支气管哮喘控制评估方法的研究进展

2015-01-10 21:40来源:中华内科杂志作者:李娜嘉 林江涛支气管哮喘(简称哮喘)是严重危害人类健康的慢性呼吸道疾病,近年来其患病率在全球范围内逐年增加。2006 年全球哮喘防治创议 (GINA) 首次提出:以达到并维持哮喘控制为哮喘管理的首要目标,并倡导以哮喘控制为目

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2015-01-10 21:40来源:中华内科杂志作者:李娜嘉 林江涛

支气管哮喘(简称哮喘)是严重危害人类健康的慢性呼吸道疾病,近年来其患病率在全球范围内逐年增加。2006 年全球哮喘防治创议 (GINA) 首次提出:以达到并维持哮喘控制为哮喘管理的首要目标,并倡导以哮喘控制为目标的哮喘管理模式。在此基础上,2009 年 GINA 提出了哮喘总体控制的概念,既要达到当前临床控制,又要降低未来风险。

2014 年 GINA 仍遵循哮喘管理要基于哮喘控制,即症状控制(既往称为“当前临床控制”)及降低未来风险,包括评估、调整用药和回顾反应性三个基本内容(既往为评估、治疗和监测)。那么,有效的哮喘控制评估方法尤为重要,寻求简单、有效、实用、可靠的哮喘控制评估方法是近年临床研究的热点,大量研究证实,无单一的评估方法可以充分评估哮喘控制,现就哮喘控制评估方法的研究进展综述如下。

一、哮喘日记和呼气峰流量 (PEF)监测

哮喘日记一般包括气温、气压、饮食内容、运动和工作情况;当天的症状和发病情况;PEF 值及昼夜变化率、药物使用等。哮喘患者每天记录哮喘日记,早晚各测量 3 次 PEF 值,取早晚的最高值,并绘成 PEF 图表。通过哮喘日记和 PEF 图表可以监测和记录哮喘的病情变化;判断药物治疗的反应性;预测哮喘的急性发作;并调整药物治疗。

研究证实,哮喘日记是评估哮喘控制的有效手段,不进行 PEF 监测有低估哮喘病情的倾向,通过监测 PEF 可以发现无临床症状哮喘患者病情的轻微变化。

二、肺功能及气道反应性测定

1.肺功能测定是判断气流受限严重程度与评估哮喘控制较为常用的客观指标,无论 GINA 还是我国的“支气管哮喘防治指南”,均将肺功能测定作为哮喘疾病诊断和严重程度分级的标准,并用来评估哮喘控制。

2014 年的 GINA,较以往指南更加强调肺功能测定在哮喘控制评估中的重要性,要求尽可能在哮喘治疗前进行肺功能测定;一旦诊断哮喘,肺功能可作为哮喘控制评估未来风险因素的最有用的指标;哮喘开始治疗后 3-6 个月进行肺功能测定,并在以后定期测定以评估哮喘控制。

另外,除常规舒张试验、激发试验、PEF 变异率外,4 周抗炎治疗后肺功能明显改善 [成人第一秒用力呼气容积( FEV1) 较基线值改善≥12%,且≥200 ml,或 PEF 改善≥200/0],或不同次就诊测定的肺功能差异显著(成人 FEV.变化率>12%,且>200 ml;儿童 FEV1 变化率≥12% 或 PEF 变化率≥15%),可作为可逆性气流阻塞的证据。

2.气道高反应性 (BHR) 是哮喘的主要生理特点之一。如果患者就诊时 FEV1 或 PEF 测定值在正常范围内,并无其他禁忌证时,可谨慎地行支气管激发试验,测定气道反应性,用以辅助哮喘的诊断,评估哮喘严重程度和预后,及判断疗效。近年有学者将气道反应性测定用于哮喘控制评估,以指导临床减药或停药。

