血管性痴呆与血管性认知功能损害

血管性痴呆(Vascular Dementia, VaD)是指由脑血管病(包括出血性和缺血性脑血管病)导致的、影响日常生活能力的认知功能损害。血管性痴呆的两个核心要素是:临床痴呆综合征以及作为痴呆病因的脑血管病的客观证据。VaD的概念提出已经有一个世纪之久,但至今发病机制未完全明

正文

血管性痴呆(Vascular Dementia, VaD)是指由脑血管病(包括出血性和缺血性脑血管病)导致的、影响日常生活能力的认知功能损害。血管性痴呆的两个核心要素是:临床痴呆综合征以及作为痴呆病因的脑血管病的客观证据。

VaD的概念提出已经有一个世纪之久,但至今发病机制未完全明了,其诊断标准仍不十分理想。目前应用较广的NINDS-AIREN标准比DSM-IV、加州ADDTC标准更为严格。而且,现有的VaD诊断标准对亚型的区分是不足的,仅NINDS-AIREN标准将血管性痴呆粗分为皮质型、丘脑型和Binswanger病。采用何种诊断标准是多年来血管性痴呆临床和流行病学研究最为突出的分歧和争议。一般而言,血管性痴呆的患病率在3-6%之间,但文献报道则为0-20%不等。现仍无法确定,不同国家血管性痴呆流行病学数据的差异究竟是源于人种、地理、社会经济因素的差异,还是由于诊断标准和方法学的不同而造成的(ref 6)。在解读文献时应当留意,应用NINDS-AIREN标准或者缺乏CT/MRI等影像学检查可能低估脑血管病以及血管性痴呆。复旦大学附属华山医院神经内科赵倩华

血管性痴呆的诊断困难是血管性病变与认知损害的因果关系确定。这其中的难点又在于血管性病变和退行性病变的鉴别。过去人们往往用简单的两分法将血管性痴呆与阿尔茨海默病割裂开来。然而,随着研究不断深入,人们发现血管性因素和退行性变这两种病理改变是平行发展且相互影响的。而且,较之以往重要的大血管关键部位梗死相比,小血管病的重要性正日益被人们所认识,成为近年的研究热点。

过去,AD和VaD的鉴别主要依靠血管性危险因素、神经影像学检查以及临床特征(例如:急性起病,阶梯样进展、情感失控等)。(ref 5)然而,现今的观点认为,在很大程度上,血管性病变和退行性病变是处在一个病谱的两端。一端是“纯AD”,完全由退行性病变致病,另一端是“纯VaD”,完全由血管性病变致病。实际上,更多的痴呆或认知损害患者介于这两者之间,既有退行性病理改变,也受到血管因素的影响,二者密不可分。很难人为设定一条清晰的界线将其划分开来。研究还表明脑血管病变与AD样退行性变之间存在相互作用:同时存在退行性变和血管病的患者认知损害更为严重。流调显示,AD与VaD存在共同的血管性危险因素(如高血压、糖尿病、动脉硬化等),而这些血管因素不仅与退行性变共同导致了认知功能损害,还通过炎性、感染、氧化应激等多条通路参与了痴呆的病理致病过程。反之亦然,这就使得血管性认知损害的范畴进一步扩大。

正因为如此,目前对于痴呆亚型的划分、血管性痴呆的诊断标准一直众说纷纭,导致VaD在痴呆中构成比的报道也是高低悬殊,从0-85%不等(ref1)。笔者认为,人们应摒弃传统简单的“二分法”,用辩证的方法来看待这个问题。临床医师应当将患者置于这个病谱之中,考虑患者的某些症状可能系退行性病变所致,而某些表现则可能归因于血管性因素,这种综合的临床思维能帮助我们更好地制定每个病人个体化的治疗方案。(ref 1)

血管性认知功能损害(vascular cognitive impairment, VCI)由Bowler和Hachinski于2002提出(ref 8,9),涵盖了所有与血管因素相关的认知功能损害,是较为广义的范畴(umbrella term)。相对VCI而言,轻度认知损害(mild cognitive impairment, MCI)是狭义的概念,主要是指痴呆前期的认知损害状态,其中遗忘型MCI主要是阿尔茨海默病的前期状态。而VCI则包括了与血管因素及其相关其他危险因素有关的各种不同严重程度的认知损害,其中既包含了非痴呆的轻度认知损害,也有血管性痴呆、混合性痴呆、合并血管因素的阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)(ref 2)。非痴呆性血管认知功能损害(vascular cognitive impairment no dementia, VCIND)是由此衍生出的狭义范畴,专指与血管因素相关的、未达到痴呆程度的认知功能损害,从认知损害的病因学角度,与血管源性轻度认知损害(vascular mild cognitive impairment,vMCI)是相似的范畴。有学者还曾提出血管性认知障碍(vascular cognitive disorders,VCD)的概念,基本等同于广义VCI,但应用不广(ref 6,7)。

