抽动障碍

抽动障碍首先由J.M.G.hard(1825)和Georges Gillesde la Tourette(1885)描述。起病于儿童时期,主要表现为身体某一部位或多部位肌肉群的抽动,具有突发性、无先兆、不随意、无节律的特点。临床上有运动性抽动、发声性抽动和感觉性抽动,以前两种为多

正文

抽动障碍首先由J.M.G.hard(1825)和Georges Gillesde la Tourette(1885)描述。起病于儿童时期,主要表现为身体某一部位或多部位肌肉群的抽动,具有突发性、无先兆、不随意、无节律的特点。临床上有运动性抽动、发声性抽动和感觉性抽动,以前两种为多。

一、走出误区,重新认识抽动障碍

6O年代以前一直视为原因不明、罕见、可自愈性疾病。我国曾有“多动秽语综合征、习惯性痉挛”等描述。然而,近3O余年来。抽动障碍的认识发生了戏剧性变化,特别是9O年代以来。普遍认为抽动障碍非常多见。是一种由遗传缺陷和不良环境因素所致的神经精神发育障碍。症状从轻至重,复杂多变,不仅表现为抽动。而有多种情绪和行为异常。但我国医学界对此病认识仍很混乱。

把这些儿童的表现当成“坏毛病”、“沙眼”、“结膜炎”、“咽炎”等现象极为普遍;即使能识别者也常因持有“可自愈性”的观点而延误治疗。据调查,治疗延误或诊疗混乱者占75%,诊断延误时间平均为3年。不但延误了治疗。还给儿童心身带来严重伤害。所以。更新观念是当务之急。

1. 抽动障碍并不少见 有研究表明。抽动障碍实际上非常多见。其患病率达0.05%~3%。据北京安定医院儿科门诊统计。1997年共有抽动障碍患儿556人次就诊。其中初诊101人,占全年儿科门诊总数25.5%,较1O年前8.4%增加3倍。已成为儿童精神科和儿科的一种较常见病。

2. 自愈倾向减低 多年来,许多医生认为抽动障碍是一种可自愈性疾病,不必采用特殊治疗。然而,事实并非如此。许多病人症状迁延。治疗困难。甚至导致为终身疾患。一项由22个国家参加的3500名抽动秽语综合征(Ts)病人的综合研究中。在接受治疗的情况下,19.4% 病人16岁以后仍然症状明显。没有自愈性的报道。据分析,自愈性的概念主要是以偏盖全所致。许多人将暂时性抽动障碍(病程不超过1年)与慢性抽动障碍和抽动秽语综合征混为一谈,所以得出错误结论。因此。掌握最新诊断和分类标准至关重要。

二、心理治疗 是抽动障碍综合治疗的重要环节,是防止疾病的复发和减少并发症的主要手段。对于本病的治疗在开始时主要是支持指导及对患儿家庭、学校等有关人员的教育,药物治疗绝不可代替这些工作。其中对于具有良好社会适应能力的轻症抽动障碍患儿,只需要进行心理治疗即可,主要是予以心理调适,进行心理疏导。

三、饮食调整和环境治疗 除药物和心理治疗外,还应注意妥善安排日常作息时间,避免过度紧张疲劳,适当参加一定的体育和文娱活动,使其尽量处于一种轻松愉快的环境之中。食物添加剂等可促使这类儿童行为问题的发生,包括活动过度和学习困难。含咖啡因的饮料可加重抽动症状。为此,对这些儿童的食物应避免应用食物添加剂、色素、咖啡因和水杨酸等。

四、干预措施

1.对家庭的干预 许多TD对家庭成员的困扰远比疾病对患儿自身造成的损害严重。受个别媒体不当宣传的影响,部分家长将TD视为不治之症,以致患儿玩耍、学习时本身并无不适,但家长却过度关注:“他眨下眼睛,我的心抽一下”,由此患儿以为自己得了重病,无形中把自己视为“病人”而变得任性、易激惹、难于管理。因此,家庭干预尤为重要,首先要提高家长对TD特征和预后的认识,正确对待患儿,既不视其为故意捣蛋、出洋相而加以训斥、批评、惩罚,也不以“患病”为借口而过分迁就。家长应充分认识抽动症状的自然病程、波动性及可能出现的戏剧性变化,采用行为弱化治疗可取得较好疗效。应避免“巧合性”的治疗效果,如抽动症状的自然消失恰巧发生在某种“特效”治疗时,由此误认为该治疗方案有效;而症状的自然恶化可能会造成治疗药物不必要加量,从而引起药物副反应风险。生活方式调节,密切观察和耐心等待抽动症状消失,通常是首选的正确手段。对家长本身的焦虑、紧张等心理变化也应予以干预。

2.学校干预 应向学校老师及同学宣传TD基本知识,倡导像关心躯体疾病儿童一样关心、包容TD患儿对因症状或药物副反应影响学习的TD患儿,应予减轻学业负担,制定因人而异的课程计划,鼓励患儿参加正常学校学习和课外活动,帮助其改善伙伴关系;提高自尊心,像正常学生一样学习、生活。

