加减沙参麦冬汤联合化疗治疗中晚期非小细胞肺癌的研究

加减沙参麦冬汤源于清代吴鞠通《温病条辨》中的沙参麦冬汤,由南沙参15克、麦冬15克、太子参30克、黄芪15克、玉竹10克、天花粉l O 克、冬桑叶l O 克、生扁豆l O 克、女贞子15克、甘草5克组成。该方以沙参、麦冬、太子参、黄芪益气养肺阴为主药,天花粉、 玉竹、女贞子养阴清

正文

加减沙参麦冬汤源于清代吴鞠通《温病条辨》中的沙参麦冬汤,由南沙参15克、麦冬15克、太子参30克、黄芪15克、玉竹10克、天花粉l O 克、冬桑叶l O 克、生扁豆l O 克、女贞子15克、甘草5克组成。该方以沙参、麦冬、太子参、黄芪益气养肺阴为主药,天花粉、 玉竹、女贞子养阴清肺润燥为辅,生扁豆甘平和中,培土生金;冬桑叶苦微寒,轻清宣透,以散燥热,共为佐药。生甘草甘平泻火和中,调和诸药以为使。

兼热毒者,可加蚤休10克、龙葵10克、鱼腥草15克、金荞麦15克等:兼痰凝湿阻者,可加茯苓15克、法半夏10克、陈皮6克等;兼血瘀者加三七l O 克、赤芍l O 克。

肺癌是一个全身性的虚实夹杂的疾病。其特点在于因虚致实,因实致虚。人体正气不足,邪毒侵犯形成瘤块,瘤体浸润破坏机体组织,造成脏腑功能障碍,引起痰、瘀、毒邪积聚,进展期肿瘤又以邪盛毒深之际,火毒炽盛、内热阴伤尤为突出。所以在治疗肺癌时要注意在扶正的同时,还应考虑到可能伴存的邪实因素,掌握扶正以及驱邪药物使用的时机。

病初时病期短,邪轻正未伤,无症状或症状不明显,患者形体丰满,生活、体力、活动、饮食无异常,此时邪气初起,正气未伤,治疗可以以驱邪为主。当肺癌进展、转移或是复发扩散时,癌瘤邪盛毒深,生活、体力、活动、饮食情况下降,而正气已经不足,在扶正为主的基础上要兼顾驱邪。到了晚期,随着邪正消长,正气亏虚明显,邪少虚多,则应重在扶正。因此,在临床上见咳嗽,痰少,或痰稀而粘,或痰中带血,气急,神疲乏力,口燥咽干,或自汗或盗汗,心烦,懒言,舌质红或淡红,有齿印,苔薄,脉细弱,或舌红少苔,脉细数等阴虚或气阴两虚为主的表现时,遵循“ 虚者补之” 的原则,“ 实其气阴而补其不足” 补充耗伤的阴液,扶助正气,增强人体抗御邪气与自我阴阳调节能力,改善和纠正阴伤或气阴两伤引起的病理变化,使阴阳重归于平衡。此时,以正虚为主时可以使用加减沙参麦冬汤。

临床上若肺癌除了正虚的表现外,还兼有邪实时,应注意配伍驱邪药物,若咳嗽,痰多而白粘,气急,有胸水,纳呆便溏等痰湿蕴肺时,应加健脾祛湿化痰药物,如茯苓、陈皮、半夏、生米仁、苍术、白术、浙贝母、山药等;临床见大便干结、尿少、咽喉肿痛、口渴、喜冷饮时,热毒炽盛,应加用清热解毒药物,如蚤休、龙葵、鱼腥草、金荞麦等;临床见咳嗽,气急胸痛,痛如锥刺,口干便秘,舌有瘀斑瘀点时,应加用活血祛瘀药物,如三七、赤芍等。

