德中临床医疗交流感悟--2014年于德国波恩,森林医院

前言为期近3个月的交流学习转瞬结束,而德意志之行的感触颇深。感谢我们的钱大为院长给我的鼓励和支持;感谢DCTA为我们打开了这扇明窗;感谢Waldkrankenhaus医院的Paul医生,感谢Nemati 医生、Zapp医生,感谢你们无私的讲解和交流;感谢同行的三位中国医生(洛阳的

正文

前言

为期近3个月的交流学习转瞬结束,而德意志之行的感触颇深。感谢我们的钱大为院长给我的鼓励和支持;感谢DCTA为我们打开了这扇明窗;感谢Waldkrankenhaus医院的Paul医生,感谢Nemati 医生、Zapp医生,感谢你们无私的讲解和交流;感谢同行的三位中国医生(洛阳的张新营医生、日照的林祥波医生、重庆的陈红江医生),大家同住一间公寓,在工作上、生活上相互关心和照顾,建立了深厚的友谊!感谢你们同我分享了无数快乐的时光,感谢你们对我的照顾。感谢在德国攻读博士的董巍医生和陈书剑医生,感谢你们给予的大量帮助。最后,感谢我的家人和朋友。赴德期间,我4周岁的儿子患了肺炎,是大家数星期来的精心呵护使他能够顺利康复,免除了我的后顾之忧,谢谢你们永远无私的支持。

波恩——美丽的城市

德国历史古城波恩,位于莱茵河中游两岸,北距科隆市21公里,扼莱茵河上游山地和下游平原的咽喉,地理位置重要,历史上为战略要地。

波恩这个名字本身,就有美丽的意思,她是一座拥有2000多年历史的文化古城,四面临水,人口31万。公元1世纪初,罗马军团曾在这里设立兵营,为古罗马要塞。因此,“波恩”意为“兵营”。13世纪至18世纪,作为科隆选帝侯国(即有权选举帝王的侯国)的首府长达500年之久。曾经一度被法国占领,于1815年并入普鲁士。二次世界大战后,于1949年9月成为德意志联邦共和国首都。1990年10月德国实现统一后,于1991年6月20日德国联邦议院做出决定,在4至10年内将议会和政府由波恩逐步迁往柏林。 水陆交通孔道,铁路要站,建有地铁、河港。第二次世界大战后发展工业,有有色冶金、电讯设备、建筑材料、家具、乐器、食品等部门。印刷、出版业中心之一。三分之二工业建于郊区。市内多博物馆、文化机构、公园和古建筑。

小镇风情——巴德歌德斯堡

巴德歌德斯堡(Bad Godesberg)小镇也是波恩的一个区,在波恩作为西德首都期间,它曾是重要的使馆区。如今,包括俄罗斯在内的许多领事馆或大使馆依然坐落于此。

德国城市很多以“堡”(Burg)为名,很多城市以“山”(Berg)为名。以堡为名的,多数有城堡、宫殿;以山为名的一般确实有山。还有不少城市前挂个“巴德”(Bad)作为“前缀”,“巴德”是泉水浴地的意思,有“巴德”的地方一般都是疗养圣地,风景优美。比如我们住的小镇Bad Godesberg,从字面上分析该是个有泉水、有城堡的地方,事实也确实如此。小镇的名字,来源于镇旁一个同名的历史悠远的古堡。2000余年来,古堡见证了波恩的兴衰荣辱,却幸运的得到了很好的保存,至今仍然矗立于小山顶上,由此可以一览波恩的全貌。古堡内,当地一名热心的绅士向我们介绍了古堡的历史和风情。据说恩格斯家族的一脉,就埋葬在古堡下的墓地中。

德国社会见闻

德国社会稳定,经济发达,城乡一体化或者说乡村城镇化更贴切。整洁、有序、文明、礼让、温馨、和谐,这些也不足以形容我们的印象。我们所见到的的德国人,没有一位像二战电影里那些古板而偏执的军官。这让远道而来的我暗自松了一口气。这里的人们热情好客、乐于助人,做起事来认真程度很高。人们谈话时总是保持礼貌的微笑,音量适中。如有所问,必倾其所能的讲解清楚。

人们的服装多元化,相对来说穿正装的人不算很多。无论贫富贵贱,衣着总是整洁的。偶见奇装异服,也可令人小小惊讶一番。最初的时候,对很多男士的纹身、女士各种部位的穿环还是不太适应,时间长了才逐渐不感新奇。德国居民富裕,教堂建设密度恐怕在世界上名列前茅。在一些地方,每隔数百米就可以见到一个教堂。周末做礼拜去教堂的时候,人们的穿着更是异常的整洁。日常的宗教仪式都像婚礼一样庄严和隆重。

德国人最喜欢几件事物:

