心血管外科的临床研究与决策

心血管外科是一种高风险的学科,在临床工作中可能会遇到各种各样的病人和各种情况,处理不当,可能会给患者带来很大的危害甚至危及生命。因此,做好临床研究工作,做出正确的决策,无论对于学科发展建设,还是对于提高手术疗效都很重要。冠心病外科冠心病是人类死亡的最常见原因。在我国,尽管冠心病的

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心血管外科是一种高风险的学科,在临床工作中可能会遇到各种各样的病人和各种情况,处理不当,可能会给患者带来很大的危害甚至危及生命。因此,做好临床研究工作,做出正确的决策,无论对于学科发展建设,还是对于提高手术疗效都很重要。

冠心病外科
冠心病是人类死亡的最常见原因。在我国,尽管冠心病的发病率低于西方国家,但由于人口基数大,健康教育和疾病预防收效较差,患者数量会不断增加。介入治疗的创伤小、较为便捷、患者易于接受的优越性以及其它原因使其更加普及,也会使冠心病手术病人的数量明显减少,并使接受手术治疗的患者病情越来越重,对心外科医生的要求也越来越高。
在体外循环下手术(on-pump)还是在非体外循环下手术(off-pump)一度成为治疗冠心病手术方法争论的焦点。实际上很多有关临床研究都有一些局限性。总体上非体外循环下手术患者的病情要比体外循环下手术的患者要轻。非体外循环下手术所需要的特殊手术器械和体外循环本身,都是对搭桥手术的一种辅助和支持。非体外循环手术固然使患者免去了体外循环的危险和损害,但要注意保证吻合口的质量和血运的重建。随着麻醉和体外循环技术的提高,常规体外循环下搭桥手术越来越安全。对于合并其它心内病变或者血管条件差、病情危重的患者,体外循环下搭桥手术是必须的。无论采用体外循环与否,在手术过程中,都要注意避免损伤桥血管,不断提高吻合技术和桥的质量,以及充分再血管化以使心肌缺血得到显著的改善。这不仅关系到患者术后能否顺利恢复,而且也关系到患者的远期疗效。
对于冠心病合并轻到中度二尖瓣关闭不全的患者,如果患者的左室没有明显扩大,可以不予处理。对于中度以上的二尖瓣关闭不全, 应积极处理,根据病变情况选择二尖瓣成形或者瓣膜置换,二尖瓣成形术应为首选。
冠心病急性心梗发生最及时有效的治疗是介入和药物治疗,因此外科急诊手术数量也会减少。如发生心肌坏死,导致心室间隔穿孔、乳头肌断裂以及为防止心脏破裂大出血,都应积极手术治疗。术前应充分准备,仔细评估患者手术风险与疗效。争取术前调整一段时间,减少急诊手术的危险,待患者病情稳定之后再术,但也不能让患者发生更严重的继发病变,失去手术机会。一般情况下,心肌梗死2周后可考虑手术治疗。
冠心病合并室壁瘤形成也很常见,如为真性室壁瘤应尽可能的切除病变心肌,同时行搭桥手术。对于瘤颈直径<2cm的室壁瘤,线状切除和三明治方法缝合是最常用的手术方法,大多数的患者可以取得良好的效果。对瘤颈直径>2cm的室壁瘤可考虑维持正常的左室几何形态和功能,采用补片成形的方法效果较线性切除更好。假性室壁瘤少见,是由小的心肌穿孔出血后被纤维组织包裹而形成,应予手术以防止出血和改善左心功能。对功能性室壁瘤的手术则要慎重。功能性室壁瘤源于大面积心梗后,存活心肌与梗死纤维化心肌共存,其分布和数量的多少,决定了心室扩张程度和功能。术前应做PET检查以了解存活心肌的情况,如无存活心肌,即使能搭桥,对心肌缺血已无帮助,勉强手术可能会带来更大的危险。
