介入技术在呼吸内科的应用进展

2014-07-30 20:45来源:丁香园作者:Akulian J以下文章编译自近期的Expert Rev Resp Med杂志,原文作者为来自美国马里兰州约翰霍普金斯大学肺病和危重症医学科的Lonny Yarmus医生等人。前言介入肺脏病学(IP)是一个飞速发展的领域,最近几

正文

2014-07-30 20:45来源:丁香园作者:Akulian J

以下文章编译自近期的Expert Rev Resp Med杂志,原文作者为来自美国马里兰州约翰霍普金斯大学肺病和危重症医学科的Lonny Yarmus医生等人。

前言

介入肺脏病学(IP)是一个飞速发展的领域,最近几年逐渐成熟。介入肺脏病学始终专注于常见的气道疾病和胸膜疾病的诊断、治疗,无论是处理恶性气道病变还是良性的复杂气道病变,软质和硬质气管镜都可以实时记录下操作的过程。另外,诊断技术的进步比如凸面和径向 EBUS(经支气管镜超声) 也已逐渐普及。

迈过技术的门槛后,许多新发明和新技术正走向临床,成为临床诊疗的常规。本综述将阐述介入肺脏病学的进展,包括针对古老疾病的新技术,最新的技术发明,以及介入肺脏病学领域里已经成熟的部分。

采用EBUS-TBNA技术诊断近纵膈和肺门病变并确定肺癌分期

自从在上世纪 90 年代出现后,EBUS 现在已联合(TBNA)成为临床上确定肺癌分期的主要手段。在 EBUS 出现之前,传统的 TBNA(cTBNA)只能穿刺靠近纵膈和肺门的肿大淋巴结。尽管长期以来都有证据证明,cTBNA 已经可以准确的诊断、分期恶性以及非恶性病变,但是数据提示临床上真正用这项技术来穿刺肺门和纵膈淋巴结的医生很少。

2004 年出现了专用的可弯曲的 EBUS 气管镜,以及可通过气管镜工作通道的径向超声探头,使得对肿大的纵膈和肺门淋巴结进行实时 TBNA 成为现实(图 1 )。

此后 EBUS-TBNA 成为肺癌分期的安全、有效同时创伤极小的手段。在疾病分期和获取组织标本上,EBUS-TBNA 被认为等同于或者具有超越纵膈镜的潜力。另外,不断显示出在获取肺癌组织标本进行免疫组化检查和分子分型方面的优势,这一点在日益强调分子分型治疗的今天尤其重要。

图 1 使用 EBUS-TBNA 进行右肺门淋巴结穿刺

两种第一代的 EBUS 支气管镜都是 35 度的倾斜视野,这使得在气道内进行操作时难度比较大。新推出的 EBUS 气管镜(Fujifilm,Japan,EB 530)具有 120 度的视野和 10 度的倾角,这样的变化使得操作者的视野接近于 0 度,与普通支气管镜相当(图 2)。

图 2. FujifilmEBUS-TBNA 系统 A 左:EBUS 图像 右:白光镜头下 10 度倾角伸出穿刺针 B 带水囊的 EBUS C 伸出穿刺针的状态

这些特征的潜在好处就是,让操作者可以像使用普通气管镜一样对患者进行检查。另外,这种 EBUS 气管镜前端可弯曲 35 度,可以探测到上叶靠近主支气管的部分。这种“杂交”气管镜的好处在于,使得操作者在进行检查时,可以对更多的气道做 EBUS 探测。

对不适合手术治疗的肺实质病变及早期肺癌进行评估管理

进行胸片和 CT 检查时,经常会发现外周肺结节(PPN),这对于临床医生来说是一个棘手的问题。国家肺癌筛查研究显示 CT 扫描可以显著降低患者的死亡率,并且 24% 的筛查者发现了 PPN。这一标志性的研究成果被美国预防机构采纳,建议有危险因素的患者都应进行低剂量 CT 扫描。