在中西医结合治疗肺癌时,还要注意区分阶段治疗,根据化疗的不同时期使用不同的中药,肺癌患者在化疗期间,伴随有生理功能的下降,“ 祛邪’’为主的化疗药物导致机体精气亏损、气血损伤,特别是脾胃失调,因此,化疗期间的治疗原则以扶正为主,益气养精、调理脾胃,故在治疗中可加用太子参、白术、陈皮、半夏等,促进机体恢复阴阳平衡。化疗结束后,机体功能逐渐恢复,体内癌细胞复燃,增殖活跃,肿瘤恢复生长,此时,在扶正的大前提下,加用抗肿瘤中药,如白花蛇舌草、莪术、猫爪草、山慈姑、七叶一枝花等。

在中医治疗肺癌时四诊合参,尤其要重视舌诊。舌为百脉汇聚之处,脏腑阴阳气血盛衰都能在舌苔、舌质上反应出来,因此,在临床辨治肺癌时,重视舌象。舌淡暗或淡而不胖,为阳虚,或兼有湿聚,给予健脾温阳;舌质淡胖,或边有齿印的肺癌患者,为肺气亏 虚,必补益肺气;舌红,苔少,有裂纹,为肺阴虚,治以养阴润燥;舌质红或红绛无苔,为肺肾阴亏,兼有热毒炽盛,应滋养肺肾之阴,并清热解毒。在治疗过程中,舌象并非一成不变,而是随着治疗药物的增减,不断的在变化之中,可以通过舌象的变化,发现疾病的演变规律以及预测发展趋势,若舌质由紫暗转向淡红,或晦暗转向明润,舌苔由厚转薄,无苔转为有苔,说明病情好转,反之,舌苔由明润转向晦暗,苔质变厚,舌苔剥脱转为无苔,则为病情加重,要警惕进展、转移、扩散等可能性。并在中药中调整用药,使舌苔、舌质保持在薄白苔、淡红舌的状态。在使用加减沙参麦冬汤时,除了要辨清气阴两虚的症状外,也应重视舌象的变化,根据其变化,及时调整药物配伍。

1、正虚是肺癌的病机基础,气阴两虚贯穿始终经日:“ 两虚相得,乃客其形。"这句话阐明了中医的正虚发病观。两虚指的是外界的虚邪贼风与内部的人体正气虚弱,客其形是指邪气侵入人体而发生疾病。恶性肿瘤的发病也是如此,正气不足是发生肿瘤的内在根本原因,正虚是肺癌的病机基础。肺的主要功能是主气,司呼吸,主宣发和肃降,肺不耐寒热,通过口鼻与外界相通,易受内外邪气侵袭。

明· 李中梓《医宗必读》所云:“ 积之成也,正气不足,而后邪气踞之” ,《外证医案》所言:“ 正气虚则成岩。” 在肺脏亏虚的情况下,外在邪气得以趁虚而入,客邪留滞,造成气机不畅,血行瘀滞,津液不布,聚津为痰,痰瘀阻滞,日久形成积块。这就是因虚而得病,因虚而患癌,因虚而致实,正虚是肺癌发生的基础。

肺癌发生后,癌瘤盘踞肺中,邪气亢盛,正不胜邪,导致邪气泛滥,最终会发生肺癌的复发、扩散、转移。另一方面,手术、化疗、放疗这些治疗手段在一段时间内对肿瘤细胞有遏制作用,但反复多次的治疗也会损伤正气。再加上不适当的、一味攻伐的“ 祛邪”治疗,更会加重正气损伤。从现代西医学来看,人体的正虚与免疫功能的低下有一定关系。

各种实践以及实验室检测均证明,肿瘤患者内环境失衡,免疫功能下降,抗病能力减弱,加速了癌症扩散、转移。经本临床研究发现肺癌患者的外周T细胞亚群CD4+下降,CD4+/CD8+下降,N K细胞活性下降,复发以及晚期远处转移的Ⅳ期患者尤为明显。可见,肺癌的发生、发展、转移都与正虚息息相关。

