肩手综合征

肩手综合症定义(Shoulderhandsyndrome,SHS)(reflexsympatheticdystrophy)是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛,并使手功能受限。因疼痛较重并发孪缩,成为康复的阻碍因子,引起肩手综合征的其他疾病如心梗,颈椎病,上肢外伤,截瘫,肺疾病,

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肩手综合症

定义(Shoulderhandsyndrome,SHS)(reflexsympatheticdystrophy)是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛,并使手功能受限。因疼痛较重并发孪缩,成为康复的阻碍因子,引起肩手综合征的其他疾病如心梗,颈椎病,上肢外伤,截瘫,肺疾病,肩关节疾病,还有原因不明者。发病机制目前认为无论病因为何,均影响自律交感神经,造成末梢神经血管障碍。潜在的其他因素:伴发关节退行性变,肩关节微小损伤,长期不运动造成的废用性萎缩,造成血管神经反射异常。范畴它可以是原发的,但也可由不同因素促发,如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍,急性中风和脊髓损伤,内分泌疾病和心肌梗塞都可引起RSD。RSD是引起残疾的主要原因,它通常影响一个肢体,但也可影响多个肢体或身体的任何部分,仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动。RSD的原因1RSD的发病原因仍不十分清楚,创伤被认为是RSD的主要原因,约占30%中风病人来说可能有如下原因21:腕关节异常屈曲在CVA后,上肢异常协同运动,曲腕屈指是典型的症状。患者长时间卧床或坐在轮椅上,未注意到手臂长时间放在体侧,腕被迫处于屈曲位;许多患者早期出现对患肢的忽略症,不能注意到手何时已处于不利地位。忽略症的患者可能有实际上的感觉丧失。腕被迫屈曲影响手静脉回流。手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面。RSD的早期,手的水肿也以手背为主。腕关节屈曲阻碍静脉回流似乎是偏瘫后引起RSD最常见的原发因素。中风病人原因32:对手关节的过度牵拉治疗师可能在无意之中使患者的手做过度活动,以致造成关节及其周围结构的损伤。如:鼓励患者用伸展的患臂负重(治疗师可帮助患者伸肘),然后让患者尽可能地向患侧转移重心,这样可使腕关节更加背伸,若活动过猛或以不受控制的方式进行,腕背伸就会超过正常范围。原因43:输液时液体渗漏至手背组织内4:手部小的意外损伤感觉缺失或疏忽时,很易损伤手;向偏瘫侧摔倒而损伤手;不注意接触热盘子、香烟或热水瓶时而被烫伤;患手可能被卷入轮椅的轮子而损伤手。这些手的损伤将导致手的水肿。