对70岁以上高龄及合并外周血管疾病如颈动脉、肾动脉狭窄等患者,血管条件差,女性以及陈旧性心肌梗塞等是手术的高危因素。但术前如能对患者进行充分的准备,掌握好手术适应症,术中充分的恢复心肌供血,并加强围手术期处理,同样能获得和其它患者一样的手术疗效。作者多年来为数百例这样的患者做手术,死亡率一直在1%以下,效果满意。
决定手术适应症和时机非常重要,手术过程中也离不开正确的决策。以搭桥手术为例,对80岁及以上、不能行介入治疗、不能耐受体外循环的患者不一定要充分血管化,解决了重要血管的狭窄问题即可终止手术。而对其他的患者就不该这样做。术中对每个吻合口的角度、大小、大隐静脉和桡动脉的情况要充分考虑,对如何缝合,如何避免对大隐静脉和乳内动脉的损伤,避免出血或狭窄也要特别注意。
杂交技术(Hybrid)对冠心病患者可能创伤小、恢复快。但支架置入术后需要抗凝治疗,而搭桥手术需要止血,抗凝治疗后可能会使患者出血量增加。置入支架后再狭窄的机率明显高于搭桥已是心脏内外科医师的共识。患者如需再手术,在手术安全性方面杂交手术不如单纯支架置入术,因为一旦在再手术过程中损伤了已搭桥的前降支,将会给患者带来无法弥补的损失(左乳内动脉只有一条)和心脏骤停的危险。况且如果患者数量不多,医院建立杂交手术室需要投入更多,会造成资源的浪费。
近年的干细胞治疗心肌缺血在某些方面和前几年的心肌激光打孔有些相似,即相应的基础研究还不够,应该慎重应用于临床。面对新的方法,外科医生应该多些冷静思考,多做些有价值的相关实验研究,做到明辨、审问后再应用临床,以免给患者带来危害。

瓣膜病外科
瓣膜外科近年来也有较大的进展。各种瓣膜成形技术越来越受重视,得到广泛的应用。对于风湿性心脏病患者仍应以瓣膜置换为主,但要按时口服抗凝药,严密观察,防止抗凝并发症的发生。这些患者多较年轻,病史较长,常并发联合瓣膜病变。瓣膜成形术可避免由机械瓣膜置换所带来的终生抗凝和血栓、出血等并发症的危险,但不能改变风湿性心脏病的病因和病程,因此容易发生再狭窄或者合并关闭不全,常需再手术治疗,成形术效果较差。机械瓣膜置换术一般无需再次手术,对于不能耐受抗凝药或者要求妊娠的女性患者,进行生物瓣膜替换也是一种选择,但需要再次手术。无论什么原因的主动脉瓣病变,几乎均需要行瓣膜置换术。对年轻患者应多选择机械瓣,对高龄(70岁以上)病变患者应选择生物瓣膜,行主动脉瓣替换要特别注意防止大出血和瓣周漏。由于多种因素的影响,二尖瓣人工瓣膜替换术后远期,患者可能发生三尖瓣严重关闭不全。因此在第一次二尖瓣手术时应予高度重视,积极进行三尖瓣成形术加以预防。一旦术后发生三尖瓣关闭不全再手术时要慎重,其手术死亡率高达30%左右,原因主要为右心功能和肺动脉高压难以恢复。
二尖瓣成形术已广泛应用于二尖瓣关闭不全尤其是老年人退行性变引起的关闭不全。无论是腱索断裂还是脱垂都可以采用成形术治疗,特别是后叶病变效果很好。对于前叶病变采用腱索转移、人工腱索或二孔技术均可收到良效。术中应使用二尖瓣人工环以防止瓣环扩大。如从经济实用方面考虑,可取患者自体心包条用以替换人工环,既省钱又好用。由于外伤、先天性等原因所致单纯三尖瓣病变应尽量借鉴二尖瓣成形术的方法进行成形术,由于病变各异,手术方法也应区别对待,以术后保持瓣膜功能无狭窄及关闭不全为标准,而不应求结构上完全恢复正常。术中、术后超声心动图检查特别是术中经食道超声检查会有很大帮助。
