急性白血病治疗策略的选择

由于目前治疗方法的改善,越来越多的急性白血病(AL)获得治愈,医生、患者及其家属对治疗的要求也增加了。面对AL患者及其家属,我们每天要做出的重要决定是以后怎么办?是反复化疗?自体造血干细胞移植?异基因造血干细胞移植治疗?停止治疗?还是其它治疗。以下谈一下自己帮助患者或其家属选择治

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由于目前治疗方法的改善,越来越多的急性白血病(AL)获得治愈,医生、患者及其家属对治疗的要求也增加了。面对AL患者及其家属,我们每天要做出的重要决定是以后怎么办?是反复化疗?自体造血干细胞移植?异基因造血干细胞移植治疗?停止治疗?还是其它治疗。以下谈一下自己帮助患者或其家属选择治疗策略的一些看法。

一、急性白血病治疗的疗效标准
AL患者在初诊时,即使在小儿体内,一般亦有1011-1012的白血病细胞,总重量约1公斤(kg)。经过治疗体内白血病细胞减少到仅存1-10g时,尚有109-10个白血病细胞,此时一般已无白血病的症状及体征,骨髓象及血像正常,称之为完全血液学缓解(CR)。目前采取化疗,大多数患者可达到CR,因此目前治疗AL的目标是治愈,而不仅是CR。如果CR后不继续治疗,绝大多数患者将复发,所以CR后患者切不可太乐观或怀疑诊断错误而停止治疗,因为一旦复发,以前的治疗就前功尽弃,而且治疗比开始更为困难,甚至失去治愈的时机。


如患者经≥2个疗程标准剂量或中大剂量的化疗仍不能获得CR,称为原发耐药,此类患者是预后最差的患者,单纯化疗很难治愈。有染色体异常的患者,达到CR后,根据异常染色体下降的程度又分为:完全细胞遗传学缓解(异常染色体未查到),主要细胞遗传学缓解(异常染色体<1%),部分细胞遗传学缓解(异常染色体为1%-30%)。有分子生物异常或免疫学异常的患者,可以用异常免疫表型细胞或异常基因降低的程度分为:主要分子生物学缓解(MMR,白血病的分子生物学标志下降≥3对数级),完全分子生物学缓解(CMR,查不到白血病的分子生物学标志)。


治疗获得CR后骨髓或血液白血病细胞>5%,或其它部位发现白血病细胞,称为白血病复发。大多数患者在CR后6月-18月期间复发,而且患者持续完全缓解(CCR)时间越长,复发的可能性(概率)越小,AL患者在CCR5年后复发的可能<1%,又可称为临床治愈。除ccr外,其它较重要指标:无病存活期(dfs)或无白血病存活期(lfs或dfs),无“事”存活期(efs)是却从诊断开始计算;存活期(os),指自确诊为白血病至死亡的时间。

由于在统计时不同个体追踪观察的时间不同,一些患者尚未观察到复发或死亡,很难确定其实际的DFS率或OS率,所以在统计学上通常采用KaplanMeier方程计算其DFS(CCR)或OS概率。很多临床报告常常以2、2、4、5年CCR概率来表示治疗效果。白血病存活期(lfs或dfs),无“事”存活期(efs)是却从诊断开始计算;存活期(os),指自确诊为白血病至死亡的时间。


二、急性白血病的主要治疗策略
化疗是白血病尤其是AL最基础的治疗。对于<65岁的al患者,我们治疗的主要目标是治愈。一般来说,al初治时应先给予化疗,杀伤大量的白血病细胞,达到CR,此阶段称为诱导缓解治疗,(有t(9;22)染色体/BCR-ABL基因异常患者应同时接受靶向治疗)。在化疗1-2疗程后,应该根据初诊时白血病的多种特征及初步化疗的疗效来确定以后的治疗策略。在我中心,治愈AL的主要策略是异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)及非移植治疗。