病因颈交感神经功能障碍,肩手泵功能障碍学说:肩手的血液回流有赖肩泵和手泵的动力,即肌肉运动临床表现第Ⅰ期(早期):患手骤然出现肿胀:水肿以手背明显,包括掌指关节和手指,皮肤皱纹消失,水肿处柔软膨隆,向近端止于腕关节,看不清手上的肌腱。手的颜色发生变化,呈粉红或淡紫色,尤其是患臂垂于体侧时更明显,手温热,有时呈潮湿状,指甲较健侧白或无光泽临床表现关节活动度受限:手被动旋后受限,并常感腕部疼痛;腕背伸受限,当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限,看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻,双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大,只能微屈,也不能完全伸直,若被动屈曲,则出现疼痛;远端指间关节伸直位,不能或只能微屈,若被动屈曲,则出现疼痛并受限。临床表现第Ⅱ期(后期):若早期没有进行正确的治疗,症状会越来越明显,疼痛加重,直至不能忍受任何对手和手指的压力。X线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部,出现明显坚硬的隆凸。临床表现第Ⅲ期(末期或后遗症期):未治疗的手变成固定的典型畸形,水肿和疼痛可完全消失,但关节活动度则永久丧失。RSD的治疗1止痛:出现水肿、疼痛和运动受限时,就立即予以治疗,效果最佳。即使在数月之后,若仍有上述表现,治疗仍然有效。一旦发生实变,手的大小、颜色已恢复正常,将很难改变手的挛缩。有效的治疗是应强调病人的信任及放松和关节活动度的练习。对RSD患者的残损、残疾和残障的关系进行了研究,认为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿,然后是疼痛和僵硬,必须把手的状况作为急症处理治疗2体位患者坐位时,其上肢要始终置于前面的桌子上。当坐轮椅活动时,应在轮椅上放一桌板,要确保患者的手不悬垂在一边治疗3可用夹板达到此目的。制作夹板的原则是,支持腕关节于适度的背伸位,其远端不能妨碍掌指关节屈曲,因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧,并从第一向第五掌指关节适当倾斜,拇指活动不受影响。夹板应持续用到水肿和疼痛消失,手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动,以保持肩的活动度治疗4压破性向心缠绕向心缠绕手指被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法(Cain及Liebgold1967)。具体方法是:用一直径1~2mm的线绳由远端向近端缠绕拇指,然后是其他手指,缠绕开始于指夹处做成一小环,然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后,治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。将每个手指都缠一便后,开始缠手,同样在掌指关节处作一环,然后由掌指关节向近端缠绕,到达拇指根部时,使拇指内收,把拇掌指关节一并缠绕,直至腕关节。治疗师可从腕关节开始向上缠绕上肢。可教会患者家属操作,以节省治疗时间。治疗5冰疗能用冰疗时,治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里,碎冰和水的比例为2:1,这样手较容易浸入,冰的不断融化使水温保持冰冷。将患者的手浸泡三次,两次浸泡之间有短暂的间隔,每次浸泡完后将手举起。治疗师的手应一同浸入,以确定浸泡的耐受时间。治疗6应尽量让患者做主动运动即使手完全瘫痪,也应进行。如:让患者仰卧,上肢保持上举,往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。在疼痛和水肿消除之前,不要做伸肘负重的练习,这些活动可能促成本综合征的发生,并可引起疼痛,使这种情况持续下去。任何能引起疼痛的活动和体位均应避免,治疗师进行被动关节运动时也应注意同样的问题治疗7被动运动小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛;手和手指的被动运动也应非常轻柔,以不至于引起疼痛;腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失,治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。所有这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。由于治疗师担心产生手挛缩,往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动。在这种情况下,该治疗宁少勿多。水肿消退,疼痛减轻后,关节活动度很快恢复治疗8口服药物止痛常用药物有:皮质类固醇激素、二甲硫氧化物、Calcitonin(降钙素)、非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药等治疗9星状神经节阻滞治疗和高位胸交感神经切断术物理治疗冷热水浴、旋涡浴、蜡疗、按摩、经皮神经电刺激(TENS)、超声、生物反馈、针灸等均可用于治疗截肢截肢这个治疗方法仅在无功能的肢体、可怕的生活条件如可怕的炎症或不可忍受的疼痛的RSD病人中进行。星状神经节阻滞星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成,位于第7颈椎和第l胸椎之间前外侧,支配头、颈和上肢。阻滞时病人平卧,肩下垫一薄枕,取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。

术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧,因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘,故亦被一起推向外侧。用一22G3.5--100px长的穿刺针(7号针),在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突,将针后退0.3—12.5px,回抽无血,注人0.25%布比卡因或1%利多卡因(均含肾上腺素10ml(见下图),药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高,说明阻滞有效。

术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧,因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘,故亦被一起推向外侧。用一22G3.5--100px长的穿刺针(7号针),在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突,将针后退0.3—12.5px,回抽无血,注人0.25%布比卡因或1%利多卡因(均含肾上腺素10ml(见下图),药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高,说明阻滞有效。

并发症:①药物误注入血管引起毒性反应;②药液误注入椎管内,引起血压下降,呼吸停止;③气胸;④膈神经麻痹;⑥喉返神经麻痹。

治疗组采用SGB+SB。SGB所采用的药物为利多卡因5ml,神经妥乐平3.6U用生理盐水稀释至10ml。采取前方入路,经颈6给药法。患者于0.5~3.0min内出现Horner征为成功标志星状神经节阻滞与肩周阻滞SGBSB(shoulderblock)