对先天性心脏病的主动脉瓣病变,无论是哪种病变,主动脉瓣成形术对婴幼儿或者儿童患者远期效果不理想,可能需要再次瓣膜置换手术。某些患者可以选择Ross手术,即自体肺动脉移植在主动脉的位置上,再用同种瓣或其它管道替换肺动脉瓣。自体肺动脉可以随年龄而生长发育,跨瓣压差小,无噪音,可免除再手术。如患儿主动脉瓣病变以关闭不全为主,瓣环扩大,与肺动脉瓣直径不匹配,ROSS手术可能导致术后主动脉瓣关闭不全。该手术技术较复杂,同种肺动脉来源短缺使该手术的临床应用受限。Ross手术从1967年开始应用于临床,20年存活率为85-90%,远期疗效良好。迄今世界已有5000余例患者接受了该手术,总死亡率为3.18%。作者于1998年在国内开展Ross手术至今手术25例,无一例死亡或发生并发症;但有一例,术后5年因主动脉瓣关闭不全进行再次手术。
微创瓣膜手术是心血管外科的一个发展方向,如何在保证高质量的手术前提下“微创”,而不仅仅是切口小而给患者带来更多的内在创伤和手术危险。这是必须借助特殊器械和技术才能完成的。经皮肺动脉瓣和主动脉瓣置入方法已经开始应用于临床,对无法进行外科手术的重危和老年患者提供了新的治疗方法和希望

主动脉外科
我国主动脉夹层或其它主动脉瘤病变的患者会越来越多,绝大多数患者应该尽早进行介入或手术治疗。主动脉腔内成形术创伤小、安全、效果好,使很多主动脉夹层的患者免于手术。但主动脉夹层如果为Debakey I型,应该急诊手术治疗,根据病变情况进行主动脉根部、主动脉弓替换或者加象鼻术,也可经直视下在胸降主动脉内置入支架,同时行主动脉根部、主动脉弓替换术。手术出血、脑肾功能损害以及肺呼吸功能不全是主动脉手术的主要危险。术中要予以高度重视。

先天性心脏病
对先天性心脏病患儿原则上是积极早期手术治疗,尽量争取双心室解剖矫治,从根本上改善患者的生活质量和提高远期疗效。有些患儿要尽可能推迟手术,创造条件再进行彻底根治。同时要重视对患者的长期随访,对手术远期效果进行研究以检验和改进临床工作,并对患者术后治疗给予指导,以不断提高各种手术的近期远期手术效果。以下分别介绍几种常见病的治疗。
一、室间隔缺损
室间隔缺损很常见,极易合并肺动脉高压、肺部感染、心衰以及营养不良,应予积极手术治疗。不能等感染完全控制后再手术,应在可能情况下,尽快修补缺损,减少心脏负担和肺血流量,更有利于感染控制。新生儿和体重低于5Kg患儿在行心脏手术时危险性、并发症发生率及死亡率明显增加,更需要有关人员不断提高技术水平,密切配合才能使患儿顺利康复。
二、完全性大动脉转位
1、动脉调转术(Arterial Switch Operation)
完全性大动脉转位是最常见的先天性心脏病。如不治疗,80%以上患者在1岁内死亡,而Switch手术是最理想的治疗方法,是通过恢复主动脉、肺动脉与左、右心室的正常连接,同时矫治心内畸形,使患儿得到彻底根治。术前需要对左心室的发育、肺动脉压力进行评估,术中避免损伤冠状动脉和主肺动脉瓣膜,保证冠状动脉吻合顺畅无出血,以防止心肌缺血。同时要避免该手术的远期并发症如肺动脉狭窄,主动脉瓣关闭不全,或冠状动脉供血不足等。此种术式也适用于右心室双出口Taussig-bing畸形的患者。手术死亡率应低于5%,效果良好。但应注意手术时机越早越好,争取在生后三个月内完成手术。作者曾经为生后11小时、26小时的新生儿做过Switch手术,获得成功。