在进行气管镜检查时,使用一维或者二维荧光支气管镜来评估 PPN,很难准确定位并且对于肺外周三分之一病变的检出率很低。随着超细支气管镜和导航支气管镜的出现,PPN 的定位成功率和诊断率都得到了提高。电子和可视导航支气管镜(EVNB)是 2005 年出现的,2008 年得到了 FDA 的批准,现在已逐渐应用于 PPN 的评估(图 3)。

图 3. A:Broncus LungPoint 导航系统以及 CT 重建的支气管路径;B:Veran 导航系统以及 CT 重建的支气管路径 C 电子导航系统

除了用于外周病变的活检和诊断外,EVNB 还用于放置立体定位放疗(SRBT)时的标记物,和无法进行手术治疗的患者气道内烧灼治疗时的引导。

SRBT 主要用于不适合或者不愿意进行手术切除的肺实质病变的患者。SRBT 应用的主要局限在于患者呼吸时病灶位置会变动,目前采取呼吸门控、实时肿瘤追踪、腹部压迫、以及基准标志定位等技术来克服。基准定位技术,就是把黄金制造的金属线圈或者小杆通过胸腔穿刺或者气管镜下放置在目标位置上(图 4)。

图 4 黄金线圈和杆状标志定位物

经胸腔穿刺放置定位的方法虽然更有效,但是气胸的发生率很高,而使用 EVNB 通过气管镜放置的方法就没有气胸的危险。EVNB 引导下的放疗对于早期或者不能够手术治疗的肺癌患者来说,是一项安全、创伤小、有效且可行的技术。使用杆状标记物定位有 10% 到 30% 的患者会发生标记物移位,这使得铂金线圈将取代黄金珠子成为新的定位标记物。

Schroeder 等对比铂金线圈和黄金珠子发现,前者发生移位的几率为 1%,而后者为 13%。在进行 SRBT 方面,目前没有数据证实这两种标记物哪一种更好。新的标记物将黄金珠子和镍锘钛线圈整合在一起(图 5),然而,目前还没有实验证实这种改良后的标记物是否可以减少移位的发生。

图 5 新型定位装置 A 将标记物放入导管 B 伸出部分标记物做调整 C 完全释放出标记物 D 新型标记物

导管引导的近距离放疗在治疗气道内恶性病变方面表现良好。使用 EVNB 引导近距离放疗治疗外周病变已经有报道。Harms 等最近报道了使用 EVNB 引导近距离放疗治疗一例失去手术机会的右上叶非小细胞肺癌(NSCLC)患者。

之后在 2008 年,Becker 等报道了 18 例失去手术指证的肺癌患者使用 EVNB 引导近距离放疗治疗。其中,9 例得到了完全缓解并且副作用轻微。可之后再也没有这一技术的报道,目前仍然需要大规模的前瞻性研究来评估这一技术。

射频消融技术(RFA)使用低频(460–480 kHz)、长波段产生热能使得组织凝固和坏死。最初 RFA 用于皮下病灶的治疗,在治疗气道内恶性病变时一样有效,但是,据报道疼痛、血胸、气胸以及反应性胸膜炎等副作用发生率较高。

RFA 的缺点是对局部组织经行凝固时,周围组织也会受到波及而坏死,并且操作时需要将导管反复取出。据报道在 CT 引导下,使用内部冷却的 RFA 导管治疗 10 例失去手术机会的Ⅰ期 NSCLC 患者,全部取得了成功并且没有并发症。将 EVNB 和气管镜下 RFA 联合可以治疗那些失去手术机会或者即使采用了外周放疗病情依然进展的肺外周病变患者。

对气道内或者肺实质病变进行的气管支气管内成像

在诊断恶性和非恶性的气道与肺实质的病变中,大家最感兴趣的还是经支气管镜成像技术的进步。这方面最近的进步包括利用不同波长的光波成像,以及根据肿瘤血管,恶性病变、非恶性病变的反射特性差异产生不同的成像。

