血府逐瘀汤方义分析

血府逐瘀汤是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方。也是《医林改错》作者王清任,有名的五逐瘀汤之首。通过血府逐瘀汤的学习,也可以了解活血化瘀方面,很有贡献的王清任的学术思想。他制定这个方叫做胸中血府血瘀,用药体现行气活血兼顾。病机是血瘀为主,兼有气滞。对血府逐瘀汤来说,首先,血府

正文

血府逐瘀汤是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方。也是《医林改错》作者王清任,有名的五逐瘀汤之首。通过血府逐瘀汤的学习,也可以了解活血化瘀方面,很有贡献的王清任的学术思想。他制定这个方叫做胸中血府血瘀,用药体现行气活血兼顾。病机是血瘀为主,兼有气滞。

对血府逐瘀汤来说,首先,血府是什么?王清任当时正处于中西汇通的前期,晚清的时候,已经形成了,包括王清任,唐荣川这些医家,西方医学传入中国,特别是解剖学的影响,开始想寻找中医理论讲的那些病位,相当于西医的什么?那就要从西方传入的解剖学去找答案。王清任找血府在哪个地方?他由此创造当时认为中医改革当中的一些理论。《医林改错》那个书不厚,但里面他理论挺多,但由于他的理论大家并不接受,所以说他《医林改错》越改越错,但他的探索精神、实践精神,非常令人敬佩。为了寻找这种血府,为了寻找解剖上一些和中医符合的概念,它可以说是走了很多地方,从河北玉田他的老家,一直到新疆,全国走了很多地方,经常跑到有些人死了埋的乱坟岗,甚至于刑场上他都去,在封建时代,有时候有些做法还是要偷偷摸摸的,要看死了以后人的解剖脏器,当然血府这个概念他有些误解,他看了死了的人,不管外伤也好,不管怎么出血,体内积血,他认为横膈肌下面有个凹陷,低处,很多那个地方攅了一个血块在那里,很多死亡的人都有这个特点,特别外伤,那他说这是血府在膈膜低处,膈膜低处总有一个积血在那里,这个血就是血府的瘀血。所以他这个方,治疗胸中血府血瘀,就是指膈膜低处那块瘀血,当时是这样。当然这个方形成以后,人们现在给它扩大治疗范围。可以说一身的上下瘀血,以它为基础加减,都可以治疗。这是什么叫胸中血府血瘀。他由于他当时的解剖学的实践,他对各个脏腑,也画出了脏腑图,这里反映了一种实践,探索的精神,所以王清任应该是早期中西汇通的先驱之一。

血府逐瘀汤的病机:“胸中血府血瘀”。主要在胸部,兼有肝郁气滞,实际上肝郁气滞,肝经循两胁,布胸中,气滞可以导致血瘀,胸中血瘀之后,又可以引起气滞,这是一个相互影响的气血之间的关系。所以主治证候分析,我们现在把它按照瘀血阻滞胸中,清阳不升,阻滞胸中,不通则痛,胸痛,清阳不升,头部气血逆乱,导致头痛。它那个主治非常多,在他书里,他用这个方治疗的病种有39个。涉及的面非常广,主治病症分类,有五个大方面。

1.头痛、胸痛。这他用的比较多,(他还有一个通窍活血汤,相应也是治头痛),这一类头痛应该说是瘀血阻滞的头痛。瘀血阻滞,清阳不升,头部气血逆乱造成头痛。他原书采取的排除法,他说无表证,无里证,无气虚,无痰湿,那这个方就能用,疗效很好。这类瘀血的胸痛、头痛,他说用起来百发百中。原文就这样写的。当然说得太过。从后来实践来看,这方治疗胸痛,头痛,由瘀血造成的,是很有效果。这类痛有瘀血特点,刺痛,痛有定处,再结合舌像、脉像来辨证。

2.情志病变。很多精神情志方面,肝郁化热,肝气郁结化热了,或者瘀热扰心,肝气郁结也可以母病及子,气郁化火扰心,造成的热象,急躁易怒,烦燥等。这个方能够行气活血,恢复肝气的疏泄,气机舒畅了,不郁而化火,扰乱心神了,就解决急躁易怒了。