左心室训练后动脉调转术(分期ASO)。对就诊较晚、限制性室间隔缺损或室间隔完整、需要将心房调转手术后患者改为动脉调转术的,部分可先行肺动脉环缩术及体肺分流术,对左心室进行压力负荷训练,使左心室能够承担体循环后负荷,然后实施动脉调转术。左心室训练后左心室质量超过正常60%,左/右心室压力比值超过0.6,行ASO是比较安全的[2,4]。这使错过最佳手术时机的患者获得了根治机会。左室训练术后在等待接受动脉调转术期间,患者可发生紫绀加重、左心衰竭或全心衰竭,有很高的死亡率。其中部分患者可选择急诊动脉调转术,术后在短期体外膜肺支持下恢复。有些患者可以分期环缩[5],以达到理想的左室训练标准。不能行ASO的患者,心房水平的调转术(Senning 或Mustard)是一个选择。但是远期房室瓣关闭不全具有较高的发病率,明显影响手术效果[2]。
2.Nikaidoh手术
Nikaidoh手术,用于合并左室流出道和瓣膜狭窄的完全性大动脉转位的外科治疗[8,9],原因为肺动脉瓣二叶化或发育不良,瓣下纤维肌肉环、异常肌束以及室间隔向后移位等。Nikaidoh手术经右心室流出道切口扩大重建左右心室流出道,使主动脉与新建左室流出道相连接。术中应该注意在主动脉根部的移位过程中,防止主动脉扭曲发生主动脉瓣关闭不全。目前Nikaidoh手术例数不多,并发症多为低心排、冠状动脉缺血、主动脉瓣关闭不全以及肺动脉瓣关闭不全等。
手术创伤较大,远期结果有待于进一步观察。
三、矫正型大动脉转位
双调转术为心房水平的调转(Senning或Mustard手术)加大动脉调转术(ASO)或Rastelli 手术。心房水平的调转加大动脉调转术适用于肺动脉瓣正常伴有肺动脉高压的。心房水平的调转加Rastelli 手术,适用于肺动脉狭窄、闭锁的矫正型大动脉转位。与传统手术相比,双调转术使解剖左心室作为体循环心室,从而有利于避免手术后处于体循环的解剖右室(功能左心室)衰竭和三尖瓣关闭不全。主要并发症为三尖瓣关闭不全,右心衰竭和完全性房室传导阻滞。
对于新生儿和小婴儿有VSD合并肺动脉高压,尽早做双调转术;患者出现三尖瓣关闭不全或逐渐加重,可先行肺动脉环缩术,然后再行双调转术。合并肺动脉狭窄或闭锁,如动脉氧饱和度>80%,可等到儿童时做Senning+Rastelli手术,这样有利于植入成人大小的心外带瓣管道。心房水平的调转加Rastelli 手术后,有心外管道狭窄需要再次手术的可能。
四、室间隔缺损合并肺动脉闭锁
室间隔缺损合并肺动脉闭锁,是一种复杂的心脏畸形,常合并较大体肺侧枝动脉(MAPCAS)。肺动脉的发育情况是影响治疗和预后的重要因素。根据有无固有肺动脉、是否存在MAPCAS,本病可分为三个类型: A 型: 存在固有肺动脉, 未闭动脉导管供应肺血,无MAPCAS; B 型:肺血来自固有肺动脉、MAPCAS或动脉导管; C 型: 无固有肺动脉, 肺血完全由MAPCAS提供。按照主动脉与心室的连接特点可分为:法洛氏四联症、右室双出口、大动脉转位、单纯室间隔缺损合并肺动脉闭锁。MAPCAS、固有肺动脉的存在,以及体肺侧枝动脉构成肺循环形态学表现多样,与外科治疗技术的选择密切相关。