这导致了不同的技术成果,最近的数据提示可以利用这些技术来筛查具有高危风险患者的癌前病变。虽然这些技术可以直接成像,但仅仅局限在大气道以内的应用。新的经支气管镜成像技术可以让我们观察到肺泡、甚至基底膜和结缔组织的变化。

光学退相干成像技术(OCT)是一种无创的高分辨率成像技术,可以快速的生成 2~3mm 距离内的气道横截面图像(图 6)。其原理类似于超声,但是利用光波而非声波来产生图像,OCT 使用低相干干涉技术,利用在红外光光谱下组织反射光波的性能不同,经反射的光互相干涉形成固定的模式并且成像。

图 6 OCT 显示的支气管截面层次

OCT 导管通过可弯曲支气管镜的工作通道,能够在体内实时反应支气管树的情况。最近的进展是使用针状 OCT 在 TBNA 前放入病灶中进行评估,这种针被称为“智能探针”。OCT 领域的新进展还包括所谓的极性敏感 OCT(PS-OCT)。PS-OCT 是利用光波穿透不同组织时产生的延迟不同,从而可反应气道和肺实质的不同光学极性,产生彩色图像。

这些不同极性的光学特点可以产生更加精细的信号,从而能够辨别出实性的、空心的和纤维化的结构。第一篇报道 OCT 使用的文献是关于评估气道内病变的,之后陆续的报道 OCT 可用来评估正常肺实质、气道发育异常、原位癌、腔外良性病变以及侵入性的恶性病变。

激光共焦扫描荧光显微内窥镜(CFM)利用激光激发注入的荧光剂,再将形成的体内图像通过光束上传(图 7)。2007 年,Thiberville 等首先报道了利用 CFM 在 29 例高危患者中筛查肺癌。随后在 2009 年进行了 41 名健康对照患者的队列研究,其中包括 17 名吸烟的受试者。吸烟者据报道在镜下的表现与非吸烟者不同,并且缺乏巨噬细胞。

图 7 活体状态下吸烟者荧光共焦显微气管镜图像 A 含有大量局势细胞的肺泡 B 肺泡导管 C 肺泡壁,可见壁上和开口处有小泡 D A 图中肺泡壁的精细显示

Lane 等研究对比了 CFM 和经支气管镜肺活检标本的组织病理学。他们使用 CFM 来评估气道内的 NSCLC,以及相关的粘膜排列紊乱、肺泡微石症、肺泡蛋白沉积症、胺碘酮诱导的肺疾病和 COPD。

另外,对肺移植后的患者进行反复的检查,每次使用都 CFM 可获得质量良好的评估结果。这项应用于临床的技术局限在于其结果都是描述性的,到目前为止,还没有使用其进行诊断的大规模研究。

细胞内镜(Olympus, Tokyo, Japan)是最近出现的一项新技术,可在活体内达到粘膜甚至细胞水平的成像。通过一条导光镜,可将被观察的粘膜表面细胞放大 1400 倍。

这项技术最初使用在胃镜上,后来陆续有研究利用细胞内镜确诊 NSCLC 和鉴别气道内的良性、恶性和不典型增生病变。这些报道揭示了这个功能强大的检查工具具有鉴别良恶性病变的巨大潜力。

经支气管镜实施病变冷冻治疗和冷冻探针诊断

冷冻治疗是一项安全、有效的治疗良恶性中央型气道内阻塞(CAO)的手段。冷冻治疗系统由气源和冷冻治疗导管构成(图 8),原理为冷冻工作气体(CO2 或者 NO)的快速减压使探头迅速降温至 -89 度。通过反复的冻融导致组织破坏。

图 8 冷冻探头(左)和普通活检钳(右)对比

除治疗 CAO 外,冷冻治疗还是取出支气管内粘液栓、血块和其他组织异物的理想选择。最近有人研究冷冻活检技术。经支气管镜冷冻活检(CPBx)可应用于间质性肺疾病、移植肺的评估以及肺外周结节的诊断。