在文献研究以及临证经验发现,肺癌阴虚以及气阴两虚证为多见,这与肺脏的生理特点密切相关,“ 肺为娇脏,喜润而恶躁",“ 肺主一身之气",肺脏有病,常可蕴热而耗气伤阴,加之患者大多长年吸烟,热灼津液,阴液内耗,致肺阴不足,气阴两虚,故阴虚或气阴两虚贯穿于疾病的始终。在早期肺癌患者中多见气短乏力,咳嗽少痰,自汗盗汗,舌质淡红,脉细弱等气阴两虚之症;中期多阴虚内热,主要表现为干咳无痰,或痰少而黏,痰中带血,口千咽燥,低热盗汗,舌质红或红绛,少苔或花剥无苔,脉细数等肺阴耗伤之症;晚期进一步发展可导致阴损及阳,形成阴阳两虚证候,表现为咳嗽气急,动则喘促,腰背酸冷,夜间尿频,畏寒肢凉,口干,舌淡红。

另外,现代医学治疗肺癌的手段主要有手术、化疗、放疗等。肺癌手术切除后,耗气伤津失血,也会表现为气阴两虚证,气虚尤为明显。化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞,耗伤人体正气,表现为乏力的症状,且化疗过程中剧烈呕吐、利尿均可致津血亏乏,加重阴伤。放射线为“ 火毒” 之邪,伤津耗阴,故以阴虚内热证为主。

①肺癌以痰瘀为标,涉及肺、脾、肾三脏

肺的主要生理功能是主宣降,主通调水道。肺主通调水道的功能是通过肺气的宣发和肃降功能完成的。它对体内水液的输布、运行和排泄起到疏通和调节的功能。若肺功能正常,则水道通利,机体的水液输布、运行和汗、尿的排泄均为正常。若肺主宣降失常,肺 气通调水道功能障碍,则水道不利,水湿停聚,在胸中可积为饮邪,聚湿生痰。并且肿阴亏虚,虚火灼肺,也可炼津为痰。“ 脾为生痰之源,肺为贮痰之器” 。病久致虚,子盗母气,致脾失健运,脾不能运化水谷,酿生痰湿,凝聚成痰而上贮于肺。肺为气之主,肾为气之根,病势深入,由肺及肾,肾气必虚。肺病久生痰,也关乎脾肾两脏。

肺朝百脉,血液的运行必须依赖于肺气的敷布和调节,肺对血液循环、血液流态及血脉运动等有调节作用。肺脏受侵,功能失常,就会造成对血液的推动调节失职,久之造成血瘀。另一方面,痰流乎经络,郁于脏腑,或痰阻气机,致气血运行不畅,或痰浊日久郁而化热,进而影响血液的运行,出现血瘀的病理变化。再者肺气亏虚,气不行血,出现血瘀的演变。痰瘀互为因果,谓由痰生瘀,由瘀生痰,名老中医邓铁涛曾提出“ 痰是瘀的初期阶段,瘀是痰浊的进一步发展"。清· 沈金鳌撰《杂病源流犀烛》说:“ 邪积胸中,阻塞气道,气不得通,为痰……为血,皆邪正相搏,邪既胜,正不得制之,遂结成形而有块。"

由此可见,在肺癌的发病机制中,痰瘀是正气亏虚、脏腑功能失调的病理产物。《丹溪心法》中云:“ 痰挟瘀血,遂成窠囊” 、“ 痰挟瘀血碍气而病"。可见,痰瘀相辅相成,治痰要活血,活血则痰化。这对肺癌的治疗也有很大的启示作用。

②肺癌晚期变证丛生,累及多个脏腑

在晚期肺癌的患者中,最常见的一个症状是呼吸困难,轻者表现为呼吸费力,重者表现为呼吸窘迫。肺癌严重呼吸困难是由腔内肿瘤阻塞、腔外肿瘤压迫、大量胸腔积液等原因造成。当大气道被阻后往往有喘鸣和哮鸣发生。在中医中属“ 喘证"、“ 痰饮” 、“ 肺胀’’、“ 心悸’ ’ 、“ 闭证” 、“ 脱证"等急症范畴。《灵枢· 五阅五使》云:“ 故肺病者,喘息鼻张” 。

