过敏性紫癜病因及免疫发病机制

摘要:过敏性紫癜是儿童常见的全身性血管炎性疾病。该病的病因可能涉及感染、遗传、药物、疫苗等方面。IgAl糖基化异常及分子清除障碍,导致IgA1免疫复合物介导的体液免疫异常;Th2和Th17细胞异常活化,IL-6、TNF-α分泌增多,TNF样凋亡弱化因子调控的核因子-KB活化,血浆

正文

摘要:过敏性紫癜是儿童常见的全身性血管炎性疾病。该病的病因可能涉及感染、遗传、药物、疫苗等方面。IgAl糖基化异常及分子清除障碍,导致IgA1免疫复合物介导的体液免疫异常;Th2和Th17细胞异常活化,IL-6、TNF-α分泌增多,TNF样凋亡弱化因子调控的核因子-KB活化,血浆一氧化氮、内皮素水平增高等细胞免疫和炎症介质的参与,可能共同导致微血管内皮损伤,促进过敏性紫癜的发生。

过敏性紫癜(HSP)是儿童常见的全身性血管炎性疾病。可累及皮肤、胃肠道、肾脏、关节,甚至心、脑等多个器官。迄今为止,该病的病因未完全阐明,可能涉及感染、遗传、药物、疫苗及某些食物诱发等因素。发病机制中以体液免疫异常为主,T淋巴细胞功能改变、细胞因子和炎症介质的参与在发病中起重要作用。

一、病因

1.感染因素

(1)细菌

① 链球菌:引起HSP的病因以A组β溶血性链球菌(GABS)所致的上呼吸道感染最常见,且其在紫癜性肾炎(HSPN)的发生中也起一定作用。从20世纪90年代起即有大量文献对链球菌和HSP的相关性进行了报道。对HSP患者行皮肤活检,免疫组织化学和电镜检出IgA连接区有链球菌M蛋白(M4、M22和M60)沉积;在HSPN患儿肾组织中检出链球菌及补体沉积,表明链球菌感染可能在HSP和HSPN的发生中起一定作用,其中链球菌M蛋白和补体片段(如C5a)的激活可能参与 HSP的发病。

② 幽门螺杆菌(Hp) : Hp感染可能是HSP,尤其是HSP腹型患儿发病的重要因素。研究发现Hp感染与腹型HSP有显著相关性,同时报道HSP患儿胃肠粘膜活组织检查中检出Hp,且阳性比例明显增高,并发现根治Hp有利于HSP的康复,尤其是HSP腹型患者。

③ 其他细菌:与HSP有关的还有金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌和肺炎球菌等。HSP患儿咽拭子培养时发现腹型HSP患儿金黄色葡萄球菌感染率为28.13%,明显高于其他类型及健康者。

(2)病毒

① 柯萨奇病毒:有学者报道在HSP患者血清循环免疫复合物中检测到柯萨奇病毒特异性IgM,且抗体滴度较健康对照组显著增高,认为HSP发病与感染柯萨奇病毒有关。

② EB病毒:EB病毒是一种常见的HSP感染病原体,文献报道可达统计例数的41.79%。另有报道在一对患有HSP双胞胎的血清中均发现了EB病毒。

③ 微小病毒B19: Cioc等首次报道微小病毒B19与HSP相关,来自天津市儿童医院的大样本HSP报道也证实了微小病毒B19与儿童HSP发病相关。另外麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、肝炎病毒等也可诱导HSP的发生。

(3)其他

某些寄生虫(如阿米巴原虫和蛔虫)的代谢产物或幼虫死亡后释放的异体蛋白过敏,以及其他病原体包括肺炎支原体感染等均与HSP发病有一定相关性。

2.食物及药物因素

多种食物,如乳类、蛋类、负、虾、蟹及蛤等可能诱发本病。花粉、粉尘、寒冷刺激等因素也可能导致HSP皮疹反复,但缺乏循证学证据。有报道HSP患儿食物不耐受率高达92.5%,其中鸡蛋的阳性率最高,其次为西红柿、牛奶和鳕鱼等。某些药物如磺胺类、苯巴比妥、三磷酸腺苷、辅酶A等均有导致HSP的报道。

3.遗传因素

HSP具有一定的家族聚集倾向,常见家族中同时发病,同胞中可同时或先后发病,提示遗传因素在该病的发病过程中起一定作用。不同种族人群的发病率不同,白种人的发病率明显高于黑种人。近年来有关遗传学研究涉及的基因主要有HLA,可能与DRB * 01,DRBI * 11, DRBI * 14及HLA-B35等型别相关;另外家族性地中海基因、血管紧张素转换酶基因(ACE基因)、甘露糖结合凝集素基因、血管内皮生长因子基因、PAX2基因等均可能与HSP的发病相关。南京军区南京总医院对血管紧张素原(AGT)基因多态性与HSP和HSPN之间的相关性进行的研究显示,AGT M235T基因型与中国儿童HSP、HSPN之间有关。深圳市儿童医院对甘露糖结合凝集素基因(MBL)与中国HSP患儿的相关性进行的研究显示,MBL第54号密码子基因多态性可能是HSP的易感基因。此外,粘附分子P-选择素表达增强及基因启动子-2123多态性亦可能与HSP发病相关,但该基因和基因频率与HSP是否合并肾脏损害无关。