Babiak 等在 2009 年报道了应用 CPBx 对 41 例间质性肺疾病患者进行活检,并与传统的经支气管镜肺活检(FTBBx)做了对比。

发现使用 CPBx 取得的组织块更大,而且并发症也不多。2013 年,Yarmus 等首先进行了肺移植后使用 CPBx 和 FTBBx 取材的对比研究(图 9)。

在这个研究中,CPBx 显示了其安全性和有效性,不但取得的肺组织标本更大,而且在气胸和出血等并发症上与 FTBBx 相比也没有差异。

图 9 对肺移植时候患者进行冷冻肺活检 A. 传统 TBLB(左)和冷冻活检取材大小对比;B. 传统 TBLB 光镜下可见组织被挤压和有出血;C. 光镜下冷冻肺活检取材效果更好

最近的一篇报道在 EBUS 引导下使用 CPBx 对外周 PPN 进行取材。在这项可行性研究中,首先用 EBUS 引导将翘管放置在病灶上,然后分别使用 CPBx 和 FTBBx 进行取材。以往文献报道的 EBUS 引导下活检的阳性率为 74.2%。

在这一项研究中,31 名患者都使用了两种方法取材,其中 19 名患者用两种方法都得到了诊断,有 4 名患者只是经 CPBx 才得到了诊断。虽然从目前的数据来看,CPBx 要好于传统肺活检,但是依然需要有大规模对比研究来证实其优越性。

经支气管镜肺放置新型气道内支架

气道支架主要用于治疗中央型气道的外压型狭窄。目前气道内支架有自膨胀型金属支架(覆膜或者未覆膜)以及硅酮支架(图 10)。FDA 警告未覆膜金属支架只能作为良性气道狭窄治疗的最后手段,因为其具有刺激上皮增生、肉芽肿形成的特性,并存在支架断裂和难以取出的风险。

图 10 A 覆膜支架:左:体外;右:体内 ;B. 硅酮支架:左:体外;右: 体内

金属支架可使用可弯曲支气管镜或者硬质支气管镜放置,而硅酮支架只能通过硬质支气管镜放置。支架在治疗中央型气道狭窄时是有效的,目前将支架和放疗珠联合在一起用于治疗恶性气道内狭窄。在治疗气道内良、恶性狭窄方面的最新和令人兴奋的进展是生物可降解支架。2011 年,Lischke 等报道了在 5 例肺移植术后气道狭窄患者使用可降解支架的有效性和安全性。

Zhu 等在兔子的粘膜损伤和气道狭窄模型上成功使用了药物洗脱生物可吸收支架。2013 年,CAO 等在 15 只大白兔模型上手术放置了化疗药物洗脱支架。监测显示气道内药物浓度稳定而血液中药物浓度非常低。这些前期的工作为我们治疗气道良、恶性狭窄提供了一个令人兴奋的前景,然而开发上还需要进一步的动物研究和临床实验。

经支气管镜实施肺减容术(BLVR)

对于运动耐量下降的以上叶为主的肺气肿患者而言,常规肺减容手术可以提高其生活质量和延长生存期。尽管选取特定的患者进行手术可以使他们获益,但是围手术期的并发症,尤其是手术后 90 天的死亡率高达 5.2%,限制了这一手术的广泛运用。

这使得我们需要开发出能够取得类似效果的微创方法。目前有好几种经支气管镜肺减容术(BLVR)的方法,并且都得到了 FDA 的批准。包括单向活瓣置入,热消融,生物线圈肺叶 / 段套扎术。

经支气管镜放置气道活瓣治疗肺气肿

目前有两种单向活瓣。Zephyr 活瓣(ZEBV)(图 11)是一种二级装置,有一个镍钛合金骨架,外面使用硅酮材料做成鸭嘴状,它比以前的支架产生的气道阻力更小。2012 年,Herth 等报道了对进展型肺气肿患者放置 Zephyr 活瓣的情况。通过 CT 评估选取叶间裂完整的患者放置 Zephyr 活瓣,与药物控制组相比,手术后 6 个月、12 个月的 FEV1 均明显改善。

