医海拾遗

医海拾遗以前有个栏目叫做《艺海拾贝》,贝者,精品也。我这里有三十多年从医的回忆,不是精品,但对己对人,或许有益。 上世纪八十年代在中山医科大学附属医院内科进修的时候结识了一位基层医院来的吴医生,大家同来学习,故成好友。当时我们在血液科,这里的重症患者很多,许多病人是我们力不所及而

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医海拾遗

以前有个栏目叫做《艺海拾贝》,贝者,精品也。我这里有三十多年从医的回忆,不是精品,但对己对人,或许有益。

上世纪八十年代在中山医科大学附属医院内科进修的时候结识了一位基层医院来的吴医生,大家同来学习,故成好友。当时我们在血液科,这里的重症患者很多,许多病人是我们力不所及而悲然离去的。我记得有一位美国医生特鲁多,他总结他一生的医疗经历,在死后在自己的墓碑上刻着这样一段话:“to cure sometimes, to relieve often, to comfort always”,即“有时是治愈,常常是安慰,总是去帮助”,这就是有名的特鲁多墓志铭。的确,我们能够做到的,也就是安慰与帮助。吴医生是中医世家,有着很浓厚的中医根基;我对中医中药也很有兴趣,因此共同语言就更多了。中国医生重在临床体验,吴医生的中医把脉水平也是炉火纯青,他跟我说,中医常有二十八脉象,浮沉迟数、虚实滑涩、洪微紧缓、儒弱短长….如果你能掌握好患者的脉象,特别是临终脉象,那你就成功了。于是我就天天跟着吴医生把脉,通过数百例的不同临终脉象,也就逐步悟出了一定的印象,这对日后我的临床医疗工作起了很大的帮助。在这里深深感谢吴医生!

对症施药是对医生的基本要求,同样依症检查也是衡量医生临床能力大小的尺寸之一。自古以来医生诊病靠的是望闻问切、或望触叩听,近200年来医学诊疗技术的发展,90%以上是医疗设备和生化检测发展的成果,这些成果为临床医生及时发现疾病或了解疾病发展动向提供了有力的依据,从而大大提高了治疗的成功率。然而,过度地依赖仪器设备也是现代青年医生的弊病!上世纪九十年代不少外籍医学留学生在我院实习,查房带教过程中我要求他们判断病人的黄疸程度,也就是说从病人的眼睛黄染的深浅估计血总胆红素的浓度,这是我院住院医生最最基本的要求;但是这班洋学生NO、NO地摇摇头说,抽个血一下子就知道了(当时医院每个病区都设有供医生专用的检验设备)。叫他们摸摸病人的肝脾也是NO、NO,说超声波一查也就知道了,更不用说把脉这么悬乎的东西。时代在前进、在发展,我国的医生在这方面同样也是与时俱进,过度地依靠仪器设备,于是全方位的检查就逐步逐步铺开了。一天,我门诊来了一位年仅19岁的男孩,因体检乙肝阳性惊恐万分,花了近两千元到省X医院做了一大堆检查,生化全套、肝功、肾功、血糖、血脂、病毒甲乙丙丁戊、激素、代谢、内分泌、血粘、中风指数、B超如此等等。可伶的孩子是来广州读书的,他拿着厚厚一摞检查报告眼巴巴地看着我,说希望用便宜一点的药,因为家里实在没有钱了!当我告诉他说你只不过仅仅是乙肝病毒携带者,无需用药,三个月内来我院花47元查查肝功能就行了。孩子惊讶了,说是不是那X医院欺骗了我?我昧着良心说不是的,是X医院为你做了全面的检查,我才有确凿的诊断依据。其实,不用200元,在我院就能了解他乙肝感染后身体的状况!更何况一位年轻力壮、风华正茂的男孩子,真的需要做那么多检查吗?

还是说检查,我说的是医生了解疾病所必须的检查。特别是在网络上,许多病人一上来就说我这也正常、那也正常,就是……或者是只报一个阳性,或ALT,然后就问用什么药。你以为医生是神仙哪?医生有的只是专业知识和临床经验,医生也只有充分了解了你的病情病程后才能提出自己的意见。小时候有个瞎子摸象的故事大家都不陌生,摸到尾巴的说象如绳子、摸到耳朵的说象如扇子……你提供给医生的资料越丰富,医生诊断或排除诊断的依据就越多;你把数据提供出来,正常或不正常让医生结合你的实际情况进行分析分析,最终受益的还是病人!打个比方例如白细胞3800正常吗?对于大多数人来讲属于“正常”,但对于某些特殊疾病或正在进行特殊用药的病人来讲就要引起注意,即如果既往是一个月才复查的、现在可能两周甚至一周就要复查,要进行动态的观察。又比如乙肝病毒携带者,如果初次检查HBVDNA很高,但是肝功能又没有出现异常,那就提示病毒复制活跃,在这种病毒复制活跃状态下的身体的免疫系统有可能会有相应的监测反应,(其实可以检测,但是临床应用不实际,这个话题以后再谈)那么我们就只好加强肝功能的监测密度,半个月后或一个月内复查肝功能。如果复查肝功能结果正常、依然是病毒携带,可以认为病毒与机体的免疫系统处于“和谐”“兼容”状态,建议三个月内再次检查肝功能;但是如果肝功能的数值是跳跃性波动递增或如桂林山水起伏不平,就应该引起重视了,是炎症的活动?还是免疫的突变导致的异常信号?如果单纯是免疫损伤引起的肝功能异常,通过护肝或抗病毒用药即可达到稳定肝细胞炎症的目的,从而减少或延缓肝纤维化的形成。但是如果是细胞变异,那问题就复杂了。

