组织剪在大肠癌术中的应用

黄平,发表在,组织剪在大肠癌手术中的应用。中国实用外科杂,2000,20(12):752-753。剪刀属于“冷兵器”,在“热兵器”如电刀、超声刀流行的时代,剪刀虽然不常用在分离解剖。但遇到疑难手术,剪刀是分离粘连最有效的工具,在有既往腹腔或盆腔手术史的结直肠手术中,如发现有明显的

正文

黄平,发表在,组织剪在大肠癌手术中的应用。中国实用外科杂,2000,20(12):752-753。

剪刀属于“冷兵器”,在“热兵器”如电刀、超声刀流行的时代,剪刀虽然不常用在分离解剖。但遇到疑难手术,剪刀是分离粘连最有效的工具,在有既往腹腔或盆腔手术史的结直肠手术中,如发现有明显的肠粘连,最好用剪刀分离粘连,剪刀既可剪,又可撕拉,并可抬或推,分离时不易对肠管造成热损伤;另外在显露血管主干处或在解剖不清处用剪刀分离比较安全。

[关键词]大肠癌组织剪撕拉法血管..

分离是外科手术中重要的基本操作之一,有钝性分离法和锐性分离法。钝性分离可用血管钳、剥离子或用手指,锐性分离可用手术刀、电刀或组织剪。我院肿瘤外科喜用电刀和组织剪相结合的分离方法,遇血管则钳夹、切断、结扎。实践中我们体会到用组织剪分离显露血管较为方便安全。我们在此着重介绍组织剪撕拉法在大肠癌手术显露血管中的应用,并介绍组织剪在分离骶前间隙中的应用,以供外科医师参考。

1临床资料

1.1组织剪

短组织剪:窄弯头综合组织剪,长 18cm,供撕拉法分离应用。

长组织剪:窄弯头综合组织剪,长25cm,供骶前间隙分离应用。

1.2病人及术式情况

自1998年12月至2000年3月外科治疗大肠癌病人314 例,男176 例,女138 例,平均年龄61.4岁。行右半结肠癌根治术34例,横结肠癌根治术6 例,左半结肠癌根治术8 例,乙状结肠癌根治术21例,直肠癌前切除、Dixon术79 例,直肠癌前切除、结肠拉出术52例,直肠癌Miles术114例。

2 组织剪的应用方法

2.1组织剪撕拉法在肿瘤外科手术显露血管中的基本应用衬覆于腹壁表面的腹膜与覆盖在腹腔脏器表面的腹膜互相移行,浑为一体,腹腔内所有的血管均位于腹膜之间或腹膜下的疏松淋巴脂肪中。肿瘤外科手术原则要求先于根部离断血管。腹膜较致密,可用组织剪剪口的下翼插入腹膜下少许直接剪开拟分离区域表面的腹膜,而后将拟分离区域稍拉紧,使疏松淋巴脂肪中的血管保持一定的张力。剪刀口张开0.2~0.3cm,夹住或稍剪些疏松的淋巴脂肪组织,沿血管供应拟切除标本的方向轻轻撕拉,由浅及深,重复操作,如此不仅将供应拟切除标本血管周围的淋巴脂肪组织全部清除,且可清晰地显露所要切断的血管。撕拉过程中稍有渗血,不要紧张,用纱布擦干或负压吸干即可。

2. 2组织剪撕拉法在大肠癌手术显露血管中的应用

2. 2.1组织剪撕拉法在显露回结肠动静脉及右结肠动静脉中的应用右半结肠癌根治术中,须先处理回结肠动静脉及右结肠动静脉。将小肠推向左下方,将大网膜及横结肠向上摊开,结扎肿瘤两侧的肠管(以下不再重复叙述)。距回肠末端15cm处开始,沿小肠系膜根部的右侧,用短组织剪向上剪开后腹膜至横结肠系膜根部,用撕拉法反复分离,可清晰地显示由肠系膜上动静脉向右侧发出的回结肠动静脉及右结肠动静脉,予以钳夹、切断、结扎。