在古书中还有更为形象的描述,如《金匮要略》中说:“ 咳而上气此为肺胀,其人喘,且如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。"在临床可以看到晚期的肺癌患者呼吸困难除了咳、喘外,还有上气、烦躁、目如脱状等几项症状,且多有浮或浮大的脉象。另一方面,也可因脾肾阳虚,水邪泛滥,上凌心肺,又可加重喘促、紫绀,甚至导致心肾阳衰,肺肾暴脱,化源欲绝,气息微弱,发生喘脱之证。

肺癌胸腔积液是肺癌晚期病人最常见的症状,常反复出现逐渐加重。肺癌胸水给病人带来很大的痛苦,使生存质量明显下降,病情容易恶化。肺癌胸水常表现有呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短等症状。这与中医学中的“ 悬饮"、“ 支饮"相似。如《金匮要略》有云:“ 逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮……膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身剧,必有伏饮……膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑… … "。肺癌晚期患者不仅常见有饮邪留于胸中,还可以泛及全身,见到咳逆倚息,短气不得卧,下肢浮肿,甚至全身浮肿。

肺与大肠相表里,肺气升降失司,导致上壅而喘,下结而便不通,可转化成腑结肺痹。在临床上表现为咳喘、痰黄、大便秘结,小便红赤,舌苔黄燥等症状。此时如治疗得当,正能胜邪,毒热得泄,可截断病势的发展。若病情进一步发展,热毒化火,气机逆乱,或痰瘀蒙蔽心窍,引动肝风,可迅速出现邪扰神明,肝风内动之症。在临床可见高热,谵语, 烦躁如狂,眩晕欲仆,甚则神昏,舌红,苔黄,脉弦数。

至肺癌的终末期,由于久病累及肾,加之邪盛正衰,正不敌邪,心肾阳衰,肺气欲绝,阴阳离决,而成内闭外脱,大汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝之危候。可以说晚期肺癌病变在肺,继则影响脾、肾、肝,后期累及于心。

2.肺癌辨证论治特点

①扶正为本,注重益气、养阴,兼顾痰瘀

在上文的论述中可以看到,正虚是肺癌发病的基础,因此在治疗中,扶正是主要治则。《医宗必读· 脾为后天之本论》说:“ 善为医者,必责其本",治疗应扶正补虚,顾护其本为主,这样才能达到“ 养正则积自消"。扶正即扶助人体对邪毒的防御能力,在肺癌患者中多为肺阴虚和气阴两虚之证,所以根据这一特点,在治疗肺癌辨证论治时,不忘养阴。养阴之品,常用南北沙参,两者均可养阴清肺,北沙参的滋阴作用较南沙参强,临床多用于肺阴虚较甚者,而南沙参除了有养阴作用外,兼有化痰、益气的功效,对于阴虚兼有痰甚者较适合,如果两者合用养阴之功增强。另外,在临床常用的两味养阴药是麦冬、天冬,两药均能滋阴清热、生津润燥,天冬清热降火力强,兼能滋肾阴、降肾火,而麦冬在养阴同时可以清心肺之火,并能养胃阴,天、麦冬合用润肺之功倍增。气阴两虚者常加人参、太子参、生黄芪、黄精等。故本研究中使用的加减沙参麦冬汤由南沙参、麦冬、太子参、黄芪、玉竹、天花粉等益气养阴药物组成,共奏益气养阴之效。

痰瘀互结常是肺癌病机变化中的突出方面,特别是当肺癌病久不愈时,化痰祛瘀并用多可取得较好的疗效。明· 戴思恭《推求师意》中说:“ 必先从其邪之所起,而后及于病之所止。"这句话的意思是,要治痰必须要弄清生痰的原因,根据病因来阻断其生痰瘀之道,视不同病因进行施治。在中医学中历代医家为我们提供了许多很好的化痰逐瘀经方供我们使用,例如二陈汤、三子养亲汤祛痰兼除湿;半夏厚朴汤、苏子降气汤化痰兼理气;三仁汤、藿朴夏苓汤、黄连温胆汤化痰兼清热;贝母瓜萎散化痰兼散结;血府逐瘀汤、复元活血汤活血化瘀。

