肾病患者应用免疫抑制剂治疗并发卡氏肺孢子菌肺炎(下篇)

讨论卡氏肺孢子虫肺炎( PCP) 是一种多发于免疫功能缺陷或长期接受免疫抑制剂治疗者的机会性感染。随着近年临床免疫抑制药物的广泛应用,使医源性PCP 的发病有明显增加。P CP 起病隐袭, 进展迅速,临床症状无特异性,可有发热、干咳、气促、心动过速, 最终因呼吸衰竭数日内死亡;体

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讨论

卡氏肺孢子虫肺炎( PCP) 是一种多发于免疫功能缺陷或长期接受免疫抑制剂治疗者的机会性感染。随着近年临床免疫抑制药物的广泛应用,使医源性PCP 的发病有明显增加。P CP 起病隐袭, 进展迅速,临床症状无特异性,可有发热、干咳、气促、心动过速, 最终因呼吸衰竭数日内死亡;体温可正常或低热;体检肺部阳性体征少,偶或可闻及少量散在的干、 湿啰音,体征与疾病症状的严重程度多不成比例, 是 P CP 的典型临床特点。胸部 X 线摄片可出现双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影, 可融合成结节或云雾状,毛玻璃状阴影;10 % ~ 2 0% 的患者胸片正常。外周血白细胞计数多在正常范围或稍高, 但动脉血气检查可发现低氧血症, 肺功能显示弥散能力改变[ 1]。

对免疫功能低下或缺陷、 长期接受免疫抑制药物治疗者, 如病程中出现原发疾病无法解释的发热、进行性呼吸困难而肺部 X 线检查符合间质性肺炎改变时,应高度怀疑本病PCP 的诊断主要靠病原学检查来确诊,通常以肺组织或下呼吸道分泌物标本发现卡氏肺孢子虫的包囊和滋养体为金标准[ 2]。多年来,PCP 的实验室诊断为获取足够的标本,传统方法多采用创伤性手段取材,如支气管穿刺肺活检( T BL B)、支气管肺泡灌洗 ( BA L F ) 、纤维支气管镜经支气管穿刺活 检( T BBx ) 、支气管涮检( BB) 等。检测方法主要采用组织涂片、染色镜检。由于常用染色方法对染色和镜检要求较高,对病原体中占98%的 PC 滋养体也较难查到,所以其灵敏度也不高,且患者PCP发病后多数不能耐受创伤性病原学诊断,因此在临床应用中受到明显限制。加之PCP 在临床上多表现为不典型肺炎,未经及时诊治病死率可高达 100% ,故早期诊断、及时治疗是降低 PCP 死亡率的有效手段[ 3],因此对PCP患者笔者最大的体会是:重视临床经验性治疗(诊断性治疗)不可忽视。

高度怀疑病例对试验性治疗有效者,可获得临床诊断[4]。苏晓平等[4]报道国内 46% 的 PCP 诊断依赖临床诊断。故本报道中患者除放弃治疗的2例老年放弃治疗患者快速死亡外,1例肾衰患者因病情发现、及拟诊断周期长导致临床确诊与治疗推迟,病情加重至无创呼吸机辅助通气治疗后好转外,其余患者均面罩维持高流量供氧后病情恢复。由此可见,本病的早期诊断以及诊断性治疗对本病的预后起着至关重要的决定性作用。

PCP治疗用药中,复方磺胺甲恶唑片是目前临床治疗 PCP 的首选药物,治疗非艾滋病 PCP 患者有效率为 60% ~ 80 % ,其预防效果优于其他药物, 并可预防弓形虫和沙门氏菌 感染[ 5]。糖皮质激素在PCP中的应用能降低肺毛细血管膜渗透性,减少渗出,减轻肺间质水肿和透明膜形成所致的弥散障碍;能通过增加肺表面活性物质降低肺泡内陷所致的肺内分流,降低各种促炎细胞因子水平[6],并且糖皮质激素在改善患者高热降低机体耗氧量以及减少磺胺类药物出现皮疹等方面也有一定作用[ 7]。报道中氟康唑及亚胺培南西司他丁钠的应用属于在无病原学确诊的基础上不延误患者的经验性用药及预防混合其他感染的预防性短期用药,可供临床参考。在卡泊芬净的应用中,临床的体会为,应早期使用,相关文献表明该药对PCP的治疗疗效是确切的,临床观察提示:卡泊芬净在使用其他药物治疗疗效未能好转时,能够很快的改善临床病情,当然,目前尚不能完全排除这种临床快速缓解的变化是否与病程演变重叠相关,有待临床进一步数据分析。

对于 CD4+ 淋巴细胞低于 200/mm3,PCP 发病率明显增加[8],需要应用药物预防 PCP的发生[9]。本组7例患者CD4+淋巴细胞虽未全部<200/mm3,但是对于长期使用激素和免疫抑制剂治疗肾小球肾炎的患者应定期进行 T 淋巴细胞亚群监测了解CD4+ 淋巴细胞数量[10]。对于CD4+淋巴细胞较低患者除建议考虑减少免疫抑制治疗强度外,可考虑口服小剂量复方新诺明( 1 片/ d ) 以预防性治疗, 磺胺过敏者喷他脒雾化吸入或静脉滴注,预防PCP 的发生[ 11 - 12]。

图:为PCP患者临床发病1、4、9天治疗病程中的肺部CT表现。

参考文献

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10. 廖莹.慢性肾小球肾炎患者免疫抑制治疗后并发肺孢子菌肺炎 1 例并文献复习.[A]. 罕少疾病杂志2012,12:23-25。

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12. S au kko ne n K , G ar l and R , K oz iel H . A e r o so lize d pent a midinea s al te r na t iv epr i mar y pr o phy la x is ag a inst Pneu mocy s ti s c ar i niipneum on ia in adul t h epa ti c and r ena l t r an spla nt r ec ipient s [ J ] .C hes t, 1996, 109( 5) : 1250 - 1255。

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