Horner征表现为阻滞侧瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球内陷,眼结膜充血,阻滞侧面部无汗。SGB隔日1次,2周为1个疗程。SB所用药物为康尼克通A40mg,2%利多卡因5ml,神经妥乐平3.6U,维生素B122000μg,维生素B6200mg,生理盐水稀释至20ml。SB采用肩胛上神经阻滞、肱二头肌长头结间沟阻滞及痛点阻滞。肩胛上神经阻滞以肩胛冈中点上方1cm为进针点,以针尖探测到肩胛切迹后深刺0.3cm,回抽无血再注药。结节

结节间沟阻滞:在肩部前上方触及肱骨大、小结节间沟,避开头静脉,将针刺入肱二头肌长头肌腱注药,并改变方向,向大、小结节嵴及喙突注射。痛点阻滞选取冈上窝、冈下窝、肩峰下、肩胛内上角等部位。寻找最酸痛处进针深达骨质,回抽无血,注药3~5ml,1次不超过5个点。SB一般做1次,必要时1周后做第2次。对照组进行患侧及肩部针灸按摩,12d为1个疗程,治疗1~2个疗程。

肩关节半脱位的处理,卧位时患肩下部垫高,坐位时将患侧上肢垫高或以三角巾将患肢吊于胸前,并做肩关节被动锻炼。缓解痉挛和扩张血管,阻断血管运动障碍的恶性循环

肩胛上神经支配肩部主要部分的感觉,阻滞之后可减轻肩部疼痛,肱二头肌长头起于关节盂上缘,围绕肱骨头在肱骨解剖颈水平处出关节囊,经结间沟下行,发生脑卒中后肩关节半脱位,支配肩袖的肌肉瘫痪,肱二头肌长头肌腱张力增加,容易受损,肱骨大、小结节为组成肩袖肌肉(冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌)的止点,喙突为喙肱肌及肱二头肌短头起点,冈上窝、冈下窝、肩峰下、肩胛内上角等部位多为固定肩关节有关肌肉的起止点。痛点多发生于这些地方,阻滞之,可明显减轻疼痛。

糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜稳定作用,以及抑制炎性细胞肽的合成和阻滞磷酸脂酶A2活性的作用。局麻药物注射可中断产生疼痛的持续性神经活动,松弛肌肉痉挛,消除伴随的反射性交感神经营养不良

神经妥乐平具有镇痛、调节植物神经、改善微循环、调节免疫功能及修复损伤等作用,其镇痛作用是通过激活体内镇痛机构-疼痛下行系统而实现的。另有报道,神经妥乐平对脑卒中患者脑水肿治疗有较好的疗效。中医治疗现状早期宜活血清热、利水止痛,可口服肢伤一方(当归、赤芍、桃仁、红花、黄柏、防风、木通、甘草、生地、乳香等)加用木瓜、海桐皮、连翘等药物。也可用海桐皮汤(海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷)煎汤外洗。或用消瘀止痛药膏(木瓜、栀子、大黄、蒲公英、地鳖虫、乳香、没药共研细末,饴糖或凡士林调敷而成)调敷。针灸治疗针灸可选肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、阳池、中渚、八邪等穴位,针用泻法。肿甚可用三棱针点刺井穴或指尖出血以泻热消肿、活血止痛。中后期及后遗症期治则舒筋活血通络,可口服舒筋汤(当归、陈皮、羌活、骨碎补、伸筋草、五加皮、桑寄生、木瓜),亦可用上方制成丸散剂长期服用。或用骨科外洗一方(宽筋藤、钩藤、金银花藤、王不留行、刘寄奴、防风、大黄、荆芥)外洗针灸针用补法,可用温针灸。此期可予按摩治疗,可循经运用揉、拿、摩等手法,可点穴。活动腕手关节时动作宜轻柔

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