治痰瘀之法最忌只关注于痰瘀,而不思考其成因。朱丹溪指出:“ 善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺矣。"“ 大凡治痰,用利药过多,致脾气虚,则痰易生而多。"也就是说痰瘀的形成与气的运行、脾的功能正常有密切关系。气行则津布,气运则血行。否则滓液停聚,反过来也会阻碍气的运行。因此在治痰瘀之时应兼顾理气解郁,例如加用柴胡、香附、郁金之类;兼夹湿邪者宜配用健脾除湿之品,如白术、薏苡仁、佩兰之属;兼有热毒者宜加清热解毒药可选鱼腥草、冬凌草、山豆根等;痰瘀互结者应并用活血化瘀之法,可酌加桃红四物汤类。

综上所述,扶正祛邪是肺癌的基本治疗原则。在肺癌的早、中期因正虚不甚,尚耐攻伐,可扶正祛邪并举,而晚期肺癌患者已经经历手术和放、化疗等治疗,正虚较甚,且许多患者表现为恶液质,虽有瘤块的存在,亦不可一味攻伐祛邪,追求肿块缩小,而应以扶正为主。

②时时注意顾护胃气

在治疗肺癌的过程中,要强调顾护胃气。正如李东垣说:“ 人以胃气为本",“ 有胃气则生,无胃气则死",“ 胃气一败,百药难施"。在肺癌早期和中期,病人体质尚好,但经过手术、放疗、化疗等“ 祛邪” 治疗,以及攻伐为主的中药治疗,都可伤及脾胃,故应在方中适当加以健脾益胃药,如生党参、黄芪、薏苡仁、白术等保护胃气,培固气血生化之源,使气血充足,抗病能力增加。另外,放、化疗的毒副反应也会造成恶心、纳呆、大便时溏时干等脾胃受伤的表现,如不及时纠正,后天生化不足,人体得不到水谷充养致正气不能抗邪,形成转移,加速病情恶化。所以,在中药方中常常辅以茯苓、山药、陈皮、太子参、神曲、炒谷麦芽、焦山楂、炙鸡内金等药物助消化吸收,确保患者脾胃健运,纳食馨香。到了肺癌晚期,正气亏虚,患者明显出现进食改变,如进食量少或不能进食,呈恶液质状态者,治疗方面以扶正为主,在方中除了可加用益气健脾和滋养胃阴的药物之外,还可以加用补肾益气之冬虫夏草、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、枸杞子、山萸肉等补益先天之本。

加减沙参麦冬汤中,加入了太子参,甘,微苦,微温,入肺、脾经。其功效为补益脾肺,益气生津。用于脾气虚弱、胃阴不足的食少倦怠,以及气虚津伤的肺虚燥咳及心悸不眠、虚热汗多。与方中的麦冬相配,补肺并润肺养阴,配黄芪,补益之效大增。

③注重辨证与辨病、辨期相结合

不同分期的肺癌患者进行了证型归纳,发现:II期患者见于气虚型,III期患者多见气阴两虚型,Ⅳ期患者以阴虚及阴阳两虚为多,这些随着病理分期的渐进而出现的证型的差异提示肺癌随着病期的发展,病邪由浅入深,其虚证由气虚向气阴两虚、阴虚、阴阳两虚发展。并且不同的分期,兼夹证也不同,早、中期多兼有肺郁痰结及肺虚痰热,中期多兼痰毒瘀滞,因此可以根据不同分期、不同病理类型的肺癌患者临床表现、治疗方法、转变规律等针对性地使用中药。

