止痛理念的变革

董飞侠浙江省温州市中医院肾内科(温州325000)疼痛是人体患病的重要信号,它提醒人们应及时去医院看病,这是疼痛对人体有利的一面。但在绝大多数情况下,疼痛对人体会带来的严重的危害,甚至引起灾难性后果。轻微的疼痛可使患者精神痛苦,影响饮食起居,导致生活质量下降;严重的疼痛将引起人体

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董飞侠浙江省温州市中医院肾内科(温州325000)

疼痛是人体患病的重要信号,它提醒人们应及时去医院看病,这是疼痛对人体有利的一面。但在绝大多数情况下,疼痛对人体会带来的严重的危害,甚至引起灾难性后果。轻微的疼痛可使患者精神痛苦,影响饮食起居,导致生活质量下降;严重的疼痛将引起人体各个系统功能失调、免疫力低下而诱发各种并发症,甚至引致痛性残疾或影响到病人的生命。

在现实生活中,因长期遭受慢性疼痛折磨导致百病丛生,甚至轻生的患者屡见不鲜。因此,疼痛不是‘病’,用不着专门去治,是一种非常陈旧的、并且十分有害的错误观念。及时诊治疼痛,有效控制疼痛,是人生健康的一项重要内容。

韩济生院士介绍,随着医学的进步,疼痛的研究与治疗已进入了专业化发展阶段。现代医学研究表明:许多慢性疼痛本身就是病,而不仅仅是一种症状。疼痛常与其他疾病并存,也可单独出现,疼痛问题需要以专业的态度去对待,以专业的手段去管理。过去的那种由不同临床专科零敲碎打、单纯被动应付式的疼痛治疗模式,已远不能适应临床的需求。在此背景下诞生了一个新型学科-疼痛诊疗专科,并取得了迅速发展。

疼痛诊疗专科在现代疼痛学理论的指导下,对疼痛性疾病及临床医学中遇到的疑难疼痛问题,进行全新模式的综合分析判断及治疗。使很多难以控制的疼痛性疾病得到完善治疗。

对头面部疼痛、颈椎病、肩周炎、椎间盘病变、腰背部及下肢疼痛等常见的慢性疼痛性疾病,采用神经阻滞、神经刺激、药物等综合疗法,可有效地改善疼痛局部的血液循环障碍,清除炎性代谢产物,打断疼痛的恶性循环,从而达到“标本兼治”之镇痛效果。

对带状疱疹及其后遗痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、烧灼样痛等难治性神经元性疼痛,应用特异性神经阻滞技术及神经变频(热)电调制刺激等方法,通过阻断痛觉传导通路、改善神经营养状态,调整神经传导功能,取得了满意的疼痛治疗效果。

对癌性疼痛,结合患者身体状况及疼痛部位,应用国外最新癌痛控制方法,高度选择性阻断或毁损传导疼痛的神经,一次治疗多可取得较为完善的中、长期镇痛效果。该法治疗癌性疼痛的优点是,可最大限度地减少传统癌痛治疗中的常见副作用,对缓解患者由癌痛引起的恐惧、焦虑、忧郁等不良情绪,增进食欲,改善睡眠,提高其生质量,起到了积极的效果。

另外,应用疼痛治疗的独特手段,对某些非疼痛性疾病如慢性鼻炎、突发性耳聋、视网膜病变、失眠、顽固性呃逆、痛经、慢性疲劳综合征等进行辅助治疗,也可取得较为满意的疗效。

传统的止痛理念我不想多说,我只想说近年来人们对神经病理性疼痛领域的认识发生了巨大变化。外周的损伤导致炎症介质和其他组织产物如5羟色胺、缓激肽、花生四烯酸、三磷酸腺苷、神经生长因子等的释放,这些物质作用于初级伤害性感受器,通过直接激活伤害性感受器产生疼痛,或者致敏伤害性感受器,使之对伤害性和非伤害性刺激均产生疼痛,这一过程即外周性致敏产生疼痛。而神经元异位放电使受损神经元的轴突和胞体产生过度兴奋和异位放电,产生非刺激依赖性疼痛。中枢性致敏可产生痛觉异常、痛觉过敏、继发性痛觉过敏。

治疗原则

药物治疗是为了减轻绝大部分患者的症状,用药方案应做到个体化。用药剂量应从小剂量开始,尤其对老年患者和易于出现不良反应的患者。大部分药物的剂量应缓慢滴定,以减轻副作用。由于外周神经病理性疼痛的特点是在夜间较重,所以增加夜间短效药物的剂量可能是有益的。药物的治疗效果可能是逐渐表现出来的,因此应当给予足够的时间,然后再确定某种药物有效或无效。联合应用一类或多类药物,可能产生相加或协同作用。一旦患者持续几个月无痛,应当考虑逐渐减量。