3.瘀血阻滞以后,引起心胸的一些异常感觉。比如说心悸、心慌,原书写的主治没有心悸、心慌。他说心“忙”。心的工作很忙,这“忙”字概括了心悸。比如跳动快了,自己感觉很慌,心悸、心慌他把它形容心忙。这也是他创造的名词。后来人没有用过这个名词。

4.瘀血化热。他的原书里写得表现是“晚发一阵热”。晚上入暮,一阵发热。热在阴分,血为阴分,瘀血化热。晚发一阵热,入暮潮热,晚上一阵发热这是瘀血郁而化热。瘀血阻滞,新血不生,心体失养可以心悸,心神失养可以失眠。瘀血化热,也可以造成热扰心神,也可以失眠。

5.主要从舌像、脉像来把握。舌质暗红,脉涩,说明有淤血阻滞。。

他那三十九种病写得非常多,有些病也很怪,归纳有五种,1.头痛、胸痛,2.胸中异常感觉3.瘀血化热4.神志症状5.舌像脉象。此外肝气不舒以后,产生肝胃不和,胃气上逆。或者瘀热,瘀热影响到胆胃之气上逆,引气呃逆,干呕。这方面的呃逆,顽固呃逆从瘀论治,所以血府逐瘀汤主治证涉及很多,都是由血瘀气滞导致的。针对这个情况,要活血化瘀、行气开胸止痛。

方义分析:王清任实际上是运用了很多前人的基础方和基本的配伍组合,组成了这个方。《医林改错》里,活血化瘀类方里,用得最多的是川芎、赤芍、桃仁、红花,当归用得也不少,当归既是活血又是养血的。川芎、赤芍、桃仁和红花这四个药,是公认的活血化瘀药。他说,选这个活血化瘀药有四个标准。第一要疗效确实。第二要副作用少,活血、破血这类药很多,尽可能找临床上觉得副作用很小,很安全的。第三这些药不要难找。有的医生开个药很好,但来源稀缺,找都找不到。就像《红楼梦》里边,那个冷香丸一样。全找到要起码好多年去了。这四个药又是很普遍的,很好找的。第四点,要价格便宜的。所以他这个有一点类似于过去葛洪的组方用药简便廉效这个特点。

君药、臣药为桃仁,红花、川芎、赤芍加牛膝,牛膝有活血作用。在一般活血化瘀基础上,牛膝还能引瘀血下行。胸中血府血瘀,引瘀血下行。所以君药、臣药结合,体现了活血化瘀为主。全方活血化瘀是功用当中主要的。

这个方里两组佐药,第一组是养血的当归、生地,考虑瘀血阻滞生机,瘀血阻滞,新血不生。当归、生地能够养阴补血,补充阴血不足,生地又能够使瘀血所化之热,有清热作用。这几方面都照顾了。如果瘀热重,可以加凉血药,或者加重生地用量。佐药的第二组是气药,桔梗在这里,开宣肺气,开宣胸中气机,还可使药力缓留于胸中,既是佐药,又是使药。枳壳降气,擅长于胸、脘、腹气机不畅,有降气作用。枳壳、桔梗一配,一升一降,畅通胸中气机,气行则瘀,气行则血行。柴胡这个药,一方面可以疏理肝气,针对由于肝气郁滞,导致情志方面的一些变化。而且柴胡和枳实相配,也有调整气机、肝脾兼顾,一升一降的作用。柴胡和枳实相配也有一升一降,对胸胁这种疼痛,那不是四逆散里的调气的结构吗?调和肝脾气机的结构,仅仅是用枳壳代枳实了。它是针对了脘腹胁肋气滞作痛,一个基本的结构了。这里边有甘草,有芍药,只不过用赤芍,基本上有个四逆散的结构在里面。所以这一组柴胡、桔梗、枳壳,体现了升降气机,又能调和肝脾气机,是行气的。前面一组活血药,和这一组行气药相配,体现了活血化瘀和行气止痛相结合。止痛当然很多活血化瘀药本身通过化瘀,也能够达到止痛作用。甘草在这个方里是使药。它能够养胃气,安定中气。而且甘草配合芍药这些还能够止痛,还可以治疗胸痛。

