柯雪帆教授辨治心血管疾病经验

柯雪帆是上海中医药大学教授,精研医典,谙熟经方,临证50余载,擅长心血管疾病诊治,学验俱丰。   一、温通心阳   君以桂枝附子   心阳不振,则浊阴凝聚,血行不畅,心脉痹阻,不通则痛,出现胸闷、 胸痛、 心悸、 脉沉细等症。柯老治疗属心阳不振之心疾,首选桂枝。因外感热毒所致心肌

正文

柯雪帆是上海中医药大学教授,精研医典,谙熟经方,临证50余载,擅长心血管疾病诊治,学验俱丰。

   一、温通心阳   君以桂枝附子

   心阳不振,则浊阴凝聚,血行不畅,心脉痹阻,不通则痛,出现胸闷、 胸痛、 心悸、 脉沉细等症。柯老治疗属心阳不振之心疾,首选桂枝。因外感热毒所致心肌炎或复感外邪者,合以清热或解表之苦参、 黄芩、 连翘、 葛根、 蔓荆子等;若房性早搏、 室性早搏,必与炙甘草为伍。桂枝一般用量在15g~18g左右;阳虚胸痹、 肢冷畏寒者,可倍用桂枝至30g。心悸伴肢节疼痛,属少阴阳虚、 寒湿内蕴者,用附子汤加桂枝;伴小便

不利、 肢体浮肿,属下焦虚寒、 水气不化者,可用真武汤化裁。兼见眩晕、 头胀、 耳鸣等,肝阳上亢征象,应减桂枝、 附子用量,并佐生龙骨、 生牡蛎、 代赭石、 石决明等镇肝之品。

岑某,男性,74岁。幼患风心,高血压10年。诊时心悸,早搏颇多,上楼气短,项强,四肢欠温,下肢作胀,脘痞嗳气,舌略

暗红,苔根薄白,脉弦细带沉。处方:桂枝18g ,熟附块10g ,北细辛10g ,炙甘草10g ,生姜3片,木防己12g ,鸡血藤30g ,赤芍药、 白芍药各10g ,广郁金10g ,枳壳10g ,旋覆花10g ,甘松15g ,粉葛根30g ,麦冬肉15g。

   二、补气行血   善任黄芪炙草

   心主一身血脉,温煦血脉,推动气血运行。心气不足、 久病气虚则搏动乏力,营脉受阻而致心疾,多见气短,动辄气

急,心悸,神倦乏力,脉细等气虚之候。补益心气,柯老多用炙甘草、 黄芪、 党参、 生晒参等。处方中以炙甘草用次最多,用量一般10g~15g ,早搏频繁者可用至20g;补气药中,推崇生黄芪。黄芪用量视病情而定,多于18g~30g之间。心悸与气机郁结、 气滞血瘀相关,临证兼见胸闷脘痞胁满等证,又需配伍行气药,常用枳壳、 厚朴、 郁金、 甘松、 柴胡等,力求以补为通,以通为补,通补互寓。

李某,女性,38岁,心肌炎后遗症。诊时心悸,时咳嗽,手麻木,耳重听,舌红苔薄白,

脉细。处方:生黄芪20g ,炙甘草15g ,琥珀粉1.5g(吞服) ,川芎10g ,桃仁、 杏仁各10g ,细辛10g ,柴胡18g ,郁金15g ,菊花10g ,黄芩18g ,连翘15g ,防风12g ,辛夷10g ,青葙子12g ,蔓荆子12g ,瓜蒌30g。

   三、养阴宁心   重用生地麦冬

   气者血之用,血者气之本。心疾胸痹病久,心脉亏虚正衰,气血俱损。柯老治气短心悸,脉有间歇,更善化裁运用通

阳复脉、 滋养阴血之炙甘草汤。心疾多属本虚标实之证,治疗须重视滋补营阴、 顾虚治本。盖阴得阳而动,阳得阴而宁。麦冬用量10g~20g ,生地黄一般用量为24g~60g。若口干咽痛,心悸频繁,脉细等阴虚症甚者,或桂枝、 苦参用量较大时,生地黄用量达80g~100g。生地黄是治疗阴虚者早搏频发之君药。常配以炒枣仁、 柏子仁、 远志等养心安神,用龙齿、 磁石、 琥珀末潜镇宁心。

