膝关节损伤运动(半月板、韧带)的诊治

膝关节半月板损伤半月板损伤是外伤后膝关节持续疼痛的重要原因之一。年轻人的半月板损伤多有明显外伤史,老年患者的退变性损伤可以没有损伤史。半月板损伤后有膝关节肿痛和功能障碍,有关节交锁和弹响, 股四头肌萎缩,关节间隙有否压痛,半月板撕裂严重时过伸、过屈膝关节可诱发疼痛。X线照片对诊断

正文

膝关节半月板损伤 半月板损伤是外伤后膝关节持续疼痛的重要原因之一。年轻人的半月板损伤多有明显外伤史,老年患者的退变性损伤可以没有损伤史。半月板损伤后有膝关节肿痛和功能障碍,有关节交锁和弹响, 股四头肌萎缩,关节间隙有否压痛,半月板撕裂严重时过伸、过屈膝关节可诱发疼痛。X线照片对诊断半月板损伤帮助不大,但可排除骨性病变。MRI检查可初步诊断半月板损伤,进一部确诊要靠关节镜检查。 确诊或怀疑半月板损伤,需行关节镜检查和治疗。视半月板损伤的类型和程度,决定是行半月板缝合修复或半月板部分切除,现在一般不主张行半月板全切除。 半月板缝合的指征:年轻人的急性半月板损伤,靠近边缘的纵行撕裂,膝关节稳定性好,适合缝合。而半月板部分切除的原则是切除半月板破裂的内侧缘,保留半月板稳定的外周部分。 前交叉韧带损伤 前交叉韧带是保持膝关节稳定的重要结构,损伤后要及时手术重建,以免提早出现膝关节退行性变。前交叉韧带损伤以年轻人多见,有膝关节损伤史。急性期有膝关节肿胀、疼痛、积血和功能障碍,急性期症状好转后有膝关节疼痛,关节不稳,运动容易扭伤。若有膝关节交锁和弹响,可能合并半月板损伤。有部分单纯ACL损伤的患者,急性期经过治疗后症状可基本缓解,行走正常,行走时关节无痛,只是在运动时患肢不敢用力及容易扭伤膝关节,要注意不要漏诊。MRI检查可显示前叉韧带损伤,准确率可达90%。关节镜检查可在直视下确诊。 关节镜下前交叉韧带重建是稳定膝关节的主要方法。有创伤少,恢复快,疗效较好等优点。有膝关节不稳症状的患者,主张在伤后半年内重建,以免继发软骨损伤和半月板损伤。 常用的重建方法有自体骨-髌腱(中1/3)-骨复合体移植和自体四股半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带,也可用异体肌腱和人工韧带重建前交叉韧带。 前叉韧带重建技术要求较高,胫骨隧道和股骨隧道均要定位准确,韧带固定要牢固,重建韧带强度要足够,康复锻炼要正确,才能取得良好疗效。 后交叉韧带损伤 后交叉韧带是防止胫骨后移的主要结构,与前交叉韧带一样,是保持膝关节稳定的重要结构。后交叉韧带比前交叉韧带更坚强,因此患者一般有较严重的外伤史。急性期有膝关节肿胀、疼痛、积血和功能障碍,急性期症状好转后有膝关节疼痛,关节不稳,容易扭伤。若有膝关节交锁和弹响,可能合并半月板损伤。有部分单纯PCL损伤的患者,急性期经过治疗后症状可基本缓解,行走正常,行走时关节无痛,但患者一般明显感觉膝关节不稳定,不能进行剧烈运动。局部检查时急性期有膝关节肿胀,腘窝有压痛和淤斑。慢性期则多数没有肿痛,但有大腿肌肉萎缩,关节不稳,屈膝90°时胫骨上段后坠是诊断后交叉韧带损伤的重要体征。 MRI检查可显示后叉韧带损伤的程度,鉴别是完全损伤或部分损伤。关节镜检查可在直视下确诊。 急性单纯后交叉韧带损伤,特别是部分损伤,可先考虑非手术治疗。用石膏固定在屈曲30°位3周,扶双拐部分负重行走,作股四头肌等长收缩练习;再用支具保护3周,允许在0°至60°活动,并作直腿抬高锻炼,增强股四头肌肌力以减少胫骨后坠。 损伤出现膝关节后向不稳时,需要行关节镜下后交叉韧带重建。合并后外侧结构损伤时,需要早期行后交叉韧带重建和后外侧结构重建。常用的重建方法有自体骨-髌腱(中1/3)-骨复合体移植和自体四股半腱、股薄肌腱重建后交叉韧带。也有用异体肌腱和人工韧带重建。由于有前叉韧带的阻挡,后叉韧带重建需要较高的手术技巧,进行胫骨隧道钻孔时易损伤腘窝血管神经,关节镜手术操作不熟练的医师要审慎考虑是否转上级医院治疗。 侧副韧带损伤 侧副韧带包括内侧副韧带和外侧副韧带,因膝外侧的髂胫束坚韧强大,单纯的外侧副韧带损伤较少见。内侧副韧带损伤相对多见。患者一般有明显外伤史,伤后出现膝关节内侧/外侧副韧带所在部位疼痛、淤斑。伸直0°及屈膝30°位外翻应力试验检查内侧关节间隙有不对称张开,提示内侧副韧带损伤;伸直0°及屈膝30°位内翻应力试验检查外侧关节间隙有不对称张开,提示外侧副韧带损伤。内侧副韧带损伤常常会合并前交叉韧带和内侧半月板损伤,外侧副韧带损伤常常会合并后交叉韧带和后外侧结构损伤,要注意检查,以免遗漏。 X线正位片可显示内或外侧关节间隙不对称张开。MRI检查可提示损伤部位和程度,有否合并其他韧带损伤。 单纯的侧副韧带部分撕裂采用保守治疗效果良好。用石膏或支具伸直位固定2~3周后,拆除固定非负重活动关节,6周后关节无明显疼痛,可逐渐负重行走。 单纯的内侧副韧带完全撕裂是否损伤后尽快缝合,仍有争论。有些医生认为要尽快缝合,也有医生认为保守治疗也效果良好。合并前叉韧带损伤可一期修复重建内侧副韧带和前交叉韧带,也可保守治疗内侧副韧带后,再重建前交叉韧带。 单纯的外侧副韧带完全撕裂很少见,多数合并后交叉韧带损伤和后外侧结构损伤,这时要一期重建后交叉韧带和后外侧结构。

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