药,清热舒肝而厥回。又如白虎加人参以山药代粳米汤,张氏认为:“粳米不过调和胃气,而山药兼能固摄下焦元气,使元气素虚者,不至因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁,最善滋阴,白虎汤得此,既祛实火,又清虚热,内伤外感,须臾同愈。”本方既能补助元气,托邪外出,更能生津止渴,滋阴退热。不管体实、体弱之人,若遇阳明热盛伤津之证,用之皆效,洵为完善之方。[4]

3、情志治病

治疗心脾思虑过度所致虚劳内热证,张氏曰:“《内经》所谓脾主思者,非谓脾自能思也,盖脾属土,土主安静,人安静而后能深思。”“是知思也者,原心脑相辅而成,又须助以脾土镇静之力也。”他认为精神调摄与药物治疗必须相结合,首先告诫病者“淡泊寡欲,以养其心”,再给予资生汤以补脾助胃,资生一身,使脾健胃和,运化升清,气血充足,营养和滋润脏腑,劳热自消。

以上皆可体现张氏应用古方时,善于通权达变,扩大治疗范围之匠心。

张锡纯自创新方的组方规律的特色

1、衷中参西,辑成一录

清末民初,西学东渐,西医学在我国流传甚快。张锡纯结合中医的情况,认真学习和研究西医新说,沟通融会中西医,按他的说法:“今汇集十余年经验之方”,“又兼采西人之说与方中义理相发明,辑为八卷,名之曰《医学衷中参西录》。”从其著作命名足以看出作者的用心良苦:衷中者,根本也,不背叛祖宗,同道无异议,是立业之基;参西者,辅助也,借鉴有益的,师门无厚非,为发展之翼。[1]针对当时中西两医互不合作的现象,张氏主张:“西医用药在局部,是重在病之标也;中医用药求原因,是重在病之本也。究之标本原宜兼顾。”“由斯知中药与西药相助为理,诚能相得益彰。”并验证于临床:典型如石膏阿司匹林汤。张氏自叙:“石膏之性,又最宜与西药阿司匹林并用。盖石膏清热之力虽大,而发表之力稍轻。阿司匹林味酸性凉,最善达表,使内郁之热由表解散,与石膏相助为理,实有相得益彰之妙也。”[5]再有治阴虚发热,肺痨,用醴泉饮送服阿司匹林;治肺病发热,以安替匹林代石膏发汗;治癫痫,用西药镇静剂与中药清火、涤痰、理气之品配伍;治梦遗,加溴化钾或水合氯醛以增加镇脑安神之功。以上表明,张锡纯开创我国中西医结合事业功不可没。

2、注重配伍,善用对药

张锡纯在《医学衷中参西录》中,论述每一方剂时,对一证一药都作了详尽的分析与阐明,对其用量、加减、单用、合用、服法、疗效情况都给予详细记载,其组方严谨,药味少,用量大,针对性强,立意明确,配伍巧妙,并着重指出用药配伍原则:“取其药性化合,借彼药之长,以济此药之短。”

(1)寒药与热药同用张氏认为:黄芪温补升气,知母寒润滋阴,两药并用具阳升阴应,云升雨施之妙。又“黄芪补肺气,益肾水之源,使气旺反能生水,而知母大能滋肺中津液,俾不至偏胜。”黄芪之热以知母之凉以济之,互补互制,扬长避短,补气益阴,是张氏临证使用最多的对药。而治胁痛时,柴胡为首选之药。而桂枝与龙胆草配伍,治疗胁下痛兼胃口痛,为最宜之,“寒热相济,性归和平”,用之无失。张氏在方后解说:“桂枝之妙用,不但为升肝要药,实又为降胃要药”,“惟其性偏于温,与肝血虚损有热者不宜,故特加龙胆草以调剂之,俾其性归和平而后用之,有益无损也。”明确指出了桂枝与龙胆草配伍之理。[6]又如秘红丹以肉桂、大黄相伍,配以赭石,以治肝郁多怒,胃郁气逆,致吐血,衄血,及吐衄之证屡服他药之不效者。再如白茅根与生姜配伍,以白茅根为主药,“凡气之郁而不畅者,茅根皆能畅达之,善利水又善理气”,“加生姜者,恐鲜茅根之性微寒也。且其味辛能理气,其皮又善利水也。”

(2)补药与破药为伍治妇女闭经,瘕及男子劳瘵之理冲汤,选用补气之参、术、芪,与既善破血,尤善调气之三棱、莪术配伍。张氏说:“愚于破血药中,独喜用三棱、莪术者,诚以其既善破血,尤善调气。补药剂中以为佐使,将有瘀者瘀可徐消,即无瘀者亦可借其流通之力,以行补药之滞,而补药之力愈大也。”而“参、芪能补气,得三棱、莪术以流通之,则补而不滞,而元气愈旺。”二者相得益彰,使补而不滞,消瘀血而不伤正,是一首调气、补虚、活血、消瘀之良方。且三棱、莪术与参、芪并用能开胃进食。故此,张氏在临床上对一切瘕积聚、气郁、脾约、满闷、痞胀、不能饮食者均以此对药为主立方。[7、8]