1.HSCT
HSCT是根治白血病的重要治疗方法。其过程为先采用大剂量化疗和/或放疗摧毁患者的造血及免疫系统(预处理阶段),再将供者的造血干细胞输注给患者,重建患者的造血免疫系统。造血干细胞可以来自骨髓、脐带血,还可以来自动员后的血液,统称为造血干细胞。根据供者来源,可将HSCT分为自体HSCT(auto-HSCT)、同基因HSCT(syn-HSCT)、异基因HSCT(allo-HSCT)。


auto-HSCT是指先采集患者自己的HSC冻存,对患者进行大剂量化疗和/或放疗清除自己的造血系统后,再回输预先冻存的自体HSC以重建自己的造血功能;其治疗白血病的作用主要机制是大剂量化疗或/和放疗杀灭白血病细胞的作用,其疗效需要白血病细胞对大剂量化疗或/和放疗敏感。因为该方法治疗的复发率较高,所以我院很少采用该方法来治疗AL.


syn-HSCT的供者来自于同卵双生双胞胎,因为其基因几乎完全相同,很少移植物抗宿主反应,副作用很少,花费也很少。但双胞胎很少,不是主要方法。


Allo-HSCT的供者来自同种异体的个体,包括人类白细胞抗原(HLA)完全相合或基本相合的同胞、父母或子女、或HLA基本相合的无血缘关系供者(URD)。供受者HLA配型只有一半或接近一半相同的allo-HSCT称为半相同allo-HSCT。由于无血缘关系人之间HLA相合的可能性很小,所以很多国家(地区)都建立了供者库,登记了供者的HLA配型等基本资料。医院将患者的配型送到库里检索相合或基本相合的人。目前华人行URD移植主要从中华骨髓库(中国非血缘造血干细胞资料库,CMDP)与台湾慈济骨髓库,前者登记的供者已达120多万,后者为30多万。


我院选择供者按先后次序依次为:HLA全相合同胞供者、HLA全相合无血缘供者、HLA≥一半相合的亲缘供者或基本相合的无血缘供者。但是选择供者还要根据患者的病情,因为查找URD供者需要一定时间,而且URD在移植后再次捐献的可能性较小,如果患者的病情不允许等待,或患者未缓解就必须移植,估计今后复发率高,应尽量选择亲缘供者。


(1)以下患者采用非移植方法治愈的可能性很小,因此应在恰当的时候选择allo-HSCT。
初治时有以下特征之一:t(9;22)染色体/BCR-ABL基因异常,含11号染色体/MLL基因异常,复杂染色体异常(有3种以上结构性染色体异常),亚二倍体(染色体<45条),治疗相关性(既往有长期药物或毒物接触史),有白血病前期(mds)的历史,急性混合性白血病,成人急性t淋巴细胞白血病(>18岁以上),FLT3基因阳性的急性髓性白血病(AML,不包括急性早幼粒细胞白血病),初诊时血白细胞>100′109/L。这些患者在初步治疗获得CR或接近CR后尽快进行allo-HSCT;对治疗相关性或有白血病前期历史的AML,因化疗获得CR的可能性很小,可不化疗直接进行allo-HSCT治疗。白血病前期(mds)的历史,急性混合性白血病,成人急性t淋巴细胞白血病(-->

原发耐药或白血病复发患者,在初步治疗获得CR或接近CR后尽快进行allo-HSCT。
急性淋巴细胞白血病(ALL)在反复化疗5月时,采用流式细胞分析(免疫分析)方法仍可检测到残留白血病细胞(MRD);AML在反复化疗12月时采用流式细胞分析方法仍可检测到MRD;AL反复化疗半年后MRD(包括白血病基因)持续>1%;化疗后MRD从阴性转为阳性者,要及时选择allo-HSCT.


(2)对中等危险的患者(没有以上高危险及以下低危险因素),如果有HLA全相合的同胞供者或URD供者,应在给患者或其家属讲清本单位的治愈率、风险及费用的情况下,选择allo-HSCT。


(3)对以下低危险患者,优先选择反复化疗,或联合免疫治疗等非移植方法
有t(15;17)染色体异常或PML-RARA阳性的急性早幼粒细胞白血病(APL),年龄<35岁的没有以上高危险因素的ALL,单纯t(8;21)染色体异常或AML1-ETO基因异常的AML,单纯inv(16)或t(16;16)染色体异常或CBFβ-MYH11基因异常,或单纯NPM基因阳性的患者,反复化疗半年后,白血病基因<0.1%

陆道培血液肿瘤中心官方网站:www.daopei.net

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