经个性化化疗恶性脑胶质瘤典型病例

  恶性脑胶质瘤由于解剖位置的特殊性和侵袭性生长的特性,尽管采取了手术和放疗的治疗方法仍难免复发。化疗治疗肿瘤是通过药物来直接杀死肿瘤细胞,或者通过遏制肿瘤细胞增殖、改变肿瘤细胞的生物学行为的。化疗对消灭残留肿瘤细胞、防止肿瘤复发起到十分重要的作用,是恶性脑胶质瘤综合治疗中不可缺

正文

  恶性脑胶质瘤由于解剖位置的特殊性和侵袭性生长的特性,尽管采取了手术和放疗的治疗方法仍难免复发。化疗治疗肿瘤是通过药物来直接杀死肿瘤细胞,或者通过遏制肿瘤细胞增殖、改变肿瘤细胞的生物学行为的。化疗对消灭残留肿瘤细胞、防止肿瘤复发起到十分重要的作用,是恶性脑胶质瘤综合治疗中不可缺少的一部分。随着新药的出现,以及对恶性脑胶质瘤分子生物学和分子遗传学特征的认识,化疗的重要性日益增加。

  恶性胶质瘤并不是一个均一的群体,同种病理类型不同病人对同一化疗方案的疗效不一样,胶质瘤中某些遗传特征的改变与其对化疗的敏感性密切相关。如何识别出化疗有效人群,对提高化疗疗效,避免盲目/无效化疗具有重要意义。目前,比较肯定与临床疗效相关的分子有:O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase , MGMT)和染色体1p/19q杂合性缺失(loss of heterozygosity, LOH)。在化疗前先检测肿瘤组织中MGMT和染色体1p/19q的表达,根据检测结果来选择化疗方案可以提高化疗的有效性。

  1. 据MGMT表达不同指导的恶性胶质瘤个体化化疗

  (1) MGMT强阳性(++)和阳性(+)表达患者化疗方案:

  这类患者由于存在由MGMT介导的耐药因素,不宜用亚硝脲类药物单药或TMZ五天方案化疗。可选用不含亚硝脲和TMZ的化疗方案,如VM26+DDP;亚硝脲类药物或TMZ联合其他药物化疗,DDP在亚硝脲类药物或TMZ给药前24小时给予可降低MGMT转录;由于TMZ有自身耗竭MGMT的作用,可选用TMZ较长时间持续用药方案。

  (2) MGMT可疑阳性(±)和阴性(-)表达患者化疗方案:

  这类患者选择化疗药物的范围相对比较广,可结合年龄、卡氏评分、病理级别、肿瘤组织中其他分子指标如PCNA、PTEN、TOPOII、GST等的表达,选用亚硝脲类或替莫唑胺单药或与其他药物联合用药方案,也可选用不含亚硝脲类或替莫唑胺方案。

  2. 染色体1p/19q杂合性缺失与少突胶质瘤治疗方案选择

  染色体1p/19q杂合性缺失的少突胶质瘤患者对化疗敏感,预后好,生存期长,手术后先行PCV方案或TMZ组成的方案化疗,放疗可推迟,作为复发时的挽救治疗。单1p LOH的少突胶质瘤患者也对化疗敏感,但化疗疗效持续时间及生存期相对短,需放化疗结合治疗,手术后可先行化疗,化疗结束后尽快行放疗。1p/19q均无LOH,尤其伴有PTEN突变、10q LOH、EGFR扩增、CDKN2A 缺失和环状强化的患者预后非常差,建议6周同期放化疗,然后序贯周期化疗。

  3. 分子靶向药物治疗

  用于胶质瘤化疗临床研究的分子靶向药物较多。常用的有靶向血小板衍生的生长因子受体(platelet-derived growth factor receptor , PDGFR)的小分子酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼(imatinib)、靶向表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)的小分子酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼(gefitinib)、靶向血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)的重组人单克隆IgG1抗体贝伐单抗(Bevacizumab)等。

  由于信号传导通路的复杂性以及不同通路之间的交互作用,单一靶向药物治疗恶性胶质瘤作用有限。针对多个靶点的药物,或有互补作用的不同靶向药物的联合,靶向药物和细胞毒类药物如替莫唑胺,以及放疗的联合治疗将是提高疗效的关键。

  4. 典型病例:

  患者,女,39岁,间变星形胶质细胞瘤复发,见下图红圈内白色团块为肿瘤:

  化疗后肿瘤完全消失,见下图:

化疗后肿瘤完全消失,见下图:

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