图 11Zephyr 单向活瓣

使用 Zephyr 活瓣治疗的并发症与对照组相比较没有差别,然而,却有气胸发生率增高的趋势。支气管内活瓣((IBV,Spiration Inc.,Redmond,WA,USA)是一种伞状单向活瓣(图 12),内部为镍钛合金骨架,外覆有聚合物膜,可以让分泌物和气体流出使得远端气道闭塞。

图 12Spiration 单向活瓣

2010 年 Sterman 等对 91 名以上叶气肿和阻塞为主的患者进行了一项前瞻性研究,在两侧均放置了 IBV。术后发现 SGRQ 评分较基线明显改善,并且未做治疗的肺叶体积也相应增大。最常见的并发症是气胸,并且有一名患者在置入活瓣 4 天后死于张力性气胸。

随后在 2012 年进行的一项多中心研究也发现,置入 IBV 后与对照组相比,大多数患者的 SGRQ 评分都提高了 4 分以上,而且均观察到未放活瓣的肺叶容积膨大。并且并发症方面与对照组相比较没有差异。值得注意的是,两种活瓣在改善 6 分钟步行距离和 SGRQ 评分上没有差异。

还需要有进一步的研究来评估这两种活瓣的有效性,以及怎样才能在进展型肺气肿患者上做最好的应用。目前关于两种活瓣都有大型的多中心研究在进行中。

BLVR 的最大问题在于叶间旁路通气。在 Emphysema palliatioN Trial 实验中,发现叶间裂完整的患者与不完整患者相比较,对于活瓣治疗的效果更好。这就导致了关于 BLVR 叶间旁路通气的进一步研究和内镜下测量旁路通气导管(图 13)的出现(ChartisTM, Pulmonx Inc., Neuchatel, Switzerland)。

图 13Chartis 系统:A. 系统装置;B. 放置球囊前的气流和压力显示;C:放置球囊后显示气流减弱

Herth 等研究了 Chartis 系统,发现其在预测患者对活瓣反应的准确性为 75%。通过检测,预测结果良好的患者置入活瓣后,目标肺叶不张的程度和 FEV1 均高于预测结果不好的患者。目前,一项将 Chartis 系统和 Zephyr 活瓣放在一起的大规模、随机、对照研究正在进行中。

采用经支气管镜热蒸汽消融术治疗肺气肿

经支气管镜热蒸汽消融术 (BTVA, InterVapor, Uptake Medical, Seattle, WA, USA) 是一项新的技术,使用热蒸汽或者热气流作用于肺气肿患者的肺组织,产生不可逆的炎症和纤维化。Snell 等首先发表了使用低能量(5cal/g 肺组织)BTVA 术单侧治疗 11 例不均匀性肺气肿患者的文章。

他们报道说治疗后无论是 CO 弥散功能还是 SGRQ 评分均有明显的改善。治疗的并发症包括 COPD 的急性发作和细菌性肺炎。随后有单侧肺使用 BTVA 术针对 44 例上叶肺气肿患者进行治疗的报道,治疗后患者的 6 分钟步行距离和 mMRC 评分均有明显改善。在安全性上和以前的研究相当。

Gompelmann 等为了弄清楚叶间裂完整性和 BTVA 术之间的关联,44 例经 CT 证实为重度不均质性肺气肿的患者进行上叶高能量(10cal/g 肺组织)BTVA 治疗,治疗后 6 个月的随访发现,患者 FEV1,FVC,RV,mMRC 评分,SGRQ 评分以及 6 分钟步行距离均有显著改善。

另外,叶间裂完整与否对 BTVA 治疗的效果没有或者只有很小的影响。一年后这些对患者的随访发现,以上各种指标与基线相比依然有明显的改善,虽然与 6 个月时相比较有所减低。

