儿童精分合理用药——选择药物很重要

☆合理用药——选择药物很重要☆1、儿童精分患者的用药原则是什么? 单一用药好还是配合用药好?☆2、目前已经先后出现了3代抗精神病药物,是不是越新的药物疗效越好?☆3、我们知道非经典抗精神病药物如:氯氮平、奥氮平、利培酮等,效果之所以好是因为它即作用于多巴胺(DA)更对5羟色胺(5

正文

☆合理用药——选择药物很重要

☆1、儿童精分患者的用药原则是什么? 单一用药好还是配合用药好?

☆2、目前已经先后出现了3代抗精神病药物,是不是越新的药物疗效越好?

☆3、我们知道非经典抗精神病药物如:氯氮平、奥氮平、利培酮等,效果之所以好是因为它即作用于多巴胺(DA)更对5羟色胺(5HT)受体有抑制作用,但是现在有一种说法认为抑制5羟色胺受体对症状并无大的影响,“DA与5HT双受体”学说已被否定,是真的吗?

☆4、2012年美国裁定利培酮厂商隐瞒药物副作用,那么利培酮到底有那些副作用?

☆5、五氟利多是否是一个疗效好、价格便宜且副作用少的好药?是否可以作为一线药物长期服用?

☆合理用药——停药、换药需谨慎

☆6、如果用错药物会不会使病情恶化?如果没有疗效是否要立即停药或减药?

☆7、服药后出现四肢震颤、目光呆滞、行动迟缓等症状是否是药物副作用还是病症加重?如果出现副作用是否需要停药或换药?

☆8、停药与换药需要注意什么?如何安全过渡?

☆9、儿童精神分裂症是否要终生服药?

☆10、对于不愿吃药的患儿,是否有长效的办法?

☆就诊指南

☆11、我们知道精神科较为特殊,没有很多的检查手段可以使用,那么对于初诊的患者和家属提供的患者病史资料需要哪些内容?

☆12、初诊多长时间可以确诊?

☆13、首次前来就诊的患者的就医流程是什么?可以直接到科室就诊吗?

老年精神障健康碍教育手册

山西大医院-精神卫生科2014年11月

目录

一.什么是老年精神障碍?

二.老年精神障碍的常见类型

三.老年期精神卫生的特点

四.正常衰老与老年性痴呆的区别

五.老年精神障碍的患病率

六.常见老年精神障碍的临床类型:

七.老年性痴呆的鉴别诊断

八、老年性精神障碍的处理

九、关心老年人的心理健康

内容:

一、什么是老年精神障碍?

老年精神病(psychosis)指严重的心理障碍,患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常;不能正常的学习、工作、生活、;动作行为难以被一般人理解;在病态心理的支配下,有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。

二、老年精神障碍的常见类型:阿尔茨海默氏病、血管性痴呆、老年抑郁症等。

三、老年期精神卫生的特点

1.智力改变:在老龄化的过程中,智力减退普遍存在,而记忆力减退常是最先出现的。远记忆力保持较好而近事记忆不良。

2.情绪改变:情绪改变在老年人群中个体差异颇大,对应激因素也非常敏感,退休、经济收入的减少,慢性疾病增多,在家庭和社会中的主宰权和权威性受到挑战等,这些变化对老年人的心身健康都会带来不利的影响。随着社会的发展,“空巢”老人增多,易使老人产生孤独、凄凉之感,加之亲友的生离死别,丧偶,可能会产生抑郁情绪,甚至身体不适,称为“空巢综合征”。此外,离退休对长期习惯工作的老年人也会产生巨大影响,易产生失落感、空虚感、无用感,有的甚至出现焦虑不安、悲观失望、心情抑郁等不良情绪。

3.性格改变:性格改变同老年脑功能退化有密切关系,由于大脑额叶比其他皮层区域先退化,而额叶同性格的关系尤为密切,因此老年人易发生性格改变,比如逐渐变得易冲动、自私、不关心别人、多疑等,兴趣变得狭窄、生活单调刻板,而使老人渐渐与外界不协调,格格不入,而更增添孤立、不安全感。