目前体肺侧枝动脉融合术(Unifocalization /Unification,UF)已经成为室间隔缺损合并肺动脉闭锁、MAPCAS常规处理方法。UF术是通过消除体肺侧枝动脉与肺循环的连接,建立体肺侧枝动脉融合和新的肺动脉系统,经新建中心肺动脉供应肺血。重新建立的肺血管床有利于促进肺血管的发育,使患者有机会得到根治。
UF术可以通过胸骨正中切口或侧位切口,分期或一期完成,并同时矫治其他心脏畸形。经正中切口UF术,可以充分游离左右体肺侧枝动脉和固有肺动脉,完成体肺侧枝动脉融合和重建肺动脉系统,有利于同期完成Rastelli术或其他手术,减少侧位开胸以及分期手术的创伤。UF术同期采用人工血管或自体心包重建右室流出道,技术简单易行。不修补室间隔缺损,可以使肺动脉灌注接近生理,有利于肺血管和右心室的发育。年龄较小进行UF,术后右心室压力、远期生存率优于大龄UF。早期手术使患者肺血管正常发育,可避免体肺侧枝动脉血流引起外周肺动脉高压和继发肺血管梗阻性病变的可能。
UF术后可通过心脏超声心动图、右心导管测压,决定是否行根治术。若术后肺动脉和右室压力高,提示外周肺血管床发育不良,不宜行根治手术。
五、Ebstein畸形
三尖瓣成形术是目前Ebstein畸形首选方法,治疗效果良好。作者认为Ebstein畸形是涉及整个右室的病变,因此应以重建右心室的概念进行解剖矫治,即切除房化心室,切下下移瓣叶及有关腱索乳头肌,再将腱索及乳头肌移植在相应部位,折叠瓣环。如瓣叶发育不良,可将其修复,互补,形成新的瓣叶,如面积不足可用自体心包重建。作者连续成功治疗94例患者,平均随访46个月,效果满意,无再次手术。同时提出了以前叶是否下移和发育情况进行分型,该分型比较简单,有利于选择手术方式。有严重临床症状的新生儿,常有右心功能不全和流出道梗阻。通常采用单心室矫治方法,以改善症状,提高患儿生存率。手术时机尽可能延迟,争取解剖矫治。
六、完全肺静脉异位连接(TAPVC)
TAPVC多合并房间隔缺损,一旦确诊应尽早手术。心上型TAPVC手术方法以左心房和肺静脉总干直接吻合为佳。心内矫治的方法创伤较大,易发生心律紊乱。可根据病情结扎垂直静脉或保持开放。梗阻性TAPVC在心下型多见,肺静脉狭窄可发生在任何部位,是外科手术适应症,应将肺静脉总干与左心房经心内直接吻合。
七、单心室 毕业论文
Fontan 系列手术系姑息性手术,多用于功能性单心室或不能行双心室解剖矫治的紫绀型先天性心脏病,以达到功能矫治目的。Fontan 手术可以分期完成。在婴儿甚至在新生儿时期,如果肺动脉发育不良,可以先行B-T分流手术;在肺动脉发育较好的情况下可先行双向Glenn手术。施行姑息手术后2年左右可行全腔静脉-肺动脉连接术。心外管道术后心律失常等并发症比心房内隧道明显减少,效果较好。无论采用哪种术式,都应该严格掌握手术适应症,当肺动脉平均压小于15mmHg时,可以考虑行Fontan手术;当肺动脉平均压在15-18mmHg之间时,可行双向Glenn手术;当肺动脉平均压超过18mmHg时,不宜行Fontan系列手术,可考虑行心脏或心肺移植。

心衰与心肺功能衰竭