之后对患者按照肺气肿程度和 GOLD 分级(3 和 4 级)进行亚组分析依然得出了相似的结果。23 名患者发生了 39 次较为严重的并发症,主要是 COPD 的急性发作。治疗 67 天后有一名患者死于终末期肺疾病,另有一例患者治疗 350 天后死于胸外科手术的并发症。

放置活瓣治疗手术后漏气

肺癌患者肺叶切除手术后发生持续漏气或者支气管胸膜瘘(BPF)的几率为 2%~12%。这种情况通常需要再次手术,并且死亡率极高。尽管最初 FDA 没有正式批准任何一项 BLVR 活瓣技术,但是由于他们在治疗手术后 BPF 上非常成功。最终促使 FDA 批准了这项技术可以酌情使用在有指证的病人上。

也有文献报道可以将瓣膜作为肺移植前发生 BPF 的过渡治疗,虽然这也超出了其使用范围。瓣膜用于封堵 BPF 的有效性很有前景,因为它是一项微创的技术,而且一旦瘘长好,还可以将瓣膜取出。

该操作具有很多的并发症,最常见的就是瓣膜被咳出,还有封堵后的阻塞性肺炎。然而,在置入和取出瓣膜的过程中,还未报到有重大的并发症和患者死亡的情况。一项由公司赞助的研究正在进行,目的是评估 IBV 在任何原因导致的 BPF 中的有效性。

采用支气管热塑成形术治疗哮喘

长期以来,哮喘的治疗都是指使用药物来控制。虽然总的来说药物起了很大的作用,但是要达到完全控制的标准,患者将面临着日益增大的药物负担。支气管热塑成形术(BT)是一项新的技术,使用热消融的方法来治疗哮喘(图 14)。

图 14Alair BT 导管

BT 最早应用在 2006 年,为了验证其安全性和有效性,进行了一项大规模、随机、双盲、模拟控制的研究。在“哮喘干预研究 -2”中,入组了 288 名重度未控制但处于稳定期的哮喘患者,这些患者长期吸入大剂量 ICS 和 LABA,随机分入 BT 组和模拟对照组。BT 进行 3 次治疗,间隔为 3 周,模拟组进行同样的操作,只是不做 BT。

在治疗后 3 周,3、6、12 个月时对患者进行随访。与对照组相比较,BT 组的哮喘生活质量评分(AQLQ)明显提高,然而,同时也观察到模拟组的 AQLQ 评分较基线提高了 0.5,具有统计学差异。BT 组患者在重度急性发作次数、急诊就医次数以及因为哮喘耽误工作的天数上明显好于对照组。

两组比较,FEV1、需要紧急使用急救药物以及晨起峰流速上没有差异。两组患者在治疗期间均有呼吸系统不适感,BT 组的发生率稍多一些。这项治疗的并发症总的来说是轻微或者不严重的,只有 3.1% 的 BT 组患者和 1.5% 的模拟组患者发生了可以定义为严重的并发症。并发症主要包括哮喘症状的加重、上呼吸道感染、肺炎、以及肺段部长和咯血,这些都可以经常规处理解决。

关于“哮喘干预研究 -2”的批评主要在其入选病人的标准上,其只是入选 FEV1>60% 的患者,同时排出了以下的患者:因哮喘住院超过 3 次,一年内发生过下呼吸道感染,或者每日口服激素超过 4 片。2 年和到目前 5 年的随访发现,在急性发作次数,呼吸道不良事件,需要急诊就医,和吸入支气管舒张剂后 FEV1 的稳定性上两组没有差异。

尽管 FDA 批准了这项技术,BT 在临床实践中依然面临着诸如不在医保范围内和重度哮喘患者接受、认可程度低等障碍。在 BT 作为指南推荐的方法前,需要进行更进一步的研究以确定其短期和长期的安全性、以及究竟什么样的患者可以从这项技术中获益最多。