4.行为改变:由于老年人大脑皮层机能衰退,其感知觉、思维、情感、意志等心理活动也发生变化,致使行为出现异常。

四、正常衰老与老年性痴呆的区别:

正常衰老:在正常情况下,30岁以上的人,随着年龄的增长,脑的重量会有所减轻,到70岁左右可减轻约5%。进入老年以后,正常人的躯体和心理功能都可出现一系列相应的改变,如须发斑白、皮肤皱缩和色素沉着、老视、近记忆减退、行动迟缓,以及某些性格改变等。这些老年性变化与老年性痴呆不同,属生理性衰老而非病理过程。

老年性痴呆:是一种由大脑病变引起的综合征,是比较严重的、持续的认知障碍,特征为记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维多种认知功能减退,可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变,严重影响工作、生活和社交能力,意识一般无异常。起病于老年期(通常60岁以上)的慢性进行性智力减退。病理改变主要为大脑萎缩和神经细胞退变;病因未明,故又称为原发退变性痴呆。

五、老年精神障碍的患病率

老年性精神障碍的发病与居民中老年人口的增加密切相关。英美等国在20世纪初65岁以上老年人仅占居民的4~5%,到1980年代这一比例已上升到10~15%。患老年性精神障碍者显著增多。英国统计65岁以上的老年人中严重痴呆者占5.6%,而美国则将近6%。痴呆的老年人中,半数以上为阿尔茨海默氏病,近1/4为脑血管病性痴呆,余下的1/4病例中,有一半为阿尔茨海默氏病与脑血管病变的混合型,其余部分可能是多种原因的脑部病变所致的痴呆。中国1982年全国12个地区抽样调查,65岁以上老年人占总调查人口的5.6%,而老年性精神障碍的患病率为3.75‰。本病患者女性多于男性,农村多于城市,其患病率随年龄增加而升高。

六、常见老年精神障碍的临床类型:

(一)痴呆常见的类型:根据病因和病理可概括为三大类:⑴阿尔茨海默病型痴呆(AD),是老年痴呆中最常见的类型;⑵血管性痴呆(VD),也是较常见的老年痴呆;⑶其他原因引起的痴呆,如药物或酒精中毒、颅内肿瘤、颅脑外伤、颅内感染(神经梅毒)、营养障碍(叶酸、VitB12缺乏)和代谢障碍(如甲状腺机能减退)等。

(二)临床常见痴呆介绍:

1.阿尔茨海默氏病(AD):

⑴概念:是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病,大量发生于老年期和老年前期(40~65岁)的原发性痴呆,潜隐起病,病程缓慢且不可逆,临床表现以智能损害为主,起病在65岁以前者旧称老年前期痴呆,或早老性痴呆,多有同病家族史,病变发展较快,颞叶及顶叶病变较显著,常有失语和失用。而老年期者特称阿尔茨海默氏病老年型。

⑵阿尔茨海默氏病的病因:病因未明,可能与以下因素有关:①遗传因素,特别是与第21号染色体异常有关;②大脑皮质和海马中合成乙酰胆碱的胆碱乙酰转移酶活性显著减低;③具有神经毒性作用的铝在本病患者脑内含量增高;④自身免疫作用;⑤中枢神经系统慢病毒感染。但这些说法均有待进一步研究证实。

⑶阿尔茨海默氏病的病理变化主要为:脑萎缩,以顶叶和颞叶最显著,特别是海马损害最重;有脑沟增宽和脑室扩大。显微镜下可见脑皮质神经细胞减少,星状细胞增生,嗜银染色可见老年斑和神经元纤维缠结,这是本病的特征性改变。脑组织中老年斑的数目与患者认知障碍的严重程度常呈平行关系。一般认为,脑细胞变性可导致葡萄糖利用率下降和局部脑血流量减少;特别是产生乙酰胆碱的隔区和视丘下部的神经核退变,可使胆碱能神经传导受到严重损害而致脑功能减退。