4.疫苗接种

某些疫苗接种,如流感疫苗、乙肝疫菌、狂犬疫苗、流脑疫苗接种可能诱发HSP。天津对575例HSP发病诱因进行了分析,发现7例(1.22%)为疫苗接种后诱发HSP,包括了狂犬疫苗、流脑疫苗各2例,乙肝疫菌、白喉疫苗、流感疫苗各1例。卡介苗接种后亦有引起HSP及HSPN的报道。

二、发病机制

目前HSP的发病机制尚不清楚。主要与体液免疫异常有关。此外,细胞免疫、大量炎性因子及凝血系统异常等可能共同参与HSP的发病。

1. 体液免疫

HSP患儿体液免疫功能紊乱,B淋巴细胞多克隆活化,患儿血清IgA水平增高,以IgA及IgA免疫复合物沉积于小血管,造成皮肤等血管内皮损伤。欧洲抗风湿病联盟会议已将活检示皮肤或肾小球基底膜上IgA类免疫复合物沉积作为HSP的主要诊断标准之一。可见IgA在HSP发病中的重要地位。HSP患儿血清IgA1水平明显升高,IgA1沉积于小血管壁及由此引起的炎症反应和组织损伤在HSP发病过程中起重要作用。IgAl氧连接枢纽区的糖基化异常及IgA1分子清除障碍是导致IgAl免疫复合物沉积的主要原因。在HSP患儿血清中发现循环的IgA型抗中性粒细胞胞质抗体,以及IgA型类风湿因子表达增多,证实IgA免疫复合物在HSP发病中可能起关键作用。各种类型的HSP均有小分子的IgAl循环免疫复合物沉积,大分子的IgAl-IgG循环免疫复合物沉积于肾脏是引起HSPN的重要原因,而半乳糖缺乏的IgA1水平增高可能在导致HSPN发生及判断HSPN预后中起关键作用。

2. T淋巴细胞异常

在HSP及HSPN发病中,Thl/Th2细胞夫衡,TH2细胞过度活化已成为共识。而调节性T淋巴细胞的减少引起免疫抑制效应不足,很有可能是HSP急性期免疫失衡的重要原因。有研究显示Th2和Th17在HSP患者中显著高于健康对照组,Th17细胞及IL-17参与机体炎症反应,表明Th2和Th17的异常活化与HSP的发生及发展相关,而Thl和Treg在HSP与健康对照组中无显著性差异。

3.炎症介质

(1)细胞因子

IL-6、IL4、TNF-α在HSP患儿血清中表达水平显著升高,可能是致HSP发病的重要原因。血清、尿液可溶性粘附分子-1 (sICAM-1)和可溶性血管细胞粘附分子-1(sVCAM-1)在HSP急性期水平显著高于恢复期和健康对照,提示尿sVCAM-1和sVCAM-1水平高低可能与HSP患儿肾脏病变程度有关。此外,作为前炎症因子家族中的一员,TNF样凋亡弱化因子也被证实可能调控核因子-KB活化,致皮肤微血管内皮损伤,导致HSP发病,同时CCL5、CXCL16及CX3CLl等可能诱导HMEC-1 细胞炎症反应,参与HSP的发病。

(2)一氧化氮(NO)

导致内皮细胞损伤的NO和对血管具有保护作用的硫化氢(H2S)在相互调节中实现自稳态平衡。在HSP急性期时,NO的升高程度明显高于H2S,二者调节失衡可能是导致HSP发生的原因之一。NO和内皮索-1(ET-1)水平在HSP急性期患儿血浆中异常升高,且在HSPN及高血压组中更显著,提示NO和ET-1可能与HSP,尤其是HSPN的发病相关,NO、ET-1的水平可作为临床判定HSP病情及预后的重要指标。

(3)补体

早期发现HSP患者肾毛细血管壁、系膜区有补体C5、C6、C7、C8、C9沉积,而近期则显示C3与HSP有关。在HSP患儿治疗前研究发现C3明显增高,检测免疫球蛋白及C3对HSP的诊断、鉴别诊断、病情监测、预后判断等有一定的指导意义。

4.其他因素

肾小球及间质区A-平滑肌肌动蛋白表达增高可能与HSP及HSPN的发病及预后不良相关。此外,血栓素B2与前列环素之间平衡失调,导致血小板聚集,凝血因子合成异常增加,激活内源性凝血系统,均参与了HSP小血管炎的发生。

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