2.2.2组织剪撕拉法在显露中结肠动静脉中的应用横结肠癌根治术,须先处理中结肠动静脉。将小肠推向下方,将大网膜及横结肠向上摊开。于十二指肠空肠曲的右上方用短组织剪横行剪开横结肠系膜表面的腹膜,用撕拉法分离可清晰地显露由中结肠动静脉。右半结肠癌根治术或左半结肠癌根治术,可根据术中情况用撕拉法分离并显露中结肠动静脉或其向上发出的分支(1),予以钳夹、切断、结扎。

2.2.3组织剪撕拉法在显露肠系膜下动静脉中的应用乙状结肠癌根治术、左半结肠癌根治术或直肠癌根治术常要处理肠系膜下动静脉。可将小肠推向右上方,用电刀将乙状结肠系膜游离起(1),于十二指肠水平部的下方横行用短组织剪剪开腹主动脉前面的后腹膜到腹主动脉右缘,并转向下方与乙状结肠系膜的游离缘汇合,大拇指与其余四指分别置于乙状结肠系膜的上下方并将其握住向下作适当的牵拉。用撕拉法分离可清晰地显露由腹主动脉的左侧发出的肠系膜下动脉,继续用撕拉法向左侧分离可清晰地显露肠系膜下静脉,分别予以钳夹、切断、结扎。

2.2.4组织剪撕拉法在显露肛管动静脉中的应用直肠癌Miles术会阴切除过程中首先用电刀切开肛门周围间隙:前至会阴中点、两侧至坐骨结节内侧、后至尾骨尖前,逐层切开皮肤、皮下组织,并向深处分离,前面沿会阴浅横肌的后方分离约1cm深,两侧切开较厚的、坚韧的坐骨肛管横隔(2),后面切开肛尾韧带,至此坐骨肛管间隙的淋巴脂肪组织得以显露。左手将已分离的肛门周围组织压向对侧,右手持短组织剪、剪口张开约1.5cm,将坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织由外围向肛管处扫刮。左手示指和中指夹住已扫刮过但尚未能分开的组织,把已分开的组织一并压向对侧,两指之间可感觉到的条索样组织即含有肛动静脉,继续用组织剪夹住条索样组织并向肛管处撕拉。如此进行并向深处分离,直至提肛肌,可清晰地显露由2、4、8、10点四个方向由外向内走向的肛管动静脉(3),予以钳夹、切断、结扎。显露肛管动静脉过程中如有渗血,不必紧张,不需钳夹,用纱布擦干即可。

2.3组织剪在分离骶前间隙中的应用直肠癌前切除术中用电刀将乙状结肠系膜游离起后,左手将乙状结肠系膜向上、向前提起,可见骶前间隙的疏松组织呈泡沫状。在直肠的正后方于直肠固有筋膜的后面和腹下神经、盆筋膜壁层的前面之间用长组织剪直接剪断,顺势用组织剪的剪背沿着盆筋膜壁层表面向前、向上推提开直肠固有筋膜和盆筋膜壁层之间的间隙,直至受到直肠侧韧带的阻力为止;左手换位将分离的直肠向上、向前推起,继续用长组织剪向深处分离,直至提肛肌,则直肠后壁得以充分分离。

3结果

结肠癌根治术均按规范要求先于血管的根部离断,显露血管甚为方便,显露血管主干时虽稍有渗血,但量极少,由于先离断了血管主干,使以后分离过程中的出血大为减少。直肠癌根治术中用组织剪分离骶前间隙甚为快捷,一般需5min即可。Miles术会阴切除过程中出血甚少,仅需1~2块纱布。

4讨论

结肠癌根治术原则上要求先结扎肿瘤两侧肠管,并于拟切除标本的血管主干根部离断。血管主干埋于腹膜之间或腹膜下的疏松淋巴脂肪中,常不能看清,因此先用组织剪剪开血管及淋巴脂肪的表面腹膜,再用撕拉法则很容易将血管周围的淋巴脂肪清除,使血管得以显露。组织剪既可剪,又可撕拉,可见用组织剪分离的优越性。显露后的血管因周围无膜性和脂性结构,离断后结扎,结扎线不易滑脱,增加了手术的安全性。