⑷临床表现:本病一般起病缓慢,为持续性、进行性病程,无缓解,由发病至死亡平均约8-10年,但也有些患者病程可持续15年或以上。最初表现健忘,尤其是近事遗忘;症状轻微,往往不引起他人注意。但可合并其他躯体疾病而突然加剧,出现急性意识障碍(称老年性谵妄)。本病早期人格改变颇突出,患者变得固执、自私、多疑、言语啰嗦、不爱整洁,或懒散退缩,或放荡不羁。可出现抑郁、欣快、淡漠或情绪不稳。可有片断的幻觉或妄想。妒忌妄想可为其早期表现之一;亦可有疑病、贫穷、夸大或被迫害等妄想。患者睡眠不好,常夜间起床活动。其记忆障碍和智能障碍进行性加剧,可有记忆错构或虚构,并发展为全面痴呆。患者理解、判断、计算等智能活动显著减退,发音含糊,言语杂乱,情感幼稚,行为荒诞,进食无度,常收集废品当作珍宝,出门即迷失方向继之,出现言语功能障碍,命名不能,失认、失用。晚期多卧床不起,喃喃自语,最终失语,双手无目的地摸索,大小便失禁,出现原始反射如强握、吸允反射等,最终死于感染或衰竭。病程呈进行性发展,起病后平均4~5年死亡;亦有发展更快或长达10年者。出现顶叶症状的病例,则预后较差。

⑸治疗:

①改善认知功能障碍:常用胆碱酯酶抑制剂如安理申、石杉碱一甲可改善患者记忆。

②非药物治疗及精神行为症状的药物治疗:a.治疗原则是提高患者的生活质量,减轻患者给家庭带来的负担。b.抗精神病药物可用于对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为。c.抗抑郁药可用于痴呆伴发抑郁的患者,可明显改善痴呆综合征。

2.血管性痴呆:

⑴概念:是指由脑血管病变导致的痴呆。

⑵血管性痴呆分型:包括多发梗塞性痴呆和继发于急性脑血管意外的痴呆。其起病过程、临床特征及病程与阿尔茨海默氏病不同,主要由动脉硬化或高血压性脑血管病导致多次脑梗塞及其他脑血管病变导致。这类病变可与阿尔茨海默氏病并存。

⑶临床表现:

早期症状:潜伏期较长,一般不易发现。症状以情绪不稳定及各种躯体不适症状为主,即脑衰弱综合征。

局限性神经系统症状及体征:较为突出的有:假性球麻痹、构音障碍、吞咽困难、中枢性面肌麻痹、不同程度的偏瘫、失语、失用或失认,癫痫大发作及尿失禁等。痴呆:VD主要表现为以记忆下降为主的局限性痴呆。主要特征为虽出现记忆力障碍,但在相当长时间内自知力存在,知道自己记忆力下降,易忘事,有的病人会为此产生焦虑、抑郁情绪,有的表现病理性赘述(表现讲话啰嗦、无主次、无次序)。虽然记忆力下降,但日常生活自理能力、理解力、判断了以及待人接物的能力均能较长期保持良好状态,人格也保持较好。在痴呆的进程中,部分病人在记忆障碍的基础上产生各种妄想,如被害妄想、被窃妄想、贫穷妄想等。随着痴呆的加重有些病人的行为和人格也会发生改变,如变得吝啬、自私、收集废物等。晚期出现类似全面性痴呆的临床表现。

神经系统体征:VD的原发疾病是脑血管疾病,故可出现脑血管病变的不同神经系统定位体征。

⑷治疗和预防:对VD的危险因素的预防和治疗可减少VD的发病率。治疗能防止VD患者病情继续恶化,有时可改善患者的病情。

(三)老年性抑郁症:

