北京中医医院名中医王鸿士治疗肝硬化经验

转自2013年4月12日中国中医药报王鸿士治疗肝硬化经验北京中医医院已故名医王鸿士曾拜京城四大名医孔伯华为师,后又拜清太医瞿文楼为师,深得二师真传,医术精湛,效果显著。现将其辨治肝硬化的经验介绍如下。  慢性肝炎常因急性肝炎失治、饮食不节如厚味生冷、饥饱无时、酒茶嗜癖损伤脾胃,或

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转自2013年4月12日中国中医药报

王鸿士治疗肝硬化经验

北京中医医院已故名医王鸿士曾拜京城四大名医孔伯华为师,后又拜清太医瞿文楼为师,深得二师真传,医术精湛,效果显著。现将其辨治肝硬化的经验介绍如下。

  慢性肝炎常因急性肝炎失治、饮食不节如厚味生冷、饥饱无时、酒茶嗜癖损伤脾胃,或郁怒伤肝等影响而成。此阶段多有湿热缠绵(一般此时湿热邪势相对已减)、气血瘀阻及肝胃不和等证候,又可兼有不同程度正气虚亏之象。慢性肝炎病势迁延,若能坚持恰当地治疗大部分可以渐愈,但也有部分患者可能病情恶化演变成肝硬化。

  肝硬化(腹水)这一名词,不见于中医学文献中,但其所表现的症状与中医学所论述之癥瘕、鼓胀、单腹胀、水臌等病候极为相似。《医门法律》论胀一证“……凡有癥瘕积块,即是胀病之根,日积月累,腹大如壅,是名单腹胀”,明确指出本病与癥瘕积块的关系甚为密切,后者由前者发展而来,但病情较前者严重得多。

肝硬化形成的因素

  从临床所见,肝硬化促成因素主要有两方面:

  1.湿热为邪是本病重要致病原因。由于外感湿热之邪,或因饮食不节等伤害脾胃湿热相生,内外相应,湿热久蓄困扰脾阳气机不畅,脾不运化而水湿停聚,湿热蕴郁肝胆易发黄疸,疏泄不利气机郁阻,从而影响血行瘀滞,气滞血瘀则脉络滞塞不通,故肝脾肿大,门脉瘀阻,渐成鼓胀。

  2.情志失和是本病致病原因或重要辅因。郁怒不伸,忧思抑郁,或暴怒无制最易引起肝郁气滞。肝为藏血之脏,性喜疏泄,若肝失条达,气郁则血行受阻,气结则血瘀成积,经久可致肝络瘀塞,肝脾肿大。另外,肝气横逆更伤脾胃,以致运化失常,水湿停聚,气滞壅阻,血行瘀积即成鼓胀。

  肝硬化腹水是在上述病理基础上进一步发生肝、脾、肾三脏气化失常而致,尤其脾运转失常,升降失司与之有极重要关系。凡五气所化之液悉属于肾,五液所行之气悉属于肺,转输二脏利水生津隶属于脾。脏腑气血调和,各行其职,“气降则水生,水升则气化”,脾肾(肝脾)之气得升,肺胃之气得降,人身生化不息,气血水津得以循适运行。若因中气溃败或湿(热)邪困脾,运化不行,升降失司则水湿聚停。加之肾气虚开阖不利,水湿不得排泄,或肺气弱肃降失职,通调水道无权,即可泛为水鼓、胸水或水肿。《沈氏生》中指出:“鼓胀病根在脾,脾阳受伤,运化失职,或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,致阴阳不交,清浊相混,隧道不通,郁而益热,热留为湿,故其腹胀大。”《太平圣惠方》称“脾主于土,肾主于水,今脾肾虚弱不能制于水便水停聚在腹内,故令心腹鼓胀也。”古代医家诸论述是切乎实际的。

  肝硬化以湿热为固,病邪久留不去以致邪恋正伤,影响脏腑气血失调致正气亏损。湿邪黏腻伤气伤阴,影响脾胃运化,脾失健运导致肾气不盛,阴精失充而肝肾阴亏;湿热郁久脾阳不振,又可影响气血生化功能;或脾肾阳虚,湿从寒化转而形成阴证。热邪性燥伤阴,肝郁化火肝阴也易损伤,病情演变多端。由于脾气不运,肝肾阴血失充及气血生化不足等正气虚损逐渐显著,使肝硬化虚实相兼证候复杂,病情不断恶化。

  肝硬化的治疗

  肝硬化早期治疗力求恢复肝脏功能,治疗原则须准对发病环节。

  1.清除湿热余邪:由于湿热困阻脾胃或蕴郁肝胆不解,常有腹胀纳少、二便不畅,或有黄疸,或出现蜘蛛痣及出血点,血清转氨酶异常,胆红素或可增高,肝炎协同抗原(即澳抗)部分可呈阳性等。此时邪恋正虚,湿热蕴毒波及血分,当以清热利湿、凉血解毒为主,健脾益气为辅。若肝肾阴虚尚需滋补肝肾,脾肾阳虚宜温补之,血瘀明显加用活血化瘀之品。经治疗后黄疸、出血点等可以消失,血清转氨酶、转肽酶、胆红素及部分肝炎协同抗原阳性者等均可下降或阴转。常用药物有茵陈、胆草、栀子、金钱草、板蓝根、公英、丹皮、茅根、小蓟、败酱草、鱼腥草、寒水石、茜草、白芍等。