用于恶性胸膜腔积液的处理

有关恶性胸膜腔积液(MPE)的处理进展主要集中在隧道式胸腔导管上(TPCs),研究这项技术对于缓解患者呼吸困难、缩短住院天数 (LOS)、以及改善生活质量(QoL) 和治疗的效费比方面有无差异。这套装置由一根 15 号大小的的带孔导管和引流瓶组成(图 15),导管埋入皮下以减少感染的风险。

图 15隧道式胸腔导管 APleurx BRocket

这项操作对大部分患者来说可以在门诊完成。越来越多的恶性胸腔积液患者采取 TPCs 进行姑息性治疗。许多希望采用更微创的方法来管理恶性胸腔积液的研究者加入到了 TPC 的研究中来。

在 MPE 的研究中,与传统手术和化学胸膜腔固定术相比,TPC 是有效和安全的。使用 TPC 的自发性胸膜固定几率为 40~60%,住院天数为 5 天,与之相比,使用滑石粉进行快速胸膜固定术的成功率为 92%,平均住院天数为 1.79 天。

这一研究可信度不高,因为它不是随机对照研究,所以还是需要前瞻性的随机对照研究来评估 TPC 的有效性。Hunt 等回顾性的分析了 109 名有症状的恶性胸腔积液患者,比较使用胸腔镜下滑石粉胸膜固定术和 TPC。发现使用 TPC 的患者住院天数更短,需要介入治疗的几率也更小。

在一项倾向性回顾研究中,Freeman 等报道与使用胸腔镜下滑石粉胸膜固定术相比,使用 TPC 的患者住院天数更少,达到无症状的时间更短,操作的并发症也更低。两项前瞻性研究也发现,采用 TPC,与采用滑石粉固定术无论是使用匀浆法还是喷洒法相比,都可以明显缩短 MPE 患者的住院时间,改善呼吸困难,提高生活质量,以及减少需要穿刺治疗的几率。

Puri 等发表了一篇治疗 MPE 的效费比研究的文章,比较反复床边胸腔穿刺术,TPC,床边使用滑石粉匀浆和喷洒滑石粉。他们报道对于预计生存期小于 3 个月的患者,TPC 是最少花费和最有效的手段。对于预计生存期较长的患者(12 个月),反复床边胸腔穿刺术是最具有效费比的手段。

Sabur 和同事们第一个发表了专门研究 TPC 治疗 MPE 患者生活质量的文章。他们报道在治疗后 2 周随访时,与基线比较,TPC 可明显改善患者的生活质量、健康状态以及呼吸困难。鉴于入组患者 45% 的死亡率,比较第 14 周时的健康改善情况没有看出明显统计学差异。

采用内科胸腔镜诊治胸膜腔病变

单孔的内科胸腔镜已经在介入肺脏病学中应用以诊断、治疗胸膜腔病变。内科胸腔镜逐渐取代了胸膜腔活检作为恶性胸膜病变和感染性胸膜病变的诊断手段,在治疗气胸方面,可以使用内科胸腔镜喷洒滑石粉以固定胸膜,以及使用内科胸腔镜处理 MPE 和复杂肺炎旁积液,积脓等。总而言之,除了取材的体较小外,半硬质的腔镜在诊断准确率方面和硬质腔镜已经没有差别。

用于气胸的处理

自发性气胸(PSP)的患者如果存在持续漏气或者气胸反复发作,可以使用半硬质的内科胸腔镜喷洒滑石粉的方法来固定胸膜腔治疗,采用这一方法的治疗的成功率为 93%,并且和传统的方法比较效费比更高。然而,传统的在单侧通气的支持下,使用外科手术通过机械的或者使用滑石粉来固定胸膜腔的方法依然是治疗 PSP 的“金标准”。

在一项研究中,Noppen 等使用带荧光的胸腔镜,分别在白光下和荧光下来观察气胸患者和正常对照人群的肺组织,发现 PSP 患者的肺脏在白光没有异常的地方,使用荧光却可以看到大小不一的肺大泡,提示这些大疱的破裂可能是导致以后气胸反复发生的原因。