在目前的肺癌治疗中,中医占辅助地位,中医药配合手术、放疗、化疗治疗较为普遍,在治疗的同时,要考虑到西医治疗手段引起的毒副作用,使用中药来与之相辅相成,减轻其不良反应。放、化疗属于“ 祛邪” 手段,故在化疗、放疗过程中所用中药就不一定选择强力攻伐祛邪之品,反之,如果在放、化疗同时使用一些黄芪、黄精、女贞子、天花粉、骨碎补等抗放、化疗骨髓抑制、升高白细胞的药物,则有助于治疗的完成。在放、化疗结束后或治疗一个阶段后,可适当多加一些祛邪中药。

另外,在肺癌的实际诊疗工作中,还可以根据异常实验室指标来进行随方加减,例如肝功能损害,可以加用垂盆草、田基黄、虎杖、茵陈、女贞子等保肝降酶;白细胞减少,加用大枣、黄精、鸡血藤、党参、黄芪、熟地、枸杞子、首乌、补骨脂等;血小板减少,加用花生衣、仙鹤草等。这些都体现了中西医结合治疗的灵活性。

在肺癌的晚期,变证丛生,呼吸困难、胸水、疼痛、出血、高热等都是临床常见的症 状,中医有“ 急则治其标,缓则治其本"的治疗原则,在这些情况下,可以辨病施治。例如,热伤肺络而痰血者,酌加白茅根、茜草根、仙鹤草、地榆等;咳嗽痰白清稀,甚则不能平卧,可以加用温肺化饮之干姜、细辛、麻黄等;胸水者,加用桑白皮、葶苈子、马鞭草逐饮利水;潮热或盗汗者,加青蒿、胡黄连、银柴胡、鳖甲、地骨皮等清退虚热,或是碧桃干、糯稻根、浮小麦、五味子等收敛止汗;肺癌晚期脑转移,出现头昏、头痛甚至抽搐等症状,为痰浊蒙蔽清窍所致,可加用化痰软坚之品,如胆南星、夏枯草、蜂房、蛇六谷等,另外白芷、藁本、全蝎、蜈蚣等可以缓解头痛:对于骨转移引起的疼痛,可以使用延胡索、徐长卿、补骨脂、骨碎补、透骨草、地鳖虫i 全蝎等;肝转移而引起黄疸的患者可加川楝子、虎杖、草河车、八月札以行气止痛,利胆退黄。

总之,在以西医学为主治疗肺癌的同时,如果能灵活的通过辨证与辨病、辨期相结合,配合以对证的中药,可以达到事半功倍的效果。

④合理使用有毒药物

在恶性肿瘤的治疗过程中,经常会遇到有毒药物的使用,也就是所谓的“ 以毒攻毒’’,这类药物具有攻坚蚀疮、破瘀散结、消肿除块之效。它是以祛邪抗癌为目的,有严格的适应症,用于“ 积坚气实者"。常用药物包括动物类药物,例如蟾蜍、斑蝥、壁虎、蛇毒、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、水蛭等;植物类:生半夏、生南星、巴豆、鸦胆子、藤黄等;矿物类:砒石、砒霜、雄黄、轻粉等。随着制药科技的发展,一些有毒中药已经被制成成药应用于临床,例如干蟾皮制成的华蟾素;由蟾酥、硇砂组成的金蟾片;砒霜制成的三氧化二砷等等。

早在我国古代就有应用有毒药物的历史,例如《素问· 脏气法时论》云:“ 毒药攻邪"。

在《伤寒杂病论》中记载了使用附子、乌头、巴豆等剧毒中药治疗痰瘀引起的顽症。《本草纲目》中记载了许多以毒攻毒的中药。叶天士根据“ 考周礼采毒药以攻病,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结",在治疗久痛、疟母、积聚、癥瘕等疑难顽症时,常用全蝎、蜂房、地龙等虫类药,以毒攻毒法治疗疑难杂病。张锡纯在其所著《医学衷中参西录》中记载了蜈蚣治疗食管癌的病例,其日:“ 有病噎膈者,服药无效,偶思饮酒,饮尽一壶而病愈。后视壶中有大蜈蚣一条,恍悟其病愈之由,不在酒实在酒中有蜈蚣也。盖噎膈之证,多因血瘀上脘,为有形之阻隔( 西人名胃癌,谓其处凸起如山石之有岩也) ,蜈蚣善于开瘀,是以能愈。观于此,则治噎膈者,蜈蚣当为急需之品矣。为其事甚奇,故附记于此。"

