ACOG临床处理指南——多囊卵巢综合征

ACOG临床处理指南——多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种以高雄激素、卵巢功能紊乱、以及多囊卵巢为特征的综合征。其病因尚不明确,因此主要是对症的经验性治疗。PCOS可以引起一系列代谢疾病,包括糖尿病和心血管疾病

正文

ACOG临床处理指南——多囊卵巢综合征 

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种以高雄激素、卵巢功能紊乱、以及多囊卵巢为特征的综合征。其病因尚不明确,因此主要是对症的经验性治疗。PCOS可以引起一系列代谢疾病,包括糖尿病和心血管疾病风险的增加,因此在长期治疗时需要考虑这些因素。

 多囊卵巢综合征患者的评估

   体格检查

血压

体重指数BMI(体重(kg)除以身高(m)的平方)

25-30为超重,大于30是肥胖

腰围来决定体脂分布

腰围大于35英寸为异常

出现高雄激素血症和胰岛素抵抗的红斑

痤疮、多毛症、雄激素性秃头、黑棘皮症

   实验室检查

生化证实高雄激素血症

总睾酮和性激素结合球蛋白或者有生物活性的游离睾酮

排出其他原因的高雄激素血症

甲状腺刺激的激素水平增高(甲状腺功能紊乱)

泌乳素(高泌乳素血症)

17-OH孕酮(21-羟化酶缺乏引起的非经典的先天性肾上腺增生)

    随机游离水平低于4ng/ml 或者晨起空腹水平低于2ng/ml

可考虑筛查库欣综合征(Cushing综合征)以及其他罕见病,如肢端肥大

评价代谢异常

2小时口服糖耐量试验(空腹血糖低于110mg/dl为正常,110-125mg/dl为空腹血糖受损,高于126mg/dl为2型糖尿病),随后给予75g葡萄糖口服,2小时后测葡萄糖水平(低于140mg/dl为正常糖耐量,140-199mg/dl为糖耐量受损,高于200mg/dl为2型糖尿病)

空腹血脂及脂蛋白水平(总胆固醇、高密度脂蛋白低于50mg/dl为异常、甘油三酯高于150mg/dl为异常、[低密度脂蛋白通常用Friedewald方程计算])

   超声检查

多囊卵巢的诊断:在一侧或者两侧卵巢中,直径为2-9mm的未成熟卵泡大于或者等于12个,或者卵巢的体积增大(超过250px3)。如果卵泡的体积大于10mm,需要在早卵泡期重新测一次以计算卵巢体积和面积。一侧卵巢呈多囊样改变即可诊断。

鉴别异常的子宫内膜

  可考虑的其他检验

检测促性腺激素以确定闭经的原因

对年轻、有胰岛素抵抗和高雄激素血症的红斑的或者接受诱导排卵的女性检测空腹胰岛素水平

对迟发的多囊卵巢综合征症状或者库欣综合征红斑的女性进行24小时尿游离皮质醇分泌试验或者低剂量地塞米松抑制试验

  

   病因

  PCOS相关的致病基因尚不明确,目前还没有推荐的基因学筛查方法。也没有证实某些特异的环境因素可以引起PCOS。胰岛素抵抗可能是该病的重要病因(5)。伴有肥胖时可能会加重PCOS病情。但肥胖不是PCOS的诊断标准,大约20%的PCOS患者不伴有肥胖。

  

  临床表现

  PCOS通常表现为月经紊乱(从闭经到月经过多都可以出现)和不孕。

  皮肤表现,尤其是外周雄激素增多引起的症状如多毛症和痤疮,以及更少见的雄激素性秃头,在多囊卵巢综合征患者中很常见(9)。PCOS患者发生胰岛素抵抗以及相关疾病的风险增加,如代谢综合征(见框 2)(10),非酒精性脂肪肝(11),以及肥胖相关的疾病如睡眠呼吸暂停等(12)。近些年来,对PCOS相关的情绪障碍和抑郁的认知逐渐增加。

临床中的注意事项和推荐规范

在肥胖的PCOS女性中,减轻体重会改善卵巢功能吗?