五、TD的预防

1. 减少外界致病因素或诱发因素 TD病因不明,目前研究认为,TD与遗传、免疫、神经递质异常及心理社会因素等多种因素相关。减少母孕期和出生时不利因素,做到优生优育,减少出生后不良的社会心理因素,以预防疾病发生。感染和免疫学说认为,继发于链球菌感染的自身免疫过程是导致Tourette综合征(TS)发生的潜在因素,因此,应积极提高婴幼儿和儿童期免疫力,减少感染性疾病发生。另外,应减少抽动症状发生的诱发因素,一些饮食如海鲜、食用色素和添加剂、富含色氨酸等食品可诱发抽动或使原有抽动症状加重,提示这些可能是TD发生的风险因素。但目前仍缺乏循证医学证据证实。

诱发抽动的环境因素主要是:(1)长时间看电视,玩游戏机或迷恋于电脑中的游戏软件;(2)家庭不和睦,特别是父母吵架以及打麻将牌等赌博不顺时向患儿谩骂发泄,有些患儿告诉我:“每当爸妈吵架我心里就哆嗦,接着就犯病”;(3)最突出的则是学习压力和各种心理压力。可见家庭、教育和社会环境对TS的重要意义。还应当特别指出的是:当前不少医生只知道看孩子的病,不重视家长、学校、社会环境对孩子的影响和态度,这将导致孩子的病情进入恶性循环。连续抽动时心率可增快,反映交感神经系统兴奋。此时家长越加关注或制止,则抽动发作越频繁越剧烈,反之越不刻意理睬,抽动发作越易缓解。

2. 积极治疗抽动症状 要认识到TD是可治疗的,经过治疗后的TD患儿可正常生活和学习。药物治疗是基础治疗手段,在药物治疗基础上进行心理和行为干预是最合适的治疗方案。TD常伴发情绪焦虑抑郁、强迫行为、对立违抗、冲动攻击行为等,父母面对患儿这些伴发问题应采用行为管理的办法来处理,并须积极配合相应的药物治疗,不要一味认为患儿不听话,企图使用单纯教育或粗暴教育方式令其改掉伴发的“坏毛病”。家长不能在患儿面前表现出焦躁、愤怒的情绪。父母对抽动不恐惧、不过度担心、不手足无措,患儿也能从父母身上得到战胜疾病的信心。

应使家长认识到目前对于TD的治疗主要是对症治疗,即通过药物、行为治疗、心理健康教育等方法对抽动症状进行控制和引导。而药物治疗联合行为治疗对于TD的疗效肯定。部分家长担心药物会影响患儿“大脑发育”,药物副反应会影响学习,从而自行终止药物治疗,使疾病反复发作而影响预后。因此,须进行药物治疗相关信息的教育工作,纠正家长对药物治疗的偏见,提高治疗依从性。使家长认识到部分TD如TS需要药物治疗,作为慢性疾病必须坚持长期及规范化治疗,遵从医嘱定期复诊,症状消失时须继续坚持用药。

3. 改善家庭环境和促进心理应对能力 社会心理因素在TD的发生中具有重要地位。儿童在家庭、学校及社会中遇到各种心理事件或引起儿童紧张、焦虑情绪因素均可诱发抽动症状。而且各种类型TD在应激或焦虑情况下均可能加重,如家庭气氛压抑、刻板,家长对孩子期望值过高,对儿童管教过于严厉和刻薄,采用打骂、体罚等管教方式;热衷于搞与儿童年龄和资质天赋不相称的高强度、高要求“智力开发”或能力训练等。学校对学生要求过严、学业负担重等亦会使患儿感到生活在紧张与恐惧环境中,情绪不得放松,没有获得所需温暖,心理承受能力降低。

(1)加强对父母的心理健康教育 应改善TD患儿父母教养方式和儿童生活家庭环境,降低TD发生风险。有研究发现,TD患儿父母教养方式不良、对患儿高惩罚、过于严厉、过分干涉和保护等教养方式均可能促进TD发生。对TD患儿家庭环境因素研究发现,TD患儿家庭反映良好家庭结构因素如亲密度、情感表达、娱乐性、组织性评分明显低于正常对照组,而反映不良家庭结构因素如矛盾性明显高于正常对照组。共患ADHD和非共患ADHD的TD家庭均存在家庭功能缺陷。对已明确诊断为TD的患儿,父母应接受其存在疾病这一事实,调整心态、积极面对、正确认识疾病性质、积极配合医生,帮助患儿减轻症状。部分家长存在错误认识及作法,如常对患儿表现行为不理解,认为其故意与家长作对,对抽动症状及伴发多动冲动或强迫症状采取惩罚、责骂和威胁的处理方法。研究发现,73.9%的TD患儿父母曾采取责备惩罚方式干预患儿不自主抽动行为。因此,应加强对父母的心理健康教育,避免解决问题的方法。