现代研究也表明,许多有毒药物有一定的抗肿瘤作用。全蝎提取物对结肠癌细胞、肝癌细胞等有抑制作用。蜈蚣含两种类似蜂毒的有毒成分,对肿瘤细胞有抑制作用。蟾蜍皮提取物对小鼠肉瘤Sl80细胞有抑制作用,能延长精原细胞瘤、腹水癌和肝癌造模小鼠的生存期。

由于这些有毒药物的有效剂量与中毒剂量很接近,因此临床使用时要严格掌握适应症和使用方法。适可而止,“ 无使过之,伤其正也。"在使用时将邪毒衰其大半后,继之使用小毒或无毒药物以扶正祛邪,以达到治疗目的。在使用有毒药物时要注意几点:第一.服 用时自小剂量始,逐渐加量,要注意观察有无蓄积中毒现象,不可久服。第二,有毒药物可通过与其它药物的配伍来减轻其毒性,例如为防止其消化道反应,可以配以健脾助运的中药,使用利尿通淋的中药来减轻斑蝥的泌尿系毒性。第三,掌握服用时间,“ 以毒攻毒”方药晨起空腹服用或两饭之间服用效果好,但是对消化道刺激大及体质较弱者宜饭后服。第四,肿瘤患者由于正在或已经接受各种治疗,本身就存在肝。肾功能的异常,长期服用有毒中药,还必须检测肝肾功能情况,并且不宜将大量有毒药物堆砌使用。第五,属于动物类的有毒药物还要注意防止过敏反应的发生。

(1)肺癌治疗需要养阴与益气并重

肺的生理特点是喜润恶燥,不耐寒热,易被燥伤。烟毒秽气以及感受毒热之邪,都可使邪热耗伤滓液,导致肺阴受损,故肺脏受病,必有伤阴。阴伤化热,炼津为痰,痰热壅肺,肺失宣降,痰阻气滞,气机不利,肃降失常,日久形成气滞血瘀而成积块。痰阻或血瘀的病理产物还会进一步郁而化热,更伤人体阴液,导致恶性循环。同时,肺癌患者大多经过手术、放化疗等治疗,在手术过程中的失血,化疗引起的剧烈呕吐和利尿作用等,以及带有“ 火热” 之邪的放射治疗,都可以导致津液亏乏,加重阴伤,耗伤人体阴液。由于肺癌患者的伤阴症状突出,在治疗时养阴是大法,且尽量选择滋而不腻、滋而能清、滋而能散的养阴生津方药,并且要清除其邪热,宜选择具有清热作用的养阴生津药。如鸡子黄、阿胶等养阴滋腻恋邪之品不适宜使用。因此本研究使用的加减沙参麦冬汤使用甘寒生津的沙参、麦冬、天花粉、玉竹等。《医宗必读》云:“ 积之成也,正气不足而后邪气踞之。"肺内积块是由于正气亏损,邪毒滞肺导致气滞不行,痰凝血瘀,聚集于局部形成癌瘤的病理表现。另一方面,肺内积块盘踞日久也会进一步导致气机阻滞,正气损耗,其虚益甚。因此,从本质上来说,肺癌这一病证是因虚致实,本虚标实之病,全身属虚,局部属实。所以在治疗肺癌时,需要辨清是否存在气虚证候,适时予以益气之品。但是由于益气的中药药性大多偏温,使用不当可助热伤津,因此使用益气药需要把握恰当时机。适时益气可以防止阳气过度耗伤,以免气虚导致阳虚,减少阴阳两虚的发生。气虚证患者一般可以症见咳喘无力,短息少气,动则加重,或自汗畏风,舌淡边有齿印等表现时,可加用益气药物。因此,在本研究所用的加减沙参麦冬汤中,加入了黄芪,补益肺气。另外一方面,肺气虚患者易合并有脾胃气虚,例如可见:腹胀纳呆,神疲乏力,四肢倦怠等症状时,可配合应用健脾药物,调补脾胃,扶助正气,益气生津,并能驱邪外出。本方中的太子参起到健脾益气的作用。