顾先生是我的一个老病号。说老,顾先生并不老,四十来岁,家庭、事业、为人处世,基本上事事顺心。老病号,说的是在我这里跟踪调理有两年多时间了。这一次隔了差不多半年才来,6月,顾先生在老婆的陪伴下来了。一进诊室顾先生就兴高采烈地告诉我刚刚出国回来,这是他旅游的第23个国家,他计划的世界环游是50个国家,一小半了。精神的兴奋掩盖不住身体的疲惫,我从眼神、肌肤里察觉到顾先生有些不妥,建议他做了一系列的检查。顾说单位7月份体检,能不能不查了。我说单位的是普通筛查,我这里是肝病的专科检查。顾先生的老婆忙说查查查。7月底顾先生又来了,这回是一个人,拿着单位的体检报告和我院的专科检查说没有问题嘛,我一面书写门诊病历一面记录检查重点,顺着他的话题说没有问题是好事,花点钱买个平安,下回放心出国。顾先生说那是那是。记着记着,我的心里有些发毛,有几个数字非常不友好地弹了出来。我很客观地询问了几个问题后建议顾先生抽个血复查,并建议B超或CT检查一下肝脏。顾先生说单位刚刚体检,CT没有问题;刚刚抽了两次血,还要抽?!8月,顾拿着复诊的化验单回来了,我一看是高度提示肝肿瘤,于是强烈建议CT复查!顾先生的确是一位好干部,他说,6月份刚刚查了CT没有问题,才过两个月,有没有必要呀?!似乎在质疑我乱检查。我无语,常规辅以护肝、活血化瘀用药,密切追踪。9月、10月,到了11月,顾先生经不住我苦口婆心的劝告,终于同意去中山医肿瘤医院做CT检查。为什么选择到中山医肿瘤医院检查,第一,根据我的经验顾生肝癌的诊断基本成立,若CT证实后就需要考虑手术治疗,也就省去了转院转科重复检查浪费时间(肝癌的平均寿命只有6个月);第二,中山医肿瘤医院就在我院附近;第三,表明这些检查与本人经济效益无关!12月肿瘤医院的CT检查报告出来了,肝癌。我鼓励顾先生说,赶快手术治疗,还有27个国家等着你。1月手术,顺利切除了肿瘤,手术后春节前顾先生还打了个电话给我报平安,春节后就没有了消息。几年过去了,也没有回来复诊,估计他最后一站是去了天国。对于肝癌,临床诱发因素很多,如果能早期发现早期手术治疗,效果还是比较理想的;如果顾先生能够提前三个月手术……但是这个世界没有如果!

我的前辈告诉我,当病人的检查报告与病程相吻合、与你自己的判断相一致的时候,相信它;如果不吻合、不一致的时候,那检查报告就只能参考参考了。但是,作为医生就一定要仔细分析寻查原因,要相信自己的判断能力!当然,这里指的是用心看病的医生。我有个有十多年“乙肝阳性”的病人,依照医生的要求定期复查,除了偶尔ALT高一点外,其它方面没有感到异常。来到我的门诊后,我仔细询问了他的既往病史和检查资料,发现半年前的一次乙肝两对半检查HBsAg(—),居然是阴性!再看看那四项,HBsAb(—)、HBeAg(—)、HBeAb(+)、HBcAb(+),我有点蒙了,细问病人用过什么方案治疗,有这么好的转阴效果。但是病人并没有高兴而是说乙肝两对半检查结果一直都是这样,有两个阳性,是乙肝。为慎重起见,我在半年内替他检查了两次乙肝两对半和HBVDNA,均没有提示乙肝病毒感染。当我告诉病人说没有乙肝的时候,病人高兴万分,家属也高兴万分。同时也问道那两个阳性又是为什么?我告诉他们说那只是接触过乙肝病毒后身体产生的抗体,如果表面抗原是阴性,单单这两个阳性也不能说是乙肝病毒携带!例如,假日外出休闲逛街,化妆品柜台的美丽售货员向顾客喷洒香水,我“不幸”中招;回到家里老婆一闻就问又去哪里“滚”呀。实际上我既没有花钱也没有“滚”,只是接触了一点点香水的雾气而已。乙肝病毒广泛存在、其环境耐受能力也相当强,正常人接触后都会产生相应的反应,包括e抗体c抗体阳性。以后的日子里,我又排除了数例误诊为“乙肝”的患者。

2015-5-21续

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