国内刘春涛等报道,以比气道传导率下降 35% 乙酰甲胆碱浓度 (PC35 sGaw) 作为调整哮喘治疗方案的依据,取得了较好的效果。另外有国外研究表明,通过乙酰甲胆碱等直接刺激气道的方法进行气道反应性测定,以降低气道反应性为哮喘控制评估目标的治疗,可以改善哮喘控制;然而,也通常会导致使用较高剂量的吸人性糖皮质激素(ICS)。因此,目前将气道反应性测定用于哮喘控制评估,临床医生需要拥有足够的经验,并选择在合适的条件下使用。

三、实验室指标与生物标志物检测

气道炎症是哮喘的另一个主要生理特点,监测气道炎症有多种方法,其指标可用于评估哮喘控制,间接方法包括外周血嗜酸性粒细胞 (Eos) 绝对计数、血嗜酸性粒细胞阳离子蛋白和尿白三烯 E4 测定;直接方法包括诱导痰 Eos 计数、呼出气 NO 检测、支气管肺泡灌洗 (BAL) 和支气管黏膜组织活检等。目前认为,痰 Eos 计数是最可靠的反映气道炎症的方法;呼出气 NO 作为一种新的生物标志物也可用于气道炎症的监测。

1.痰 Eos 计数:目前常用改良 Pin 法采集诱导痰,将痰 Eos 计数 >3% 视为 Eos 增多。

研究证实,因哮喘患者诱导痰直接来自外周至中央气道的分泌物,能反映气道分泌物自然状态下的浓度;诱导痰可提供与支气管肺泡灌洗液 (BALF) 相似的气道炎症信息;哮喘患者诱导痰 Eos 计数增高,且与哮喘急性症状相关;ICS 等抗炎治疗可使诱导痰 Eos 计数下降,哮喘症状复发或加重时,诱导痰 Eos 计数再升高;诱导痰 Eos 计数能及时反映哮喘患者嗜酸粒细胞气道炎症水平,与哮喘病情控制相关。

2.呼出气 NO 检测:呼出气 NO 检测是近年发展起来的一项新的气道无创炎症检测技术,具有定量、非侵袭性、简单易用和安全的优点,并有较高的特异性和敏感性。研究证实,呼出气 N0 与嗜酸粒细胞气道炎症有关,可用于支持哮喘诊断,可预测哮喘患者对糖皮质激素(简称激素)治疗反应的可能性,也能用于监测气道炎症。

美国胸科学会 (ATS)/欧洲呼吸病学会 (ERS) 2005 年发表了呼出气 NO 检测的标准规程,并于 2009 年、2011 年再次肯定了呼出气 NO 作为气道炎症标志物的价值。许多国家相继开展了呼出气 NO 的检测,2006 年起 GINA 将呼出气 NO 纳入哮喘管理方案中,2008 年中华医学会呼吸病学分会将其列入“支气管哮喘防治指南”。

由于呼出气 NO 检测存在多项混杂因素,且健康人群与哮喘人群间存在重叠,与采用参考值解释呼出气 NO 水平相比,选择具有临床意义的呼出气 NO 折点更有价值。Shaw 等的研究显示,具有临床意义的呼出气 NO 最佳折点(对应于痰 Eos 计数≥2010)为 26 ppb。

2011 年 ATS 发表的呼出气 NO 临床应用指南中建议:将高于 50 ppb 的呼出气 NO 值(儿童为 >35 ppb)用于表明存在嗜酸粒细胞炎症,且在有症状的患者中,可能对激素治疗产生反应;呼出气 NO 水平在 25- 50 ppb(儿童 20-35 ppb),应谨慎地解释并考虑影响呼出气 NO 水平的因素;低呼出气 NO 水平(成人<25 ppb,儿童 < 20 ppb)的有症状的患者,不太可能存在嗜酸粒细胞炎症;对复诊的患者,两次相邻的访视间呼出气 NO 水平升高或降低可提示气道炎症有活跃迹象或疾病失去控制的可能。