近来认为直肠癌根治术的金标准是在肠系膜下动静脉根部离断和直肠系膜全切除(3,4)。如用血管钳集束钳夹、切断、结扎肠系膜下动静脉根部有可能损伤其附近的输尿管(5)。事实上肠系膜下动静脉位于Toldt筋膜之前,输尿管位于Toldt筋膜之后,两者处于不同的平面(1);在十二指肠水平部的下方(约在腹主动脉分叉的上方4cm处),输尿管位于肠系膜下动静脉的左侧,我们用组织剪撕拉法由浅及深、由右向左显露肠系膜下动静脉后分开切断、结扎,非常安全,无一例输尿管损伤。直肠系膜指的是前后盆筋膜脏层包裹的直肠周围血管淋巴脂肪组织。盆筋膜前后脏层在直肠系膜前外侧汇合并向二侧移向盆壁,与覆盖盆壁的盆筋膜壁层相连续,此连续段称直肠侧韧带,侧韧带距盆底腹膜约1cm,其中有直肠下动静脉通过。在直肠系膜和直肠侧韧带的前后均存在间隙,分别称为直肠前、后间隙,后者又称为骶前间隙。直肠系膜全切除要求在盆筋膜脏层与壁层之间作锐性分离,骶前间隙虽可用电刀分离,但不如组织剪直接剪开快捷方便。这里要提及的是骶前间隙于直肠正后方较宽,此处可能有纤维束;于直肠后外侧较窄,此处疏松。直视下用组织剪直接剪开直肠正后方的骶前间隙不易损伤骶前静脉,于直肠后外侧直接剪开有时因视野不清可能会剪破髂内动静脉的分支,导致难以控制的出血。我们体会直肠正后方的骶前间隙剪开后,可顺势用组织剪的剪背沿着盆筋膜壁层表面向前、向上推提开直肠固有筋膜和盆筋膜壁层之间的间隙,直至直肠侧韧带为止。直肠前壁用电刀按正确的层次分离后(1),直肠侧韧带清晰可见,可电灼离断或钳夹后切断、结扎。

Miles术会阴切除过程中易出血,有作者倡用高频电刀分离或髂内动脉结扎术以减少出血(5,6)。我们认为髂内动脉结扎术不必常规应用,会阴部切除应按解剖层次进行并合理地应用电刀和组织剪。会阴部的皮肤与坐骨肛管横隔之间为肛门周围间隙,坐骨肛管横隔与提肛肌之间为坐骨肛管间隙。肛门周围间隙可用电刀切开,坐骨肛管间隙的淋巴脂肪组织则用组织剪分离为宜。由于我们采取了恰当的方法,不仅彻底清除坐骨肛管间隙中的淋巴脂肪组织,且使会阴切除术中出血降低到了最低程度。

大肠癌手术中,在无血管区或含有毛细血管区或在有组织间隙处我们尽可能应用电刀分离;但我们体会在预计有血管主干但尚不能明视的区域,以及骶前间隙处用组织剪分离比较方便安全。解剖清晰处用电刀分离,解剖不清晰处用组织剪分离,可作为手术中所遵从的原则。

参考文献

1.陈峻青,夏志平主编。胃肠癌根治手术学,北京,人民卫生出版社,1996:135

2.裘法祖主编。外科学。北京。人民卫生出版社,1998:494

3.张卫喻德宏。全直肠系膜切除治疗直肠癌,中华普通外科杂志,1999;14(4):297

4.郁宝铭。直肠癌根治切除术的新内涵,外科理论与实践,1998;3(3):138

5.莫善兢主编。大肠癌。上海:上海科学技术文献出版社,1986;281

6.余超崙,费慧娟,沈立荣。直肠癌根治术结扎双侧髂内动脉的实用价值,实用外科杂志,1985;5(11):649

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