阅读:无论在机场、火车站、汽车站,还是在公园里,我们注意到,很多德国是在安静地阅读或工作。欧美国家每年人均阅读量数十本。相比之下,我们的数据实在拿不出手啊。惭愧的很。

健身:城镇里的健康中心、健康城常常人满为患;城乡散布的各种球场,在休息日绝不会有空闲;傍晚的街道、林间、河畔、公园,到处可见跑步和骑自行车锻炼的人。

遛狗:德国人喜爱动物,和动物和睦相处。最胆小的兔子除外,大到天鹅、野鸭、鸽子,小到蜗牛,几乎都不太怕人靠近。

园艺:除了重视公共的绿化,德国家庭对绿化的重视程度之高令人惊叹。你几乎看不到没有绿化的阳台,房前屋后鲜花盛开、碧草青青、藤树成荫,环境怡人、养心悦目。尽管很多花园埋设了自动灌溉的管线,还是有很多园艺要做,德国人真是不辞辛苦啊。

咖啡、啤酒:坐在街旁小店的阳伞下,半卧在莱茵河畔的沙滩椅上,或者来上一杯浓香的咖啡醒神,或者来上一杯甘醇的啤酒解渴。停下匆匆步履坐上一坐,并不显得耽误宝贵的时间。享受独饮的清幽,或和好友分享畅聊的快乐,德国人守时,但绝不会和休闲的时间矛盾。

吸烟:德国所有的公共场所室内都是禁烟的。因此需要的时候,烟民们都自觉的到门外来上一支。其中女性不在少数,她们的大多数都喜欢正常的香烟而不是细细的女士香烟。就像饮咖啡一样,人们喜欢停下来吸上一支烟;几乎看不到边走边吸烟的人。作为一个非烟民,在这里很难吸到二手烟。

在德国,教授的头衔似乎有一些席位制的意味——名额有限而固定。除非获得极高的突破性成就,否则只能等待老教授们退休后,准教授们才能够转正。正因为教授的头衔稀缺,且德国人异常尊重知识和科学,教授受到真正的敬重,绝不愧对高端人才的美誉。

在德国的这段时间,经历了几次罢工和游行,影响最大的应该是3月份的公共交通系统大罢工。公交、铁路的很多服务一度暂停。后来,最终以工会提出加薪的要求得到满足而复工。一些几十人的小规模游行,原因类似铁路旁的居民抗议噪声污染等等,每年也会不定期出现。德国人对此司空见惯,如遇相关行业罢工,都会提前调整工作、生活的时间表,没有见到由此引起的大混乱。

德国民族和政府能够正视历史。偶然的一次看到约二百名极端民族主义者在波恩市中心集会,场面近乎狂热。但是,现场周围遍布着二倍以上的警察,禁止其游行和扩散。周围民众通常对其不予理睬。意外的是,外围有数名青年用粉笔在街道上写下“反对纳粹”等字样。其中一位友好的对我们说,德国是一个民主国家,准许各种意见的存在;但是对待可能发展成为纳粹的极端民族主义,政府和民众都会对其严加限制,避免重复的错误发生。这样的姿态,很难再日本身上见到。德国从二战的废墟中,重新成为欧洲最强的经济体,各个层面都有其深刻的因由;昂着高傲的头颅却不影响其正视历史,是其中很重要的一点。

森林医院和相关的科室

DCTA为我们联系的医院,德文名字叫做“Waldkrankenhaus”,字面的意思就是“森林-病人-房子”。它坐落在Bad Godesberg的山顶、森林的边缘,森林医院的名字由此而来。这家医院的前身,是一所教会医院,现在成为私有制的集团连锁之一。它的侧重于骨科、脊柱、普外科、泌尿外科、耳鼻喉科等专科,而非综合性医院。

骨科方面,该院的强项是肩关节置换术,Dr. Paul Christan的手术技术尤为娴熟;膝关节的单髁置换术在该院开展的也非常好;同国内一样的是,髋关节置换的病人,仍然远远多于膝关节置换。微创的运动医学开展的也非常好,很多年轻医生都可以熟练的在关节镜下进行膝关节十字韧带重建、半月板修复、肩峰成形术、肩袖修复术、关节清理术等。关节置换、关节镜手术量很大。而创伤、骨折病人比例相对很小,这可能与医院的地理位置有关,另外的可能是复合伤的病人被送到其它的综合性医院进行救治。值得一提的是,针对髋臼发育不良、股骨近端畸形等特殊情况,可以通过CT三维重建影像,到瑞典定制特殊型号的假体。这样的假体针对这个病例特殊设计,最大程度的重建了关节的稳定性和基本功能,尽可能的使病人少损失骨量。不能不说,这的确是一个亮点。至于翻修手术,几乎没有看到过畏惧,无论是医生还是患者,都能坦然的面对;医生都会不惜动用任何复杂的手术技术和先进设备,尽全力进行解剖和功能的重建,只为疗效满意、患者满意。人口老龄化,是中国和德国都正在面临的问题。在这里,老年患者的关节置换术占了大部分,90岁以上的患者每个月都有数例。