1.概述:为较常见的精神障碍,老年抑郁症的患病率为1%-5%。女性明显高于男性,在自杀的老年人中50%-80%患有重症抑郁。

2.病因:为“多因素”,但目前脑影像学研究,提示在老年抑郁患者中存在额颞叶的萎缩及额叶白质的病变。“纹状体-苍白球-丘脑-皮层”通路受损导致与情绪控制有关的神经递质如去甲肾上腺素和5-羟色胺的功能失调,从而导致抑郁症。

3.老年抑郁症临床相的特点:⑴家族史阳性者少见,神经科病变及躯体疾病所占比重大,认知损害多,主诉躯体不适多,疑病观念强烈;⑵体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素变得不突出了;⑶部分老年抑郁患者会以易激惹、攻击、敌意为主要表现;⑷失眠、食欲减退明显;⑸情感脆弱、情绪波动性大,忧伤的情绪往往不能被很好地表达;⑹自杀观念常常不会清楚地表露。⑺继发性抑郁占了相当的比例。

4.老年抑郁症的转归:Post(1978)曾提出1/3原则:1/3会改善,1/3不变,1/3越来越差,Cole(1997)等经综合分析将老年抑郁症的转归总结为:97%康复;32%康复后复发;14%处于持续病态中;31%在随访中死亡或出现痴呆。

5.老年抑郁症的治疗:

急性期治疗:在治疗老年抑郁症患者时,要考虑到以下因素:①老年人药代学特点;②药物的相互作用;③老年人的生理特点使其对药物的认知功能损害更为敏感;④老年人心理社会因素复杂。

维持治疗:发病年龄越大,复发次数越多,再次复发的危险性也就越高。大部分研究者主张,60岁以上第一次发病的抑郁症患者,达到临床痊愈后至少应维持治疗12个月。若出现复发,则需服药2年以上,再次复发应终身服药。

七、老年性痴呆的鉴别诊断:

老年抑郁症性假性痴呆鉴别:老年抑郁症的某些表现与器质性痴呆很相似。在情绪低落的基础上,呈现精神运动性迟钝,对环境兴趣减少,注意不集中,有明显近记忆减退。由于衰老,患者体重减轻,行为懒散,生活不能自理,步行时战战兢兢,跨步艰难,给人以强烈的痴呆印象。患者多诉述其躯体不适,而忽略其情感体验,容易导致误诊。一般情况,内源性抑郁症起病较急,病程较短,仔细询问病史常能发现明显的抑郁症状,患者有痛苦的内心体验,而无记忆和智能的显著衰退。有情感障碍的家族史,以及抗抑郁治疗有效,对抑郁症的诊断很有帮助。

此外,正常压力脑积水、额叶肿瘤、麻痹痴呆、B族维生素缺乏、症状隐蔽的脑梗塞等器质性痴呆也应通过仔细询问病史和相应的实验检查,加以排除。若无颅内占位病变或颅压增高,脑脊液应列入常规检查;脑超声波,脑电图均有利于发现局灶性病变。在无CT检查条件时,放射性核素脑扫描,气脑造影,脑血管造影,仍可对诊断和鉴别诊断提供重要帮助。

八、老年性精神障碍的处理

宜采取以下综合措施:

①良好的家庭照顾;

②舒适的休养环境;

③支持性心理治疗;

④鼓励参加文娱治疗活动;

⑤保证足够的营养;

⑥预防感染等躯体合并症和走失等意外;

⑦合理的药物治疗。

九、关心老年人的心理健康:

针对老年性精神障碍,精神病专家指出,老年性精神病的治疗要点不在于服用药物与生活调理,更重要的是子女亲属的交流与关怀,需要身边的亲人的心理上的耐心呵护。所以,为人子女的我们,无论是在如何忙碌的情况下,都需要、更应该抽出适当时间关怀一下我们年老的父母或长辈,让他们在温馨关爱的氛围中度过晚年,享受天伦之乐!

☆14、复诊的患者需要提供哪些情况资料?

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