(3)通药与涩药并举张氏认为:“寒温之证,上焦燥热,下焦滑泻者,皆属危险之候。因欲以凉润治燥热,则有碍于滑泻,欲以涩补治滑泻,则有碍于燥热。愚遇此等证,亦恒用生山药,而以滑石辅之,大抵一剂滑泻即止,燥热亦大轻减。”又“用滑石与生山药各两许,煎汤服之,则上能清热,下能止泻,莫不随手奏效。又外感大热已退而阴亏脉数不能自复者,可于大滋真阴药中(若熟地黄,生山药,枸杞之类)少加滑石,则外感余热不至为滋补之药逗留,仍可从小便泻出,则其病必易愈。”

(4)升药与降药并用降胃镇冲,非赭石莫属。张氏称赭石“质重坠,善镇逆气,降痰涎,止呕吐”,但“其重坠下行之力或有碍于肝气之上升”,所以张氏每以生麦芽辅之,“麦芽生用之则善于升达肝气”,“宣通肝气之郁结”,且“不至于升提”。赭石、生麦芽合用,降胃升肝,并行不悖,达到“顺气化之自然,而还其左升右降之常”的效应,使人体升降出入之机趋于平衡。[9、10]

(5)散药与敛药相配,桂枝、柴胡与龙骨、牡蛎并用,治疗胁下胀痛。胁下胀痛者,缘于肝气郁滞,以柴胡、桂枝疏肝理气,何以加龙骨、牡蛎?龙骨有收敛元气,镇静安神,固涩滑脱的作用,而牡蛎则能软坚化痰,善消瘰疬,止呃逆,固精气。至此“肝气自不至横恣,此敛之即以泻之,古人治肝之妙术也”。且生龙骨、生牡蛎为仲景桂甘龙牡汤中的重要药对,主治心阳虚损,心神外越之心悸烦躁证。张氏用此药对治疗阳脱、气脱、血脱等危重证,屡建奇功。[11]

(6)润药与燥药相合半夏味辛,力能下达,为降胃安冲之要药,能止呕吐,又能引肺中、胃中湿痰下行,纳气定喘,还能治胃气厥逆、吐血;柏子仁甘实不腻,且能益脾胃,《本经》谓其除风湿痹,胃之气化壮旺,由中四达而痹者自开也。张氏将燥之半夏与润之柏子仁合用,祛湿调胃,既止吐又壮胃气。

3、注重用药,保证药效

(1)专效重用张锡纯治疗疾病时选用对症之药,重用而取效,他曰:“恒择对症之药,重用一味,恒能挽回急重之病,且得以验药力之实际。”生石膏为清解大热的特效药物,山药系救济之大药。既济汤重用熟地、山萸以固脱,莱菔汤之重用山萸、生龙牡以救脱,硝菔通结汤重用朴硝、莱菔子以通燥结,荡痰汤重用赭石、大黄以除顽痰。[12]其中,“大黄之力虽猛,然有病则病当之,恒有多用不妨者,是以治癫狂脉实者,可用至二两。”

(2)善用生药张锡纯认为:有些药物须生用,生用则药力浑全,炙用或煅用则药力减弱,无效甚至引起相反的作用。如石膏、黄芪、山药、赭石、龙骨、牡蛎、乳香、没药、大麦芽、山楂、鸡内金、白芍、蜈蚣、水蛭、赤石脂、甘草等。他指出:水蛭最宜生用,切忌火炙;乳香、没药最宜生用,若炒用则流通之力顿减;桃仁生用取其生发之气;龙骨、牡蛎若用以滋阴、敛火、收敛兼开通者皆不可煅;山药宜生者煮汁饮之,不可炒用,否则服之无效;赭石生用性重坠凉镇,能降胃止血,能生血,毫不伤气分,若煅用既不能生血,且具有开破之性,多用令人泄泻。

(3)注重炮制张锡纯认为:“药物有非制过不可服者,若半夏、附子、杏仁诸有毒之药皆是也。”前人炮制半夏失宜易致呕吐,为了用药安全,他改进炮制方法,还自创马钱子制法、血余炭制法、硫化铝制法等。还有黄芪入汤剂,生用即是熟用,不必先以蜜炙;龙骨、牡蛎,若取其收涩,可以煅用,若用以滋阴、敛火,皆不可煅。[3]
综上所述,张锡纯的中医学研究成就是非常突出的。他结合中西医、自创新方、配伍用药、及服药方法等均围绕提高临床疗效而展开,并付之临床验证,我们不仅要学习他自创新方的精髓,更重要的是学习他的自创新方的思维,勇于提出自我见解。

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