关于脊柱外科,我们知道它通常被归属于骨科或者神经外科。不太寻常的是:在森林医院,脊柱外科同骨科平行并立的两个科室。脊柱外科的Dr. Nemati 擅长颈椎病、腰椎管狭窄、腰间盘突出等脊柱疾病的诊治。常规开展的手术项目有:前路颈椎间盘切除减压、植骨融合、钛板固定术,腰椎后路椎板切除减压、椎间盘切除及椎体间植骨融合、钉棒内固定术,微创通道下腰椎间盘切除、神经根松解术。脊柱骨折、脱位的病例较少。这些手术的特点:1、关键的减压及神经根松解步骤,都是在显微镜下完成;2、除了节段性的定位,手术过程中经常使用C型臂x线机透视引导及证实,关键步骤的影像可随时打印以便存档;3、空心椎弓根钉的使用具有一定的优势,某些病例可经皮置入;4、有效内固定术后的患者,都可获得早期离床活动的机会,术后并发症较少而病人满意度较高。此外,针对老年骨质疏松病人的胸椎骨折、腰椎骨折,经皮、经椎弓根球囊复位、骨水泥填充的椎体成形术开展的也非常多。同样,接受手术的颈椎管、腰椎管狭窄的高龄患者比例也不小。脊柱外科患者的离床活动也很早,只要稳定性重建满意,即便是脑脊液漏修补术术后第1天的患者,也被准许和鼓励离床活动。经皮注射骨水泥的椎体成形术术后患者,大部分24小时内即可出院。

医生的分工协作与国内大不相同。森林医院骨科的每个病区,有3~4个住院医师,专门负责基本的问诊、查体、病人管理及医疗文件的书写和整理,他们基本上不参加手术。另外3名住院医师、2名主治医师、2名副主任和1名主任来根据手术需要组成2~4人的手术小组。另外还有一个特殊的执业类别:手术助手。他们在学校开始学习这个专业并最终取得手术助手的执照,并只是担当手术助手这一角色。此外,有2名专门出门诊的医生。分工协作灵活、有序、高效。

作为医院核心部门的手术室,保持着良好的工作效率。针对骨科、脊柱外科的4个术间位于同一楼层,其它科室的术间位于另外两个楼层,采用不同的通道出入,避免了不同病种的病人在手术室交叉感染的机会。这个楼层的核心设备有:2台手术显微镜,2台关节镜,2台C型臂x线机。成套的手术器械,装在半米长的器械箱里,有序的摆放在准备间内。不同手术需要的器械不同,巡回护士会用器械车把2~5个不等的箱子运进术间,打开后,再由器械护士整理到器械台上。大量的器械,充分满足了手术的各种需要。极个别时候遇到特殊情况,致电相关人员都会立刻得到响应,有问题都会解决。面对大量的特殊器械,这个楼层的护士基本都是固定的,她们(他们,男性护士比例近半)大都熟悉全部或大部分的器械,个别问题护士之间都会沟通、弄懂;必要时医生也会为了以后的手术配合更加熟练,把个别特殊器械的用法详细的向器械护士及年轻医生说清楚。真空搅拌骨水泥、骨水泥枪、脉冲冲洗,这些操作都不在话下。手术进行到任何一个步骤,器械都会被提前准备妥当。应该说,手术室的护士真的很出色。

麻醉师的配合也是值得称赞的。外行看热闹,内行看门道。这里就说几个亮点:1、体温检测(通常是被我们忽视的)。通过检测肛温或鼻腔温度,了解病人的体温状况,预防和减轻体温过低,在非手术侧的无菌单下给予热风供暖(最高可达44°C);在这里,看不到术后寒战的病例;2、血压、脉搏的控制非常平稳,且保持低心率50~60次/分钟、相对低血压75~90/45~55mmHg,他们认为应用副肾对病人有益。3、液体控制合理,且只有高龄、复杂病例才留置导尿管;4、输血指征控制严格(经历一个老年病例,出血量大约1800ml了,才开始输血,期间生命体征平稳);5、全麻患者催醒快:手术结束后不久,患者即可清醒,便能自行从手术床挪动到病床上。