(2)《温病条辨》甘寒养阴法之沙参麦冬汤

沙参麦冬汤在吴鞠通的《温病条辨》中用于治疗温燥伤及肺胃阴分证。温燥致病首要特点是耗液伤津,表现阴亏液少的症状。吴氏有云:“ 盖燥属金而克木,木之子,少阳相火也,火气来复,现燥热干燥之证。"另外,由于肺脏的特点,燥邪致病,首先犯肺。叶天士说到:“ 秋燥一证,气分先受,治肺为急。"“ 燥气上受,先干于肺,令人咳嗽。"喻嘉 言亦云:“ 燥气先伤上焦华盖。"疾病进一步发展邪于上焦不解传至中焦,则可伤及胃阴,导致胃阴受损。肺胃容易同时受病,一方面燥邪犯肺金,另一方面燥热之邪归于阳明经,会伤及属金的肺及属阳明的胃,温邪伤及肺胃必然产生发热、口渴及咳嗽的症状。故在《温病条辨》中吴鞠通“ 自注:此条较上两条,则病深一层矣,故以甘寒救其津液。"将沙参麦冬汤用于治疗温燥伤及肺胃阴分证。

沙参麦冬汤组方有以下几个特点:第一,重在滋阴生津。人体阴液是维持人体生命活动不可缺少的精微的营养物质,包括精、血、津、液,有滋养脏腑,濡养孔窍,润泽肌肤,滑利关节等作用,维持机体正常生理活动等作用。若阴液亏虚,必然会导致功能失调,脏腑失润,影响人体正常的新陈代谢,机体的抗病能力降低。所谓留的一分津液,便有一分生机。第二,清法补法并用。沙参麦冬汤主治“ 或热或咳",这些发热、咳嗽的症状不是肺热盛而引起,而是由于肺胃阴虚,不制余热,肺津不足,肺气上逆的表现。属于邪少虚多之证,沙参麦冬汤以甘寒滋阴之沙参、麦冬、玉竹、天花粉为主,以滋养肺胃阴液,也就是“ 补",辅以苦甘寒之桑叶以清宣燥热余邪,也就是“ 清” ,清补并用,共奏扶正祛邪之效。第三,培土生金。肺属金,脾属土,肺和脾属母子关系,所以土能生金,故有“ 脾有生肺之能,土旺而金生” 之说。《金匮要略》的麦门冬汤是甘凉培土生金法之始祖。沙参麦冬汤主治温燥伤及肺胃阴分,方中用甘寒之沙参、麦冬、天花粉、玉竹养胃阴且能生津,胃阴得复,则精气生化恢复正常,这是因为胃为津液生化之源,水谷之海,津液由水谷精微化生,阴精随脾气输布,流向全身,向上能滋肺阴,使肺阴得以恢复,对外濡润皮毛、肌肤,入内滋养脏腑,或输注孔窍,或渗入脉中充实血液,或滑利关节。方中再加入扁豆、甘草益气健脾,可起到阳中求阴,促进阴液生成的作用。第四,滋而不腻。治疗温病应遵循“ 清热而不冰闭,育阴而不滞邪"的原则。沙参麦冬汤所治疗的是邪少阴伤证,故取轻清生津的沙参、麦冬、天花粉、玉竹,桑叶也具有轻清宣透的作用,用药轻灵、滋而不腻。该方没有使用滋腻沉降之品,例如益胃汤、增液汤等,目的是防药过病所,并且胃阴虚时会影响其运化功能,用药滋而不腻避免了药物的滋腻碍胃。另外该方还佐以扁豆、生甘草,可助脾胃健运,帮助药物吸收,防止药物腻胃的功用。诸药合用,可清养肺胃阴液,使补而不腻,滋而不滞。

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