所以整个这个方体现了活血化瘀为主,行气为辅,是一个常用的活血化瘀方。这个方是个复方。思路是从桃红四物汤来的。是个活血化瘀的基础方,加上行气疏肝理脾的四逆散两个合成。加点载药上行,开宣肺气,开宣胸中气机的桔梗,和引瘀血下行的牛膝,这两个相结合。就是桃红四物和四逆结合,加桔梗、牛膝。桔梗使得药力缓留于胸中。牛膝可以引血下行,两者既是使药,又分别兼臣药、佐药的作用。有人过去分类,也把牛膝当作一个佐使药。也有一类分类方法它是这样的,一组一组分。就是说桃红四物里边活血化瘀方面的,把它作为君药。有的教材整个的桃红四物就是个君药。桃红四物是活血化瘀的基础方。行气的四逆散,就把它当臣药。君臣配合,体现了活血化瘀为主,行气为辅。佐药就看作桔梗、牛膝,既载药上行,畅通气机,和引血下行,增强活血化瘀作用,作为佐药。甘草兼作佐使了。因为这个方本身是个复方,建立在两个基础方的这个基础上组合的。这是血府逐瘀汤的方义分析。

配伍特点

气血并治,活血为主

祛瘀养血,邪正兼顾

升降兼顾(行气方面)

从组成来看,它配伍特点是气血并治,以活血为主;它既以祛瘀为主,还兼有养血,邪正兼顾的。既活血化瘀,还用了当归、生地,所以祛瘀养血,邪正兼顾的。在治气方面,行气方面,升降兼顾的,等于是升降并施了。既有柴胡、桔梗的升,升举气机,或者开宣,和枳壳的降。一升一降,这配合的。这是血府逐瘀汤的一个配伍特点。

辨证要点:胸痛、头痛,痛有定处。舌黯红或有瘀斑,脉涩或弦紧。

在临床运用当作,用于胸痛、头痛,痛有定处。舌质暗红或有瘀斑,脉涩或者弦紧。就是说临床运用一般来讲,用这个方,疼痛是主治当中很重要的。当然这个方除了胸痛,胁痛这些也能用。这个方加味,妇科也常用。因为它是活血化瘀为主的。这是使用的基本依据。一般来说,用它往往疼痛,头痛、胸痛这类为主的。但是判断从痛有定处,舌象、脉象来确定它是瘀血这个性质。

随证加减:瘀痛日久入络,加全虫、山甲、地龙、三稜、莪朮;气滞较甚,加川楝子、青皮、香附;血瘀经闭、痛经,去桔梗,加香附、益母草、泽兰;胁下有痞块,加丹参、郁金、庶虫、水蛭。

瘀血也有新病、久病的不同。瘀血时间长了,容易久病入络,所以要加一些活血化瘀通络的药。所以这个方里当归可以用归尾,但在原方里配主要为了养血。养血阻滞,新血不生,化瘀要配合生新。另外像全虫、山甲、地龙这一类,都有通络作用。病久入络,在活血行气基础上配以通络了,三棱、莪朮能增加化瘀作用。因为这两味都带破血特点,要结合看它瘀久,而且瘀积较重才使用。在行气方面,这个方配的四逆散,力量比较缓和,光靠这个一升一降,在行气和止痛方面力量都不足,加入肝经行气止痛作用确凿的,像川楝子、青皮、香附这一类,可以适当的增加一些使用。妇科方面,这个方多用于经闭、痛经这一类,血瘀为主的。而且从辨证来讲,血瘀气滞为主。其他原因,血热、血寒这类,都不是很合适。在妇科方面,因为涉及到下焦病变,去桔梗。桔梗载药上行,使它缓留在上部了,所以可以不用桔梗,然后加一些活血药,活血止痛,泽兰、益母草、香附这一类。如果血瘀气滞形成有癥块,那是有形实邪了。除了一般活血之外,还可以加水蛭庶虫这一类有破血消癥作用的药。

使用注意

孕妇忌用。

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