服务和病人的管理方面是非常有学习价值的。德国人都很坚强,且因为服务周到,是不需要亲友陪伴住院病人的。多数人自己就医、住院,偶尔才会看见老两口作伴看门诊的病人。人与人之间的关系非常和睦。医院内外所有人讲话音量都非常适合,态度和蔼亲切。由于全民高收入、高保险+税收,医疗方面是免费的,所以这里没有因为催账单而破坏气氛的情况出现。医患沟通都很顺利、轻松。术前患者充分更衣、清洁,手术侧肢体用记号笔进行标记,非手术侧下肢一律穿戴弹力袜来预防下肢深静脉血栓形成;而手术肢体,一律包扎弹力绷带。患者非常配合治疗,依从性之高,是术后恢复优良率高的重要原因之一。术后的病人,都能够很早的遵照医嘱进行各种相应的功能练习;大街上,时常可以看见手扶双拐、健步如飞的部分负重病人。即便是出现并发症或医疗意外,也不会有人大吵大闹;病人都会理解和配合医生,进一步寻求治疗方案来解决问题。

作为波恩大学的一所教学医院,它培养了很多实习医生、护士,也有一些像我们一样从其它国家过来交流学习的医生。更加令人惊讶的是:我们看到有3名高中生在3周的春假期间前来进行“职业体验”。他们身着白衣,参与医疗护理的每一个环节(当然只是观察,不会进行操作),包括和我们一样参观手术。他们也会在其它假期体验其它一些职业。这样做的目的,是为了在考学、选专业的时候不会盲目。经历了职业体验而做出的选择更加理性而非盲目的崇拜。通常热爱这个专业的人会更加的努力并取得更高的成就。人才,就是从这里开始造就的。这一点,尤其值得我们的教育界和医学界深思。

临床医学的学习交流

由于我所在的医院积极的推进专业细化,并且在元旦的时候根据工作需要调整了我的专业方向(从原来的关节,到新的脊柱),这已经是DCTA和德方做出分组安排之后的事情了。原想,此次德意志之行只能就关节和骨创伤方面进行学习和交流了。可是,Paul医生给了我一个意外的特大惊喜。在到达德国的第2天,当他听说我专业调整的情况时,非常热情、果断的把我介绍给脊柱外科的Nemati医生。这样,每周二、周四脊柱的手术日我就可以集中精力参与脊柱外科的手术;其它时间可以观摩学习各种关节置换手术、关节镜手术以及创伤手术,收获颇丰。这里,再次对Paul医生和Nemati医生表示真挚的感谢。

每日日程:

07:00 开始日间查房:查看个病区的患者,只是进行询问和交谈,病史采集、查体、记录等基础工作,提前一天已经由住院医师完成;07:30 早会:地点在影像科,交班内容以所有的病人的影像资料为线索,先由影像科主任或负责医师播放x线、CT和MRI影像;门诊接诊医生汇报扼要的诊疗过程,或是主管的医生汇报住院病人的简要病情,术后影像由手术医生介绍和说明;Paul医生会加以点评,如有疑问,大家会展开讨论。这个过程20~40分钟不等。最后,如果有新的规定或者政策,Paul医生会用3~5分钟传达给大家。08:00 食堂开张,提供给我们的标准餐是面包、火腿片、黄瓜片和西红柿片。我们学着把面包切开,夹上这些片片自制成三明治。还可以来一小罐酸奶、一杯咖啡。08:20 进入手术室。体验和观摩先进的医疗技术和设备。通常在1号术间进行关节置换术,2号术间进行脊柱外科手术或关节镜手术,3号术间进行骨折、普外科的无菌手术,4号术间备用做急诊术间。一般8:15~8:30之间,手术就可以正式开始。所有手术结束的时间15:00~16:00不等。Paul医生和Nemati医生他们经常会对一些重要的手术步骤进行说明。术后也会和我们沟通:这是我们的先进器械!如果这种情况在中国你们会怎么办?16:00 下班时间。其它专业的员工一般都可以准时下班。同国内同行一样,医生通常要加班1、2个小时才能完成工作。德国的医生都是很辛苦的,他们偶尔向中国同行抱怨收入低,但是不会抱怨给病人来听。

这里的学术气氛比较浓烈。三个月当中,骨外科举办了2次学术会议,脊柱外科举办了1次学术会议。此外,平均每2~3周,科室负责人Paul医生、Nemati医生都要出席在其它城市举办的学术会议。每个专题讲座之后都有热烈的讨论,令人受益匪浅。

三个月的交流学习,德国医生的严谨、先进技术及设备给中国医生留下了深刻的印象;而中国医生钻研的精神、灵活的手术技巧也获得了德国同行的高度评价。脊柱外科的Nemati医生邀请我继续留在德国。我表示了感谢,婉言谢绝了。他们感到很遗憾。我的事业、我的同事、我的家在中国,在吉林,在吉林市中心医院!

感谢德国同行的高度赞誉,没有辜负钱大为院长的一片苦心,没有辜负DCTA交流项目的初衷。

我会用更加努力的工作,回报医院、回报家乡父老、回报关心和支持我的人们!

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