目前VCIND还缺乏具有可操作性的诊断标准(ref 3)。2006年,Hachinski等发表了NINDS-CSN(National Institute for Neurological Disorders and Stroke Canadian Stroke Network)VCI一致性诊断标准,对VCI临床及流行病学研究的诊断流程作了规范化指导,并推荐了相应的神经心理学工具,还根据研究需求的不同,推荐了60分钟、30分钟和5分钟的神经心理学量表组合,供科研人员参考。但该标准并未对认知损害的病史、时间等作明确的定义,亦未制定相应的神经心理学量表划界分,而且也未对神经影像学上的血管性病变作量化评估的限定,因此并不能作为VCI的操作性诊断标准。(ref 4)在进行VCI相关神经心理学研究时应当注意:执行功能的确是诊断VCI和评估预后的一个敏感指标,但执行功能损害并非VCI的特异表现。

与其定义和临床表现相同,VCI的病理特征也是包罗万象:皮质大梗死、单个关键部位梗死、多发小梗死、脑出血、低灌注所致的皮质病理改变(如海马硬化、缺血缺氧损伤、皮质层状硬化)、胶质增生以及各种血管病(如脂质沉积病、CADASIL、脑淀粉样血管病),若为混合性痴呆,则还有阿尔茨海默病样病理改变。(ref 5)

由于广义VCI的范畴很大,其异质性特征给临床研究带来了极大的困难。因此,人们将VCI根据危险因素、发病机制、病理学特征、临床表现、药物疗效等划分了若干亚型。目前比较常见的是根据临床表现和神经影像学特征,将其分为:非痴呆性血管性认知功能损害(VCIND)、血管性痴呆(VaD)、退行性与血管性混合性痴呆(ref 5)。

VCIND概念的形成之初,人们会自然而然地认为其必然转归结局是痴呆。然而,近年该观念有所转变。人们逐渐发现,VCIND是一个不稳定的认知状况,存在相当的不确定性。VCIND与痴呆之间并不存在必然的甚至是线性的关联。尽管横断面研究显示,VCIND是介于正常认知和痴呆之间的一种过渡状态,但有关VCIND的长期转归仍知之甚少。无论临床或流行病学研究均显示,VCIND患者认知好转的情况并不少见。这可能与VCIND中纳入了相当一部分卒中后认知损害的患者有关。对VCIND进行长期随访,观察并分析未转化为痴呆甚至认知恢复正常的人群,将有助于加深我们对该认知状态的认识,并能进一步了解环境因素与病理改变之间的相互作用方式。(ref 5)

传统的CT、MRI等尽管对VCI的诊断治疗有所帮助,但基于磁共振的一些新成像技术对我们了解VCI的发病机制更有帮助。研究表明,弥散张量磁共振显像(diffusion tension image, DTI)与VCI患者临床表现相关性高,且提示并非所有白质病变都是缺血灶。白质病变是神经元完整性的破坏,导致DTI上弥散力均值增高、各项异性指数(fractional anisotropy,FA值)降低。DTI为检测白质纤维束的数量以及与白质相连的功能区提供了技术手段(ref 5)。

由于VCI概念太广,病人均质性不高,限制了临床研究的进展。因此,尽管这个概念提出已有近十年的时间,该领域的进展却不似MCI迅速。人们对于VCI的认识实质上仍停留在概念本身,对于疾病的预后、转归的研究很少。因而临床用药也缺乏循证医学的指导。甚至有人认为,该概念在若干年后可能会被淘汰。

学界对VCI的概念一直争论不休。目前人们的共识是VCI是一个临床诊断,神经病理学和影像学进展将不断为该概念的完善补充信息。我们应当充分了解血管性因素与认知功能之间的相互关系。混合型痴呆可能是最常见的痴呆类型,我们应当采取积极手段预防及治疗血管性危险因素,防止下一次“脑血管事件”对认知功能的进一步损害。

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