  2.调理气血:疏散郁结、调和气血在本病治疗中占有重要地位。

  ①肝硬化如出现肝脾肿大、食道静脉曲张、腹壁青筋暴露,或有腹水,舌质瘀暗等气滞血瘀、脉络阻塞之象必须以软坚化瘀为治,药如桃仁、红花、鳖甲、牡蛎、三棱、莪术、山甲、马鞭草等,且必兼疏肝行气,这样可增强活血通络之效,并有一定软肝作用。本病虽有气滞血瘀,但常见气虚或气血两虚症状,出现腹水时更为明显,气虚脉道更易涩滞,故常配合生黄芪、党参、当归、首乌、枸杞、女贞子、阿胶、白芍等补虚治之。

  ②湿热缠绵、饮食劳倦,或肝气横逆、郁而化火皆可使脾胃损伤,出现肝热刑脾或肝胃不和等症状,如胸闷胀满、两胁作痛、食欲不振、纳食不消、恶心嗳气、善怒郁闷、腹胀泄泻诸症。常言“气顺火自降,治火先治气”,顺气即能清火泄热,用疏肝理气配合祛湿健胃为法可行气消胀,兼能清降,并有助于肝功能恢复。祛湿健胃(脾)可用藿香、佩兰、川朴、蔻仁、砂仁、云苓、苍术、焦三仙、谷稻芽等,疏肝理气可用青陈皮、香附、郁金、元胡、枳壳、炒川楝、腹皮子、香椽、乌药等。

  3.扶正补虚

  ①湿热久悍、肝阴耗伤,或脾虚肝失所养皆可导致肝肾阴虚、阴虚血热及心肾不交诸候。常见症状如劳则胁痛、心烦口干、多梦失眠、眩晕耳鸣、心悸气短、腰背酸楚,肝掌、蜘蛛痣、出血点,肝功能麝浊、麝絮、脑絮增高。治疗中加用滋补肝肾之女贞子、枸杞子、五味子之类,诸症可减轻,肝功能可逐渐正常。妇女需适当加强活血化瘀之品。

  慢性肝炎肝硬化时见转氨酶及麝絮、脑絮同时增高,治疗中有时用清、渗、凉、解法血清转氨酶等下降,但麝浊、麝絮等即见上升,若投滋补肝肾之剂见麝浊、麝絮等下降,而血清转氨酶又复升高诸矛盾现象。此时须分清虚实主次,如转氨酶明显增高,但麝絮等轻中度异常,应以清热渗湿、解毒凉血为主,稍加滋补肝肾之品,可使肝功能逐渐恢复正常;反之,应以滋补肝肾为主,稍加清热解毒、凉血渗湿药方可获效。

  ②肝虚脾弱、气血不足容易出现神疲倦怠、气短懒言、面白少华、消瘦贫血、皮肤干燥,或有浮肿、纳少胃呆、舌淡脉弱,血浆蛋白低下倒置、血小板及白细胞减少等征象,治宜补气健脾养血为法。诸症改善,血浆蛋白增加,并可改变血球蛋白比例倒置现象。主要药物有生芪、党参、当归、白芍、熟地、阿胶、紫河车、女贞子、首乌等,阴虚明显加鳖甲、龟板,阳虚明显可加鹿角胶,血小板减少者尚需酌加凉血止血之品。生芪是补益气血主药,其有补气健脾及直接补气血作用,脾运健旺,气血得充,能调动脏腑功能,祛瘀生新,利水消肿。在辨证施治基础上大量使用生黄芪效果尤为显著,剂量可用160克或180克,湿热过盛则不宜应用。

  肝硬化腹水阶段必先消除腹水,这是鉴别病情发展及减轻胀满痛苦症状的关键。但治疗绝非单纯地使用利水药物而已,仍应审病求因,分清虚实,针对腹水发生的病理实质辨证施治,根据不同类型予以相应治疗方法,健脾利水,滋阴利水,活血利水,宣肺降气利水等标本同治。如脾虚引起腹水者须以补气健脾为主,利水为辅,腹水即可见消;如脾虚湿困、中焦气机阻滞者,应健脾利湿,以理气疏通中焦,气化水行而腹水可消;如肺气闭塞则须宣肺降气。肺为水之上源,“开鬼门,洁净府”。肺气宣方可通调水道,下输膀胱。健脾利水不离生芪类,血瘀引起腹水者三棱、莪术常需用15~30克,宣肺利水必用麻黄,一般用量不过钱半,此药不宜多用或久用,晚期肝硬化虚弱甚者多用会引起高热。另外,仍应随证配合疏气活血软坚化瘀、补益气血滋补肝肾、健脾渗湿或清热渗湿凉血解毒诸法。然腹水伴有发热时应辨别内外及时处理。外感所致宜先解表然后治里,倘系阴虚引起又当养阴清热、利水消胀同时并理。腹水消退,标证解除,但湿热未清,气滞血瘀,以及脏腑失调等病理基本存在,肝功能仍属异常,必须继续治疗逐渐予以纠正。只有肝脏功能得以恢复改善,疗效才能巩固。

  目前,肝硬化虽已突破“不治之症”概念,但部分顽固病例治疗尚不满意。现代医学对肝硬化病因病理进行了很多研究,辅助诊断方法较多,并且近年来有不少新的进展,临床体会对肝硬化治疗在强调中医辨证施治,的同时,重视和采用现代医学诊断方法和某些药物,疗效可望进一步提高。可以肯定,中西医结合共同实践,必将为本病的研究开创新的前景。

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