三环类抗抑郁药和其他抗抑郁药

抗抑郁药和抗惊厥药是治疗神经病理性疼痛的一线药物。

一项随机、安慰剂、对照的荟萃分析表明,三环类抗抑郁药(TCAs)可以使30%神经病理性疼痛患者的疼痛至少减轻50%。阿米替林是研究得最多的TCAs,其副作用为嗜睡、便秘、口干、体重增加和体位性低血压。TCAs可能存在心脏毒性,因而心脏病患者或疑似者应当慎用。

西酞普兰(citalopram)和帕罗西汀(paroxetine),属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。有研究表明,该药可以改善有周围神经病变的神经病理性疼痛患者的症状。

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)文拉法辛(venlafaxine)、度洛西汀(duloxetine)、米那普仑(milnacipran),可用于治疗糖尿病性神经病变引起的疼痛。这些药物抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,没有TCAs的毒蕈碱、组胺样和类肾上腺素能的副作用。

抗癫痫药

一代抗癫痫药苯妥英(phenytoin)、卡马西平和丙戊酸(valproicacid),已经用于治疗神经病理性疼痛。卡马西平是第一个用于治疗三叉神经痛的药物,而且已经获得FDA批准。在小型临床试验中,该药对糖尿病周围神经病变有一定的治疗作用。

在二代抗癫痫药中,加巴喷丁(gabapentin)最常用于治疗神经病理性疼痛。大规模双盲、随机、安慰剂对照试验证明,加巴喷丁治疗糖尿病周围神经病变性疼痛和带状疱疹后疼痛是有效的。在该试验中,加巴喷丁的剂量由900mg/日开始滴定,直至最大可耐受剂量(最高达3600mg/日),并在试验维持阶段保持稳定。疼痛评分改善的同时伴有睡眠、情绪和生活质量的改善。加巴喷丁用于治疗癌症、幻肢痛、格林-巴利综合征(Guillain-Barrésyndrome)和脊髓损伤引起的神经病理性疼痛也有效。

有试验认为普加巴林(pregabalin)对带状疱疹后疼痛和糖尿病周围神经病变性疼痛有效。普加巴林的治疗剂量为150~600mg/日,若使用有效的起始剂量,起效更快。

拉莫三嗪(lamotrigine)可用于治疗人类免疫缺陷病毒引起的神经病理性疼痛,糖尿病周围神经病变性疼痛,卒中后中枢性疼痛和不完全性脊髓损伤引起的疼痛。其使用剂量为200~400mg/日,应缓慢滴定。潜在的副作用为严重皮疹。拉莫三嗪不能与丙戊酸合用。

抗心律失常药

已有研究探讨1b类抗心律失常药美西律治疗糖尿病周围神经病变的效果。应用阻滞钠通道的抗心律失常药治疗神经病理性疼痛的理论基础为,新生的神经纤维去极化阈值较低,该类药物可以抑制神经元去极化,减少自发放电。该类药可加重心律失常,狭窄的治疗窗限制其广泛应用。

局部用药

局部用药治疗神经病理性疼痛的理论优势为,减少副作用,无药物间的相互作用,通常不需要剂量滴定。由红辣椒提取的辣椒素是最广泛使用的局部药物,其剂型为膏状。该药的临床试验结果并不一致。其副作用为皮肤烧伤、红斑和喷嚏。

FDA已经批准5%利多卡因贴剂治疗带状疱疹后疼痛。该药对有痛觉异常的患者最有效。在24小时内,仅12小时可以使用1次,每次最多可用3片。副作用为轻度的皮肤反应,如红斑和水肿。全身吸收很少,贴剂不能用于破损或红肿发炎的皮肤。最近,有研究表明,利多卡因贴剂可以改善糖尿病痛性周围神经病变患者的神经病理性疼痛,并提高生活质量。

阿片和非阿片类止痛药

非典型的阿片类止痛药曲马多治疗糖尿病外周神经病变可能有效。

在一项多中心、随机、双盲、安慰剂、对照、平行研究中,共有159例中重度糖尿病神经病变性疼痛的患者接受盐酸羟考酮控释剂(奥施康定)。结果显示,盐酸羟考酮控释剂可降低疼痛评分。最大允许剂量为60mg/12小时,平均剂量为37mg/天。在另一项研究中,盐酸羟考酮控释剂在降低日平均疼痛评分和其他生活质量指标方面,显著优于苄托品。此外,盐酸羟考酮控释剂带状疱疹后疼痛也有效,其治疗剂量为30mg/12小时。

N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂

对NMDA受体具有快速阻断和中等度亲和力的非竞争性NMDA受体拮抗剂[美金刚胺(memantine),金刚烷胺(amantadine),氯胺酮(ketamine),右美沙芬(dextromethorphan)]用于治疗神经病理性疼痛的试验表明,该类药有一定的益处。

非阿片类咳嗽抑制剂右美沙芬对糖尿病痛性周围神经病变有效,平均剂量为381mg/日时,可使疼痛评分降低24%。

小结

采用以上辅助镇痛药物单药或联合应用,可减轻大部分神经病理性疼痛。最近对疼痛发生的多种外周和中枢机制的新认识将有助于研制出更有效、副作用更小的治疗手段。

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