用于脓胸的处理

在美国和英国,当内科治疗肺炎旁积液或者脓胸效果不佳时,都会选择外科介入的方法。3 项非随机没有比较的研究发现,使用内科胸腔镜治疗胸腔积液具有很高的成功率,而且几乎没有并发症。这几项研究提示可以使用内科胸腔镜来治疗胸腔积液,但是要广泛推荐这项技术还需要大规模的随机对照研究。

介入肺脏病学的标准和人员培训

得益于近来飞速发展的诊断和治疗技术,介入肺脏病学(IP)这一亚专科正在快速发展。技术越进步,操作就越复杂,于是对于人员的技术水平和操作经验要求就更高。为了掌握这些技术,需要培养专业的介入肺脏病学专科人员。一项研究发现,培养一名合格的 IP 专业人员需要更多的训练,通常超过了 ACCP 和 ATS/ERS 的指南推荐要求。

这项研究证实了 IP 专业人员和其他需要掌握更高技术的专业人员一样,需要进行针对性的亚专科的训练。2010 年,介入肺脏病学正式纳入成为住院医师的培训计划,美国内镜和介入肺脏病学会也制定了相应的培养计划以增加 IP 学员的操作经验。

随后进行的一项研究表明,在操作得分的平均值上,完成 IP 培训计划的学员明显要高于普通呼吸与重症医师。现在,介入肺脏病学已成为呼吸科医师亚临床专业方向的一个新选择,鉴于以上结果,2013 出台了 IP 医师的专业资格认证标准测试。

结论

介入肺脏病学过去 5 年的发展是令人震惊的。推动它进步的是日趋复杂的技术和相伴随的治疗手段。许多过去认为只能通过药物和手术治疗的疾病,现在多了 IP 这一选择,这为患者提供了更丰富的治疗手段。

尽管许多 IP 技术具有很好的应用前景,但目前还是需要前瞻性的随机对照研究来验证其安全性和临床有效性。这些不断出现的新技术对于医师的基础和专业技术提出了更高的要求。随着这一亚学科的成熟,未来需要对从业人员进行标准化的训练和培养。

专家点评

随着 IP 的不断发展和新技术的不断涌现,诊疗疾病的模式也在不断变化。过去认为只能通过药物和普通外科手术来治疗的疾病,现在可以由更微创的手段来治疗。由于不断有新技术出现,IP 医师和相关的团队需要更紧密的协作,更努力的学习,才能够为患者提供最好的医疗服务。

IP 的本质使得它成为介于内科和外科之间的一个学科。这一地位使得 IP 医师可以更好的和各专科之间进行交流。IP 促进了胸科疾病诊疗的进步,让患者利益最大化。

5 年展望

IP 是不断发展并走向成熟的领域,新技术不断出现,老技术有了新的用途,更高的技术要求进行更专业的培训,这一学科前途一片光明。在接下来的 5 年里,我们可以预见到的进步来自以下领域:哮喘和 COPD 的管理,原发肿瘤和晚期转移肿瘤的处理,以及间质性肺疾病的诊疗。

1、支气管镜本身将继续改进其人机功效,提高超声图像质量,增加末梢肺泡显微显像功能,以及透壁显像功能。

2、持续改进的导航技术不仅仅可以增加外周小结节的诊断率,而且可以为失去手术机会的患者提供精确热消融治疗。

3、冷冻诊疗技术将用于活检和肺实质病灶的治疗,冷冻活检应用在偏心性病灶和间质性肺疾病上将优于传统 TBLB。

4、经支气管肺减容术将和支气管热塑成形术一样,成为治疗上叶不均质性肺气肿和难治性哮喘的常规手段。

5、TPC 将是 MPE 患者姑息治疗的主要手段。

6、IP 将成为一个正式的亚临床专科,并会进行相应的资质认定。

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