(2)减轻学习压力、改善生活方式、避免症状加重 心理压力或紧张的学习和生活方式往往导致诱发抽动症状出现或使原有症状加重。研究认为,患儿如果长时间学习任务过重、学习压力过大,或长时间接触电视、沉酒于电脑游戏等低频辐射电器及观看惊险恐怖电视或刺激性强的动画片,均可导致精神过度紧张而诱发抽动或症状加重。因此,父母要合理安排患儿的日常生活和学习,劳逸结合,鼓励和引导其参加各种有兴趣的游戏和活动以转移注意力,同时应避免过度兴奋激动和紧张疲劳。

患儿因出现抽动症状而常被同学嘲笑,表现出在同学面前自卑、自信心不足,这时需要学校老师的心理支持。应向学校老师讲解与抽动相关的健康知识,使其认识到TD是一种需其配合治疗的神经精神疾病,而不是一种故意捣乱的行为。同时,还应让老师了解,TD症状在心理压力下会加重或复现,须适时给予患儿安慰、疏导,改善不良清绪、鼓励患儿建立学习的信心、帮助患儿逐渐改善症状。同时,还应通过老师教育其他同学,避免取笑或歧视患儿,为患儿身心均营造一种被接纳的环境。

(3)提高患儿应对应激的能力 来自儿童的不良心理因素主要有内向不稳定个性,常表现为孤僻、被动、要求完美却缺乏信心、过分敏感、情绪控制差等个性特征。若此类个性特征的患儿遇到社会不良心理因素超出神经系统耐受能力时,心理应激易出现TD等。因此,应加强患儿个性塑造,父母、老师与患儿多沟通交流,积极疏导不良情绪,培养乐观向上的性格,提高其应对应激的能力。

4. 加强心理健康教育,防止症状加重或复发

(1)鼓励患儿建立战胜疾病的信心 抽动症状可随年龄增长和大脑发育逐渐完善而减轻或缓解,大多数患儿成年后能像正常人一样工作和生活,对家庭生活无影响。但也有一部分患儿症状迁延,或因TD伴发其他心理障碍而影响到正常生活。因此,应鼓励患儿树立起战胜疾病的信心,适应患病后的生活方式,积极配合治疗,争取症状早日缓解或部分缓解。

(2)保持积极向上的心态 因运动性抽动和或不自主发声症状均会影响患儿上课,注意力容易分散,学习成绩因此不佳;同时,症状表现遭受同学嘲笑、讥讽会使患儿产生焦虑与抑郁情绪,继而影响其学习动力。有研究发现,TD患儿智力基本正常或达到正常水平,其智力与年龄长幼、病程长短关系不大。因此,TD患儿的学习问题是继发问题,而非因疾病导致智力水平低下影响学习能力所致因此,应教育患儿对自己的学习能力保持充分自信,保持积极向上的心态,而不是选择放弃。

(3)加强社会交往,促进社会功能康复 TD患儿往往因为抽动症状而产生自卑感、社会退缩、行为不成熟、社交障碍、口吃及品行纪律问题,严重影响社会交往和人际关系。因此,患儿在接受治疗同时,应自觉培养班级荣誉感和团队精神、融入班级、加强交往,多参与同学集体活动或游戏,在游戏与玩耍中提高自己社交能力、改善同学关系。

六、TD的预后

TD预后相对乐观,大部分TD患儿到了成年期后可正常生活,也可胜任所从事的任何工作。来自于临床和人口学研究表明,80%起病于10岁前的TD患儿在青春期症状会明显减少或减轻;至18岁时,50%的TD患儿抽动可停止,延续至成年的TD严重性可明显减轻;尽管可能残留轻微抽动症状,但18岁后人群抽动强度和频度多数会降至不影响患者社会功能程度。当然,也有部分难治性病例,尤其是伴行为障碍和精神障碍的TD患儿,治疗仍存在不少困难,如约20%TD患儿抽动强度不会减弱,仍存在中等程度总体功能损害,甚至部分患儿成年期症状加重进而可能出现严重并发症。有学者总结TD患儿成年期的3种结局:1/3患儿抽动症状缓解;1/3患儿抽动症状减轻;1/3患儿抽动症状一直迁延至成年或终生,可因抽动症状或伴发的心理行为障碍而影响患儿生活质量。

抽动障碍大多数可缓解,少数症状迁延,但积极治疗,对学习生活影响不大;其中抽动秽语综合征是慢性过程。需长期服药以控制症状。有些发病年龄较早的抽动障碍患儿预后较差,可导致行为问题和人格缺陷,需特别注意加强教育和心理指导。

总之,关键是要更新观念,增强心理卫生知识。正确认识儿童时期的心理活动特点,发现问题不要简单归结为“坏毛病”。要正确诊断,及时采取积极的综合治疗措施。

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