另外,由于影响呼出气 NO 检测的因素较多,肺功能和气道激发试验应在呼出气 NO 检测之后进行;临床医生分析报告结果时,也要综合考虑可能影响检测结果的因素。

四、临床调查问卷评估

近年来一些学者使用调查问卷方法评估哮喘控制,起到很好的临床效果。如哮喘控制测试 (ACT)、儿童哮喘控制测试(C.ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)、哮喘治疗评估问卷(ATAQ) 及《30 秒简易哮喘控制测试》等;其中,ACT、C-ACT 和 ACQ 临床推广应用最广泛。另外,随着医学模式的转变,国内外近年逐渐加深了在哮喘控制中生命质量与情绪障碍的认识与评估,哮喘生命质量评估表 (AQLQ) 及各种情绪障碍评估量表越来越多地应用于临床研究。

1.ACT 与 C-ACT:ACT 是 2004 年美国卫生科学中心的 Nathan 等设计的一种用于哮喘控制评估的测试方法。2007 年美国国立犹太医学研究中心 Liu 等在 ACT 基础上设计了适合儿童哮喘控制评估的 C-ACT。越来越多的研究显示,ACT(包括 C-ACT) 是一种简单、有效、可靠的哮喘控制评估方法,其可在短时间内筛选出未得到控制的哮喘患者,从而补充肺功能和症状学在临床评估哮喘控制的不足;

ACT 不仅适用于哮喘治疗变化时疾病控制的评估,也适用于即将接受规范化哮喘治疗的病情评估,同时适用于患者定期的自身评估。许多专家认为,在临床使用中 ACT 比 ACQ、ATAQ 等评估方法更简便、实用,更适合于临床实际工作,尤其适合在基层医疗机构推广。

2.ACQ:ACQ 是 1999 年加拿大 McMaster 大学的 Juniper 等开发设计的哮喘控制评估问卷。研究证实,ACQ 是一种可靠、有效且敏感的哮喘控制评估方法;ACQ 含有肺功能指标,比较适用于哮喘药物疗效的评估;ACQ 在 6-16 岁的哮喘儿童中也具有较好的可靠性和敏感性。也有学者认为,ACQ 仅对评估达到哮喘部分控制的患者具有良好的诊断准确性;在哮喘控制评估中,ACQ 的诊断性需要更多临床实践做更进一步的交叉验证。

3.AQLQ:AQLQ 也是由 Juniper 教授设计的一系列评估哮喘控制生命质量的问卷,包括经典版、标准版、简易版 (miniAQLQ) 和儿科版 (PAQLQ) 四种版本。目前,经典版与标准版应用比较广泛,已在多个国家应用;在 AQLQ 基础上设计的 miniAQLQ,将问题从 32 项压缩至 15 项,但性能不及经典版和标准版;针对 7- 17 岁哮喘患儿设计的 PAQLQ 也被广泛应用,并显示其具有较高的可信度。

研究证实,AQLQ 不仅能有效地反映哮喘患者的生活质量,且与病情的严重程度平行,达到评估哮喘控制的目的。

4.哮喘情绪障碍评估:流行病学调查显示,哮喘患者发生情绪障碍的几率高于普通人群,情绪障碍在哮喘的易感倾向、发病、转归中发挥重要作用。有学者认为,忽视心理行为因素可能是哮喘控制不佳的一个重要原因。

多种评估量表用于哮喘控制的调查研究中。焦虑自评量表 (SAS)、抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿焦虑自评量表(HAMA) 和汉密尔顿抑郁自评量表 (HADM) 是既往研究中最常使用的评估工具;上述评估工具均表现了较好的信度和效度,适用于哮喘患者合并情绪障碍的诊断及哮喘控制的评估。

几乎所有的哮喘患者均有长期性和反复发作的特点,在哮喘长期管理治疗过程中,有效的哮喘控制评估方法至关重要。呼吸专科医师应全面掌握上述哮喘控制评估方法,并在临床工作与研究中推广及合理应用,能更有效地优化哮喘管理方案,增加哮喘患者的依从性,从而有力地促进哮喘的防治工作。

文章摘自《中华内科杂志》2014 年 12 月第 53 卷第 12 期 P996-997

文章作者:李娜嘉 林江涛

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