  肥胖主要引起PCOS患者的生育和代谢异常。多项研究显示体重减轻可以降低循环中的雄激素水平改善PCOS患者内分泌综合征的主要因素,从而使月经恢复。体重的减轻与妊娠率的提高、多毛症的减轻以及血糖和血脂水平的改善有关(21-24)。

对无生育要求的PCOS女性,月经紊乱的最佳治疗方案是什么?

  联合激素避孕药

  治疗PCOS的月经问题有很多的可选方案。联合低剂量的激素避孕药是最常用的长期治疗方案,是推荐的治疗月经紊乱的主要药物。

  孕激素

  没有进行长期使用醋酸甲氢孕酮或间歇性口服醋酸甲氢孕酮治疗多毛症的研究。

  胰岛素增敏剂

  最初用于治疗2型糖尿病的的药物也用于治疗PCOS。多数研究开始着重于研究通过降低循环中胰岛素水平来改善外周的胰岛素敏感性的药物。

  

对无生育要求的PCOS,降低心血管疾病和糖尿病的最佳医疗措施是什么?

  生活方式的调整是降低心血管疾病和糖尿病风险的最好的方法。胰岛素增敏剂和他汀类药物也可以考虑。

  生活方式的调整

  一致认为增加锻炼和饮食调整可以降低糖尿病风险,其作用与药物一致,甚至优于药物(36)。

  胰岛素增敏剂

  糖尿病预防计划声明二甲双胍可以延缓高危人群(如糖耐量受损的人群)进展为糖尿病(36),许多降糖药在高危人群中使用可以重复出相似的结果。

  

  

  他汀类

  关于PCOS的心血管疾病和内分泌获益的文献,另一个领域的证据日渐增多,就是使用他汀类药物方面的(58)。但是,其对于预防年轻PCOS女性的心血管疾病的长期效果,尤其是青少年女性,其作用尚不清楚。

   联合激素避孕药和孕激素

  没有证据表明联合激素避孕药和孕激素有增加PCOS的糖尿病和心血管疾病风险的副作用,因此,这些药物可以使用。

对有生育要求的PCOS女性,哪个诱导排卵的方法有效?

  对PCOS女性而言,目前还没有基于证据的模式来指导诱导排卵的方案的初始的和随后的选择。最近的美国生殖协会和欧洲人类生殖和胚胎协和联合会议(ASRM/ESHRE)推荐在开始任何干预之前,孕前咨询应当强调生活方式的重要性,尤其是超重女性的减轻体重和运动、戒烟和减少饮酒。

  推荐的诱导排卵的一线治疗方案仍是抗雌激素药克罗米芬。如果应用克罗米芬不能妊娠,推荐的二线方案是外源性使用促性腺激素或者腹腔镜卵巢手术(63)。

  

   克罗米芬

  传统上,克罗米芬是无排卵女性的一线治疗药物,包括PCOS,多项多中心的随机对照研究支持克罗米芬为一线治疗方案。

  也有克罗米芬的替代方案,包括延长口服的时间(68),使用口服避孕药预处理(69),和加用地塞米松。对克罗米芬抵抗的PCOS,加用地塞米松作为克罗米芬的辅助治疗可以促进排卵和妊娠率(70)。

   促性腺激素

  对克罗米芬治疗失败的PCOS,促性腺激素常用于诱导排卵。

   卵巢打孔术

  腹腔镜下激光或者透热疗法的卵巢打孔术作为治疗无排卵或者PCOS的低生育力的女性的主要治疗措施,其价值尚不肯定(72),所以,这主要作为二线治疗。

   芳香化酶抑制剂

  一些小型的研究将芳香化酶抑制剂如来曲唑和阿那曲唑作为诱导排卵的一线和二线治疗,结果与克罗米芬的结果相似(75)。

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