患者在心脏病晚期或者手术后发生严重的心脏或心肺功能不全,可以选择心脏辅助或者体外膜式氧合(ECMO)技术治疗,使患者渡过危险期,待患者自身心肺功能恢复再撤除心脏辅助或者ECMO装置。对心肺功能完全不能恢复者,应进行心脏移植或者心肺移植治疗。心脏装置和ECMO装置有不同的种类和使用方法,常用于急性心脏或心肺功能不全的救治,为一种临时性的辅助设施。体内植入左心辅助装置可以作为患者等待心脏移植期间的一个过渡手段(Bridge)。2001年3月21日,作者曾经为一晚期大面积心肌梗死的患者在体内植入左心辅助装置(Novaco)。在其后的两年零一个月,患者生活质量明显改善。2003年4月23日,作者又为该患者撤除该装置,成功了进行心脏移植。目前患者状况良好,已恢复正常的生活与工作。
作为临时性辅助设施,应用心脏辅助或者心肺ECMO技术时机不能太晚,以免影响救治的效果。但也不能在不必要的时候,为患者安装此类装置带来更多的危险和经济负担。使用心脏辅助或者心肺ECMO技术越多,外科医师越应反思是否所有病例都需要、外科手术有无需要改进的地方。手术适应症和安装时机,决定于患者的病因和病变程度。经过临时性的辅助,患者的心脏病变和功能可以恢复,辅助才有意义。如手术中的心肌损伤或者急性心肌炎,经过辅助恢复的可能性很大。而致命的不可逆性的心肌损害,心脏功能不能恢复,无论辅助多长时间,最终也会无效。在临床应用的过程中,要对抗凝、止血、血液成分的改变、患者的内环境等密切观察和监测。要高度重视严格的执行无菌操作技术,和提高护理质量。我院曾为一个术后心肺功能衰竭的患者应用ECMO技术17天,患者心肺功能完全恢复。

心脏和心肺移植
目前全世界300多个心脏中心进行心脏移植,总例数已超过7万多,每年3000多例,手术死亡率5%~10%。2005年国际心肺移植注册协会报告70 201例心脏移植患者,1年存活率79%,以后每年以4%死亡率递减。[1, 2]
国内有几十个单位开展心脏移植,如哈尔滨、福建、北京、上海等,心脏移植总例数大约350例,术后1年生存率在90%以上[3]。但由于各种原因,我国的心脏移植患者的远期疗效和国外相比有较大差距,需要加强对移植患者的抗排斥和抗感染等方面的治疗。远期移植心脏冠状动脉硬化也应该予以重视。供体短缺和经济条件会影响心脏移植的临床应用。
在我国,心肺移植开展较心脏移植晚,心肺移植术后处理较难。全世界共开展心肺移植3000例左右[4], 国内也进行了相关方面的研究,开展了10余例心肺移植手术,仅个别存活超过1年以上。如能更好的开展心脏和肺移植工作,一个供体可以提供给两、三个病人,心肺移植的患者数量会受影响。加强有关的基础研究工作,如对离体心肺功能的保护、免疫耐受、抗排斥药物的研发等,可能会促进心脏和心肺移植工作的发展。
综上所述,在手术适应症的把握、手术方案的制定、手术的实施和手术疗效的评估等方面,外科医师应取得可靠的第一手资料,进行深入思考,比较分析,总结和发现其中的规律。对手术要想明白、看清楚,做到位,不留缺憾,经常反思,不仅要知道该怎么做,还要知道为什么,才能做出正确的判断和决定,提高手术疗效。能掌握好手术技术、完成手术很重要,如能根据不同的患者和情况,结合各种知识和经验做出正确的判断和决策,及时采取措施进行有效的救治更重要。外科医师应身体力行,关爱生命,心如止水,拒绝诱惑,一切从病人的利益出发,才能做出更大的贡献

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