李某,女性,15岁,心肌炎

后遗症,心电图示:频发房早二联律。诊时心悸,卧时为甚,口干咽痛,舌边尖红,苔白腻,脉结代。处方:大生地100g ,麦

冬18g ,桂枝30g ,炙甘草20g ,生黄芪30g ,甘松10g ,磁石18g ,代赭石18g ,琥珀粉2g(蜜调服) ,决明子12g ,川芎10g ,丹参30g ,桃仁15g ,红花8g ,地鳖虫8g ,苦参30g ,川连10g ,玄参12g ,莲子芯12g。

   四、宣痹宽胸   多遣瓜蒌薤白

   心血管疾病多由气郁血瘀痰壅所致。柯老善用栝蒌薤白诸方治疗阳微痰壅之胸痹。证属痰热内阻血瘀,常用小陷胸汤加味以清热化痰、 宽胸散结;若胸闷心痛,胸痛彻背,胃脘不适,恶心,苔白腻者,治宜宣痹通阳、 温化痰饮,可选栝蒌薤白半夏汤、 或枳实薤白桂枝汤增损而治之。祛痰宽胸,柯老多用全瓜蒌、 半夏、 黄连、 枳壳、 郁金、 菖蒲等,其中又以全瓜蒌用次较多。瓜蒌用量20g~40g。

徐某,男性,35 岁。诊时胸闷心慌,左胸前区隐痛或刺痛,夜寐不安,汗多口

苦,鼻流清涕,舌边齿印,苔薄腻,脉细带沉。心电图示:右室大、 窦性心动过缓。处方:全瓜蒌30g ,薤白12g ,明天麻10g ,炒枣仁30g ,柏子仁15g ,麦冬15g ,远志8g ,茯苓、 茯神各10g ,

广郁金15g ,生龙齿30g ,川连8g ,柴胡12g ,五味子8g ,炙甘草12g ,辛夷花10g ,防风12g。

   五、活血通络   细择桃红虫甲

   柯老认为,心血管疾病若久病入络,治疗主以活血化瘀,然不主张一味芳香开窍或破气化瘀,以图取效于暂时,而应注意辨识病情虚实,区别用药。常用活血药物及其用量如丹参15g~30g、 川芎8g~12g、 郁金12g~15g、 丹皮15g~20g、 赤芍药12g~18g、 桃仁10g~12g、 红花6g~8g等。若有严重瘀血症时,择用地鳖虫、 炮山甲等虫类药以搜剔血络。此外,视证候寒热

虚实之不同随症加减,如心中灼热、 口干心烦、 夜寐不安者,取黄芩、 山栀、 丹皮、 莲子芯等清热甘寒之品;腰酸膝软、 肝肾两虚者,合杜仲、 杞子、 山萸肉等柔肝补肾之类。

马某,女性,37岁。夜寐易惊。白昼怔忡,心悸胸闷,咳嗽、 腹胀,舌暗紫,苔薄白腻,脉弦细。24小时心电图示:窦性心动过速;Ⅱ °房室传导阻滞,呈2∶1传导;偶发室早。处方:生黄芪30g ,当归8g ,川芎10g ,桃仁12g ,红花8g ,地鳖虫10g ,炮山甲8g ,炒枣仁30g ,柏子仁15g ,厚朴12g ,枳壳10g ,莪术18g ,生龙齿30g ,五味子8g ,太子参15g ,生晒参3g ,桂枝18g ,炙甘草18g。药后复查,未见房室传导阻滞,无早搏。

   柯老治疗心血管疾病,辨病与辨证结合,四诊合参,辨证精准;经方与时方并用,师古而不泥;遣药君臣突出,虚实兼顾;验之于临床,药证相符,每见桴鼓之效

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